Клиническая диагностика, неотложное и плановое лечение миогенных и артрогенных болевых синдромов в практике врача-стоматолога

Клиническая диагностика, неотложное и плановое лечение миогенных и артрогенных болевых синдромов в практике врача-стоматолога

С целью оптимизации клинической диагностики миогенных и артрогенных болевых синдромов лица было проведено обследование и лечение 300 пациентов. Предложены последовательность диагностических мероприятий, принципы оказания неотложной помощи, проведение план




Clinical diagnostics, emergency and planned treatment of myogenic and arthrogenic pain syndromes in stomatological practice

To optimize clinical diagnosis of myogenic and arthrogenic pain syndromes conducted the examination and treatment of 300 patients. Obtained results allowed to offer a sequence of diagnostic measures, principles of emergency, routine treatment and rehabilitation.

Боль в зубах и челюстно-лицевой области остается наиболее частой причиной обращения пациентов к стоматологу. Наметилась тенденция повышения качества оказания стоматологической помощи, связанная с применением современных методов профилактики, диагностики, технологий и материалов при лечении патологии твердых тканей зуба, пульпы, периодонта и пародонта, восстановления дефектов зубных рядов. Эти достижения позволяют быстро и эффективно устранить боль, связанную с патологией зубов и околозубных тканей. Но к стоматологу обращаются также пациенты и с болевыми феноменами в челюстно-лицевой области, которые не связаны с поражением тканей зуба и пародонта, а обусловлены поражением системы тройничного нерва различного генеза, заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), патологией жевательной мускулатуры, другими неврологическими синдромами в области лица. Сенсорные нарушения системы тройничного нерва, развивающиеся вследствие поражения центральных или периферических структур, имеют достаточно определенные дифференциально-диагностические критерии, в то время как болевые синдромы, связанные с патологией ВНЧС и жевательной мускулатуры, имеют много общих клинических признаков, нередко носят сочетанный и взаимно отягощающий характер.

Трудности диагностики и лечения прозопалгий в общем и миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ) в частности, отсутствие общепринятой терминологии среди специалистов стоматологов и неврологов [1, 2], малое число исследований в нашей стране по данной проблеме требуют разработать последовательность клинического обследования при первичном обращении к врачу-стоматологу, оказания неотложной помощи, планирования комплексной диагностики и лечения [3].

Материал и методы исследования

За период с 2007 г. по 2014 г. на клинических базах кафедры факультетской хирургической стоматологии и стоматологической имплантации Новосибирского государственного медицинского университета было проведено обследование и лечение 300 пациентов с болевыми синдромами в области лица, обусловленными патологией жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава. Миофасциальный болевой синдром лица был клинически выявлен у 131 пациента, которые составили I группу, у 169 пациентов, вошедших во II группу, были диагностированы поражения височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающиеся болевым синдромом (вправляемое и невправляемое смещение суставного диска, остеоартроз, реактивный артрит и синовит). В первой группе женщины составили 119 (90,9%), мужчины 12 (9,1%), во второй группе женщины — 133 (78,7%) мужчины — 36 (21,3%), что коррелирует с литературными данными [4].

На рис. 1 представлено распределение I и II групп по возрасту.

Распределение пациентов I и II групп по возрасту

В комплекс клинической диагностики были включены: оценка интенсивности и характера болевого синдрома, локализация и иррадиация боли, ее связь с движениями нижней челюсти. Также был проведен анализ суставных шумов, объема движений в височно-нижнечелюстном суставе, пальпаторная оценка состояния жевательной мускулатуры и мышц шеи, окклюзионных взаимоотношений.

Клинические признаки МФБСЛ включали критерии, предложенные Дж. Г. Тревелл, Д. Г. Симонс [5]:

I. «Большие» критерии миофасциального синдрома (необходимо наличие всех 5):

1) жалобы на локальную или региональную боль;
2) ограничение объема движений;
3) пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
4) участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка);
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.

II. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):

1) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек;
2) сокращение при пальпации триггерной точки пораженной мышцы;
3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.

Диагностика патологии ВНЧС проводилась с учетом клинических симптомов и данных лучевой диагностики в соответствии с рекомендациями, изложенными в издании «Планы ведения больных. Стоматология» [6].

С целью лучевой визуализации челюстно-лицевой области были применены конусно-лучевая компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Данные методы диагностики доступны в амбулаторной стоматологической практике. Все пациенты с клиническими проявлениями миофасциального болевого синдрома лица были обследованы у невролога. При наличии соответствующих показаний в план обследования были включены консультации челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога.

Полученный материал был статистически обработан для определения относительных величин распределения пациентов с МФБСЛ и патологией ВНЧС по длительности течения заболевания, причинным факторам развития болевого синдрома, сопутствующей патологии, состоянию окклюзии, локализации триггерных точек в пораженных мышцах, характеру изменений в мягкотканных элементах височно-нижнечелюстных суставов.

Результаты и их обсуждение

Длительность заболевания до момента обращения варьировала в первой группе от одного месяца до 8 лет, в среднем 1,2 года, во второй группе от нескольких дней до года, в среднем 3 месяца.

У всех пациентов первой группы была выявлена соматическая патология, во второй группе наличие сопутствующих заболеваний имели 64,6% пациентов. Структура соматической патологии при МФБСЛ представлена на рис. 2.

Окклюзионные нарушения отсутствовали только у 2,9% пациентов первой группы, во второй группе нарушение смыкания зубов выявлено у 72,6%. Как в первой, так и во второй группе превалировали дистальный прикус и снижение высоты прикуса за счет вторичной адентии, что подтверждается данными рандоминизированных исследований [7].

Известно, что в патогенезе МФБСЛ участвуют следующие факторы: предрасполагающие — гиперфункция жевательных мышц, окклюзионная дисгармония, патология ВНЧС, ортопедические нарушения, психологические особенности личности; провоцирующие — стоматологические вмешательства, острый и хронический стресс, травмы челюстно-лицевой области; поддерживающие — вторичные изменения в ВНЧС, жевательных и мимических мышцах, психовегетативный синдром [2]. Указанные факторы формируют порочный круг, в котором каждый усиливает действие другого (рис. 3).

Факторы патогенеза миофасциального болевого синдрома лица

При анализе клинических данных было выявлено, что среди пусковых факторов преобладали стоматологические манипуляции (53,6%), связанные с зубным протезированием, удалением и лечением зубов, в 24,3% инициирующим моментом выступил эмоциональный стресс и начало болевого синдрома имело отсроченный на 2–3 месяца характер. Имеющаяся патология височно-нижнечелюстного сустава как провоцирующий, предрасполагающий и поддерживающий фактор имела место у 9,7% пациентов в виде остеоартроза и невправляемого смещения суставного диска. Длительно протекающий дистрофически-дегенеративный процесс в хрящевых и костных структурах ВНЧС, отягощенный атрогенным болевым синдромом и периодическим синовитом, приводит к рефлекторному сокращению жевательной мускулатуры, вызывая тем самым образование порочного круга: боль–спазм–боль. Нарушение внутрисуставных взаимоотношений вследствие невправляемого смещения суставного диска приводит к изменениям в самом диске и в биламинарной зоне, отягощается явлениями синовита и сопровождается артралгией, что может способствовать формированию миогенной боли.

У 7,3% пациентов формирование МФБСЛ произошло вследствие длительного течения невралгии тройничного нерва. Механизмы патогенеза вторичного МФБСЛ сформулированы в исследовании М. А. Бегляровой: спазм жевательных мышц в ответ на болевой пароксизм, гипофункция жевательной мускулатуры вследствие длительного одностороннего жевания и патологии двигательного стереотипа, нарушение окклюзии, нейротрофические и эмоциональные нарушения, отягощающий характер носят окклюзионные нарушения, возрастной фактор [8]. Данные по структуре пусковых факторов представлены на рис. 4.

Пусковые (провоцирующие) факторы МФБСЛ

Структура патологии височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающаяся болевым синдромом, была представлена в подавляющем большинстве невправляемым смещением суставного диска (72,5%), остео­артроз выявлен в 18,4%, артриты, в том числе и вследствие поражения ВНЧС при ревматоидном полиартрите, болезни Бехтерева, псориатическом артрите, составили 5,7% (рис. 4).

При анализе поражения мышц при МФСБЛ были выявлены триггерные точки, характерная иррадиация боли и нарушение движений нижней челюсти (табл. 1).

По мнению большинства исследователей пальпация мышц в миофасциацльных триггерных точках позволяет выявить иррадиацию боли, характеризующуюся как болевой паттерн. Клинические данные, представленные в табл. 1, согласуются с данными литературы [9–12].

Локализация триггерных точек в жевательной мускулатуре

Характеристика болевого синдрома миогенного и артрогенного генеза

Особенности иррадиации боли при МФБСЛ затрудняют диагностику, приводят к необоснованным стоматологическим манипуляциям, включая удаление зубов и эндодонтические вмешательства, лечению у оториноларинголога по поводу болей в ухе, приему карбомазепина, назначенного неврологом. Неэффективность проводимой терапии диктует необходимость более четкого анализа болевого синдрома, факторов, приведших к его возникновению, дифференциальной диагностике с другими патологическими состояниями, проявляющимися болью в челюстно-лицевой области. Большинство терапевтов и ортопедов?стоматологов, столкнувшись с болевым синдромом в околоушно-жевательной области, в том числе и после проведенного зубного протезирования или лечения зубов, направляют пациента к хирургу-стоматологу с диагнозом «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава», хотя предшествующие стоматологические манипуляции служат пусковым фактором инициации МФБСЛ. Учитывая эти обстоятельства, именно анализ жалоб, анамнестических данных и клинического обследования позволят при первичном обращении предположить МФБСЛ. В табл. 2 приведены критерии оценки болевого синдрома при МФСБЛ и патологии ВНЧС.

Стадийность течения МФБСЛ обусловлена прогрессирующим течением. Исследованиями Л. Р. Мингазовой установлено, что в I стадии характерен умеренный болевой синдром (5–6 баллов по визуальной аналоговой шкале), поражение жевательных мышц на стороне боли; на II стадии отмечается увеличение интенсивности болевого синдрома, двустороннее вовлечение жевательных и мимических мышц, значительное ограничение объема активных движений нижней челюсти, психовегетативный синдром, тревожно-депрессивные расстройства [13].

Основные звенья патогенеза формирования миогенного и артрогенного болевого синдрома представлены на рис. 5, что согласуется с данными литературы [14].

Патогенез формирования миогенного и артрогенного болевого синдрома

Учитывая, что одним из ведущих факторов в патогенезе МФСБЛ и вторичного нарушения функции ВНЧС являются окклюзионные нарушения, их нормализация необходима на всех этапах лечения, включая использование релаксирующих шин после предварительной функциональной диагностики [15]. Также перспективно в клинической практике применение современных диагностических и лечебных технологий, таких как аппаратный комплекс «Миотроникс» (электромиография, сонография, кинезиография, транскожная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС-терапия)). Расслабление жевательной мускулатуры, определение физиологического положения нижней челюсти, регистрация нейромышечной окклюзии позволяют изготовить ортотик. Ношение пациентом ортотика показано для установки нижней челюсти в оптимальное нейромышечное положение и устранения болевого синдрома. Если прикус не нуждается в значительных изменениях, достаточно провести избирательную пришлифовку зубов, при этом изготовление и ношение ортотика не нужно. Если пациент нуждается в протезировании, то его проводят только после установки нижней челюсти в оптимальное нейромышечное положение.

Сегодня существует мнение, что лечение патологии ВНЧС следует проводить по строго определенным показаниям, к которым относится боль в области ВНЧС, выраженное ограничение движений нижней челюсти, сопровождающееся также стойким болевым синдромом, и признаки дегенеративного поражения ВНЧС. Однако в большинстве случаев наши представления о причине боли являются все же эмпирическими, а предлагаемые схемы лечения болевого синдрома не могут претендовать на алгоритмизацию. В качестве мер неотложной помощи в практической деятельности врача-стоматолога при артрогенной и миогенной боли обосновано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НВПС) системно и местно (индометацин, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кеторолак, нимесулид), миорелаксантов (толперизон, тизанидин, флупиртин) с учетов соматического статуса пациента, а также блокад двигательных ветвей тройничного нерва.

Основная цель применения препаратов группы НВПС состоит в купировании болевого синдрома слабой и умеренной интенсивности. При состояниях, когда причина появления боли не выяснена, назначение этих препаратов носит симптоматический характер. Для достижения противовоспалительного эффекта препараты данной группы рекомендуется применять в течение 2 недель, так как обезболивающий эффект проявляется до возникновения противовоспалительного. Диагностическим тестом может служить отсутствие эффекта от применения НВПС в течение 4–5 дней, что косвенно указывает на диагностические погрешности или иной генез боли. Наличие побочных эффектов при назначении препаратов этой группы заставляет очень внимательно относится к общесоматической патологии пациентов, особенно у пожилых людей. Альтернативными методами лечения болевой симптоматики ВНЧС являются миогимнастика, физиотерапия, акупунктура, шинотерапия (ортотик, каппы), психотерапия, которые имеют положительный эффект в той или иной степени при лечении на начальных этапах терапии. Спектр лекарственных препаратов при лечении хронической боли увеличивается, пересматриваются сроки приема препаратов, дозировки и возможность развития побочных эффектов. В лечении стойкого болевого синдрома и хронической боли, связанной со значительным психологическим дискомфортом, приобретает первостепенное значение комплексный подход и совместное ведение таких пациентов с неврологом, психотерапевтом.

Междисциплинарный подход определяет применение окклюзионной терапии в лечении функциональных расстройств ВНЧС, включающее окклюзионное пришлифовывание, ортопедическое лечение, ортодонтическое лечение, в том числе сочетающееся с хирургической коррекцией прикуса, применение капп. Обоснованным является применение капп для лечения парафункций жевательной мускулатуры и бруксизма. При данных состояниях каппы оказывают благоприятный лечебный эффект и являются средством профилактики снижение прикуса за счет преждевременного истирания зубов. Привлекательным моментом в применении капп является возможность сочетания капп с другими методами терапии функциональных расстройств ВНЧС и боли с получением стойкого терапевтического эффекта. Более выраженный терапевтический эффект от применения капп, вне зависимости от окклюзионной схемы, отмечается при локализованной, а не генерализованной миофасциальной боли. По возможности следует избегать методов лечения, приводящих к необратимым изменениям окклюзии, так как они не имеют преимуществ перед каппами, а благоприятный эффект от применения капп сохраняется в течение достаточно длительного времени уже после применения на начальных этапах лечения, что объясняется моторной адаптацией в результате изменения характера мышечной активности (в физиологических пределах) и способствует снижению миофасциальной боли и боли в области ВНЧС.

Коррекция окклюзии является также неотъемлемой частью комплекса лечения при патологии ВНЧС, но данное мероприятие целесообразно проводить после снятия болевого синдрома, связанного с внутренними нарушениями, остеоартрозом или реактивным артритом. Плановое лечение при вправляемом и невправляемом смещении суставного диска включает артроцентез или артроскопию. Улучшение метаболизма хрящевой ткани при остеоартрозе проводится с применением системно хондропротекторов и введения интраартикулярно препаратов гиалуроновой кислоты.

При наличии выраженного болевого синдрома, гипертонуса жевательной мускулатуры целесообразно применение локально в спазмированные мышцы препаратов ботулотоксина А (БТА). Длительная стойкая релаксация инъецированных мышц приводит к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов и кровеносных сосудов мышц, снижению сенситизации, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сенсорного афферентного потока и непрямой модуляции ЦНС. Кроме того, изменение афферентации из пораженной области приводит к снижению сенситизации ядра тройничного нерва. В результате воздействия препаратов БТА ослабевает механизм нейрогенного воспаления — важного фактора патогенеза болевых синдромов [13]. Перспективным является использование препаратов БТА, учитывая их пролонгированный миорелаксирующий эффект, в комплексном лечении внутренних нарушений ВНЧС. Применение БТА у 39 пациентов с невправляемым смещением суставного диска ВНЧС позволило повысить эффективность артроцентеза до 87%.

Выводы

  1. Задачей стоматолога при обращении пациента с болью в области лица является не только выявление причины и патогенетических механизмов болей, но и коррекция болевого синдрома.
  2. В качестве мер неотложной помощи в практической деятельности врача-стоматолога при артрогенной и миогенной боли обосновано применение нестероидных противовоспалительных препаратов системно и местно (ибупрофен, нимесулид, кеторолак), а также миорелаксантов (толперизон, тизанидин, флупиртин) с учетов соматического статуса пациента. Блокады двигательных ветвей тройничного нерва с использованием местноанестезирующих препаратов без вазоконстрикторов (лидокаин 2% раствор) позволяют не только уменьшить боль, но и улучшить функциональное состояние спазмированной жевательной мускулатуры.
  3. С целью лучевой визуализации элементов ВНЧС в зависимости от клинических признаков, связанных со смещением суставного диска, остеоартрозом или синовитом, показано выполнение конусно-лучевой компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, что позволит спланировать комплексное лечение.
  4. При выявлении пускового фактора, связанного с нарушением окклюзии, необходимо решить вопрос о применении диагностики и коррекции, включая гнатологические методы.
  5. При выявлении клинических признаков необходимо участие невролога (специалиста по лицевой боли) в обследовании и лечении пациента с МФБСЛ.

Литература

  1. Шаров М. Н., Степанченко А. В., Фищенко О. Н., Болонкина Г. Д. Миофасциальный болевой синдром лица // Лечащий Врач. 2008; 5: 9–14.
  2. Орлова О. Р., Мингазова Л. Р., Вейн A. M. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в стоматологии. 2003; 1: 26–29.
  3. Лебеденко И. Ю., Ибрагимов Т. И., Ряховский А. Н. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии. Учебное пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2003. 128 с.
  4. Romero-Reyes M., Uyanik J. Orofacial pain management: current perspectives // Journal of Pain Research. 2014; 7; 99–115.
  5. Тревелл Дж. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. Т. 1. М.: Медицина; 1989: 225.
  6. Атьков О. Ю., Каменских В. М., Бесяков В. Р. (ред). Планы ведения больных. «Стоматология». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012: 201–209.
  7. Marklund S. Temporomandibular disorders Incidence, course, and risk factors. Umeå, Sweden. 2009. 68 р.
  8. Беглярова М. А. Вторичный миофасциальный болевой синдром при невралгии тройничного нерва. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
  9. Blasberg B. M. Greenberg. Myofascial pain of the masticatory muscles. Temporomandibular disorders // Burkets Oral Medicine Diagnosis and Treatment Tenth Edition. 2002: 289–294.
  10. Okeson J. P., Leeuw R. Differential Diagnosis of Temporomandibular Disorders and Other Orofacial Pain Disorders // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008; 20 (2): 133–144.
  11. Benoliel R., SharavY. Masticatory myofascial pain, and tension-type and chronic daily headache // J. of Orofacial Pain. 2009; 23 (4): 330–338.
  12. Jerjes W., Tahwinder U., Syedda A., Panagiotis K., Vourvachis M. Muscle disorders and dentition-related aspects in temporomandibular disorders: controversies in the most commonly used treatment modalities // International Archives of Medicine. 2008; 1: 23.
  13. Мингазова Л. Р. Клинико-физиологический анализ и ле-чение миофасциального болевого синдрома лица: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
  14. Scrivani S., Keith D., Kaban L. Temporomandibular Disorders // N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2693–705.
  15. Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина; 2005: 211–220.

И. Н. Брега, кандидат медицинских наук
А. В. Адоньева1, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация: ado-angel@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: