Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью суставов: клинико-генеалогический анализ, риск возникновения и тяжесть течения

Установлена семейная агрегация гипермобильности суставов с различным типом наследования. Выявлены клинические особенности, тяжесть течения остеоартроза на фоне гипермобильности суставов. Предложена модель прогноза риска возникновения остеоартроза у лиц с




Osteoarthritis in patients with family hypermobility of the joints: clinico-genealogical analysis, risk of occurrence and the severity of the disease course

We identified clinical and genealogical features, the severity of the osteoarthrosis course against the background of hypermobility of the joints. There is a model of prediction of risk of osteoarthrosis occurrence in people with hypermobility of the joints to determine high-risk people.

Актуальность проблемы гипермобильности суставов и синдрома гипермобильности суставов определяется не только распространенностью среди работоспособного населения, но и высоким риском развития раннего остеоартроза (ОА) [1, 2].

Гипермобильность суставов (ГМС) — состояние, при котором амплитуда активных и/или пассивных движений в суставах превышает условную среднестатистическую норму [1]. Синдром гипермобильности суставов (СГМС) — это наличие жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата у пациентов с чрезмерно подвижными суставами [3].

В зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности обследуемых эпидемиологические показатели ГМС варьируют от 6,9% до 31,5% [4]. Проведенные семейные исследования показывают сосуществование в одной родословной ГМС (особенно среди родственников I степени родства) [5]. M. Castori и коллеги определили тип наследования этого семейного признака как аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью, вариабельной экспрессивностью [5, 6].

Для диагностики гипермобильности суставов существует общепринятый скрининг-тест Бейтона [3]. Этот тест был модифицирован Шиллингом для выявления «гипермобильных лиц», склонных к ОА. Суть модификации заключается в дополнении тестов Бейтона «синдромом Паганини» для рук [7]. Шиллинг дает следующее описание «синдрома Паганини» (9 тестов): 1) активная ульнарная девиация II–V пальцев кисти за счет отклонения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, иногда с подвывихом в указанных суставах; 2) активное переразгибание II–V пальцев кистей рук; 3) переразгибание запястно-пястного сустава большого пальца кисти; 4) выступание ногтевой фаланги за ульнарный край ладони при фиксации большого пальца поперек ладони; 5) пассивное приведение большого пальца к тыльной стороне кисти руки; 6) активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах II–V пальцев кистей рук, которое может напоминать «шею лебедя»; 7) поперечное растяжение пальцев в противоположном направлении в пястно-фаланговых суставах в виде шпагата, этот тест проверяется попарно в II–III, III–IV пальцах кисти; 8) пассивное поочередное укладывание III, IV, V пальцев кистей друг на друга, «палец-улитка»; 9) поворот руки на 360 градусов в плечевом и локтевом суставе.

Брайтонские диагностические критерии СГМС сохраняют свою актуальность, но подвергаются модификации различными авторами. Малые критерии ГМС были дополнены А. Г. Беленьким [4] и включают hallux valgus, сколиоз, сандалевидную щель, полую стопу, брахидактилию, деформации грудной клетки и пролапс митрального клапана. Ф. Шиллинг модифицировал большие критерии, добавив к ним «синдром Паганини», к малым критериям — врожденную дисплазию тазобедренного сустава, «щелкающее бедро», варусную, вальгусную деформацию коленных суставов, подростковую хондромаляцию надколенника, вросшие мочки уха [7].

К настоящему времени накоплены факты, показывающие связь гипермобильности суставов и остеоартроза. ГМС из-за связочной слабости считается фактором риска остеоартроза, хотя исследования имеют противоречивые результаты [8–13].

Большинство авторов придерживаются мнения, что гипермобильность суставов является фактором риска для развития остеоартроза, который развивается у этой категории лиц чаще и раньше, чем в общей популяции [8–11]. Однако существуют другие исследования, свидетельствующие о противоположном [12, 13].

Материалы и методы исследования

С целью определения маркеров риска (клинических, генеалогических) возникновения и тяжести течения ОА у лиц с семейной гипермобильностью суставов для оптимизации его ранней диагностики за период с 2011 по 2013 гг. в исследование включен 61 пациент с диагнозом ОА и наличием гипермобильности суставов. Для выявления генеалогических маркеров риска возникновения и тяжести течения ОА на фоне гипермобильности суставов обследованы семьи этих пациентов: пробанды (n = 61) и 184 их родственника I, II, III cтепени родства. Группу контроля составили 60 пациентов с диагнозом ОА без гипермобильности суставов, а также 121 их родственник.

Исследование пациентов включало опрос жалоб, общий осмотр, оценку индекса массы тела, фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, клиническое обследование суставов и периартикулярных тканей, оценку степени выраженности ГМС, выявление синдрома гипермобильности суставов. Пациентам проводилось рентгенологическое и ультразвуковое исследование пораженных суставов. Оценка тяжести ОА определялась при помощи альгофункциональных индексов: Lequesne для коксартроза и гонартроза, WOMAC, визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). Для оценки наследственной отягощенности обследованы родственники пробанда, подробно изучались амбулаторные карты членов семей.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10. Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни. При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия проводилась с использованием критерия χ2 Пирсона. Для выявления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистическая значимость была зафиксирована на уровне 0,05. Для моделирования оценки риска развития ОА у гипермобильных пациентов использовались деревья классификаций. Для оценки качества построенных деревьев применялся ROC-анализ.

Результаты и обсуждение

В основной группе пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов (n = 61) было 54 женщины и 7 мужчин; средний возраст 50 лет (40; 61). Контрольную группу (n = 60) составили 49 женщин, 11 мужчин; средний возраст 52 года (47; 63) с ОА, без гипермобильности суставов. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, числу обследованных поколений. Группы значимо отличались по показателям альгофункциональных индексов: боли по ВАШ (U = 1114,0, p = 0,000), индексу Lequesne (U = 1016,5, p = 0,000), суммарному индексу WOMAС (U = 1272,0, p = 0,003), индексу боли по WOMAС (U = 1123,0, p = 0,000) и функциональной недостаточности (U = 1420,50, p = 0,033). Высокие значения альгофункциональных индексов характеризуют тяжесть течения ОА, что наблюдалось в основной группе пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов.

В основной группе возраст начала ОА составил 32 года (24; 42), в контрольной 45,5 лет (40; 49) (U = 704,0, p = 0,000). Это свидетельствует о том, что ОА у пациентов с гипермобильностью возникает раньше, чем в общей популяции [5, 8].

Самой распространенной жалобой в группах была артралгия. Пациенты с ОА на фоне гипермобильности чаще предъявляли жалобы на чувство нестабильности суставов в отличие от пациентов без гипермобильности (χ2 = 12,001; p = 0,000), которые чаще жаловались на ограничение объема движений (χ2= 9,601; p = 0,001), увеличение размеров (χ2 = 22,426; p = 0,000) и крепитацию суставов (χ2 = 14,071; p = 0,000).

Нестабильные суставы более склонны к подвывихам или вывихам, что может быть предшественником ОА [2, 8]. По локализации вывихов/подвывихов в группе пациентов с гипермобильностью суставов и остеоартрозом преобладали голеностопный сустав, коленная чашечка, плечевой, височно-нижнечелюстной, тазобедренный сустав (4,9%), сустав большого пальца кисти.

Наличие рецидивных растяжений связок голеностопного сустава было больше в основной группе пациентов (χ2 = 10,722; р = 0,001).

Не отмечалось значимых различий по количеству пораженных суставов в двух группах. Особенностью пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов явилась большая распространенность коксартроза (χ2 = 7,738; p = 0,005).

В группе пациентов с гипермобильностью суставов преобладали II (53,6%), III (54,5%), IV (100%) рентгенологические cтадии, однако при сравнении с контрольной группой выявить различие при помощи метода χ2 не удалось (р = 0,06).

Пациенты с ОА на фоне гипермобильностьи суставов имели функциональную недостаточность суставов (ФНС) III (70,3%) и II (55,3%) степени по сравнению с группой без гипермобильности суставов (р = 0,000).

В основной группе пациентов чаще наблюдался пролиферативный синовит (9,8%) по сравнению с группой контроля (6,7%), различия приближались к статистической значимости (χ2 = 0,401; p = 0,526).

По характеру течения ОА выявлены значимые различия в группах. У пациентов с ОА на фоне ГМС течение было быстропрогрессирующим (χ2 = 51,092; p = 0,000) по сравнению с пациентами без гипермобильности суставов, у которых часто наблюдался медленно прогрессирующий тип течения ОА (χ2 = 13,982; p = 0,000). Поскольку тяжесть течения ОА определяется типом прогрессирования, можно сделать вывод, что в группе пациентов с гипермобильностью суставов отмечалось более тяжелое течение ОА.

Методом критерия χ2 для сравнения двух групп по качественному признаку выявлено, что все тесты синдрома Паганини характерны с высокой значимостью для пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов (χ2 = 51,101; p = 0,000) (табл. 1)

Тесты синдрома Паганини у пациентов основной и контрольной групп

Большое влияние в основной группе пациентов с ОА на фоне гипермобильности оказала систематическая интенсивная физическая нагрузка (χ2 = 4,365; p = 0,03) и статическая нагрузка (χ2 = 12,979; p = 0,000). Систематические занятия физической культурой в сочетании с длительными статическими нагрузками у гипермобильных лиц оказывают достоверное влияние на развитие ОА, что согласуется с другими исследованиями [5, 9].

Факторы риска ОА, такие как курение, остеопороз, остеопения, значимо не отличались в двух группах (χ2 = 0,264, p = 0,607; χ2 = 2,592, p = 0,107 и χ2 = 0,000, p = 0,990 соответственно).

Наличие щелкающих суставов (пальцев, бедра, челюсти) достоверно выше в основной группе пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов (χ2 = 22,569; p = 0,012) и является значимым фактором риска возникновения ОА.

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава отмечалась в основной группе — 14,8% (χ2 = 6,834; p = 0,009). Боль в различных отделах позвоночника была характерна для обеих групп, в основной группе преобладающими были боли в шейном (χ2 = 6,274; p = 0,012) и грудном отделах (χ2 = 6,436; p = 0,011).

Периартикулярные поражения по данным литературы считаются одним из типичных проявлений СГМС [4]. Однако эти поражения часто встречаются среди людей с нормальным объемом движений в суставах, особенно во второй половине жизни. В нашем исследовании периартикулярные поражения по локализации статистически значимо не отличались между двумя группами. Однако в основной группе часто наблюдался синовит мелких суставов кистей и стоп (χ2 = 5,130; p = 0,023). Синдром запястного канала также был характерен для пациентов основной группы (χ2 = 12,522; p = 0,000).

Преждевременный ОА может возникнуть на фоне сопутствующих ортопедических аномалий: плоскостопия, Х- или О-образных искривлений нижних конечностей, дисплазии тазобедренных суставов и т. д. Доказана ассоциация гипермобильности суставов с плоскостопием [4]. В нашем исследовании ортопедические аномалии часто встречались в группе гипермобильных лиц: среди них дисплазия тазобедренного сустава (р = 0,000), Х-образные ноги (р = 0,0005), продольное плоскостопие (р = 0,006), поперечное плоскостопие (р = 0,003) и его осложнение hallux valgus (р = 0,002).

Поскольку гипермобильный синдром является патологией всей соединительной ткани, то у таких пациентов может быть большое разнообразие признаков дисплазии [1]. У пациентов из контрольной группы чаще встречались: нефроптоз (р = 0,003), пролапс митрального клапана (р = 0,000), кисты внутренних органов (р = 0,02), голубые склеры (р = 0,000), миопия (р = 0,000), готическое небо (р = 0,001), уздечка языка (р = 0,03), сколиоз грудного отдела позвоночника (р = 0,002), выраженный поясничный лордоз (р = 0,000), воронкообразная деформация грудной клетки (р = 0,009), долихостеномелия (р = 0,000), арахнодактилия (р = 0,000), сандалевидная щель (р = 0,005), II палец стопы > I (р = 0,003), астенический тип конституции (p = 0,000).

При обследовании родственников пробандов основной и контрольной группы выявлено, что ОА чаще обнаруживался в группе с гипермобильностью суставов у родственников I (р = 0,000), II (р = 0,003), III (р = 0,04) степени родства, преимущественно по женской линии (р = 0,04).

При проведении корреляционного анализа по Спирмену в основной группе выявлена отрицательная связь средней силы (rs = –0,62, p = 0,000) между возрастом начала ОА и степенью выраженности гипермобильности суставов по Бейтон. Выявлена отрицательная связь между функциональной недостаточностью по WOMAC и степенью выраженности ГМС суставов (rs = –0,47, р = 0,000). Поэтому у пациентов с ОА и гипермобильностью суставов сохраняется в достаточном объеме способность к выполнению ряда бытовых навыков у лиц с III степенью ФНС.

В нашем исследовании определен перечень показателей (n = 154), вносящих вклад в различие между основной и контрольной группами и проведена их интерпретация. Для выявления пациентов с гипермобильностью суставов, имеющих высокий риск развития ОА, применялся метод дерева классификации с построением ROC-кривой и оценкой качества полученной модели (рис.). Дерево классификации позволяет построить группы пациентов с разными уровнями рисков развития ОА на основе комбинации значимых показателей. Само дерево классификации представляет собой простую, интуитивно понятную структуру в виде дендрограммы, на которой в каждом узле указаны: объем выделенной группы, риск развития ОА (табл. 2).

ROC-анализ оценки качества построенной модели

Результат моделирования прогноза риска возникновения остеоартроза

Выводы

  1. У пациентов с гипермобильностью суставов остеоартроз возникает на тринадцать лет раньше, чем у пациентов без гипермобильности суставов, и характеризуется тяжелым течением (быстропрогрессирующим типом течения, III степенью функциональной недостаточности суставов, высокими показателями альгофункциональных индексов: боль по ВАШ, индекс Lequesne, суммарный индекс, индекс боли и функциональной недостаточности по WOMAС). Возраст развития остеоартроза обратно коррелирует с выраженностью гипермобильности суставов по Бейтон.
  2. Генеалогические маркеры риска возникновения остеоартроза у лиц с семейной гипермобильностью суставов — наличие остеоартроза у родственников всех степеней родства по женской линии.
  3. Разработана модель прогноза риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов, обладающая диагностической чувствительностью 82%, специфичностью 88,3%, эффективностью 85,2%.
  4. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте до 38 лет и наличием четырех и более тестов синдрома Паганини риск развития остеоартроза составляет 100%.
  5. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием двух и более тестов синдрома Паганини риск развития остеоартроза составляет 69,6%.
  6. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов синдрома Паганини и симптомом «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет 25%.
  7. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов синдрома Паганини при отсутствии симптома «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет 0%.
  8. Менее значимыми клиническими особенностями пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности суставов являются: наличие астенического типа конституции, ортопедические аномалии (дисплазия тазобедренного сустава, Х-образные ноги, продольное плоскостопие, поперечное плоскостопие, hallux valgus).

Литература

  1. Grahame R. Hypermobility: an important but often neglected area within rheumatology // Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2008. Vol. 4, № 10. Р. 522–524.
  2. Seidel M. F. Konstitutionelle Hypermobilität // Orthopädie und Unfallchirurgie. 2013. Vol. 8, № 3. P. 251–264.
  3. Grahame R. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) // J. Rheum. 2000. Vol. 27, № 7. P. 1777–1779.
  4. Беленький А. Г. Гипермобильный синдром — системное невоспалительное заболевание соединительной ткани // Consilium medicum. 2006. Т. 8, № 8. С. 28–32.
  5. Castori M. Joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type): an updated critique // G. Ital. Dermatol. Venereol. 2013. Vol. 148, № 1. P. 13–36.
  6. Keer R. J. Hypermobility and the hypermobility syndrome // Man. Ther. 2007. Vol. 12, № 4. P. 298–309.
  7. Schilling F. Die instabilität der Hand- und Fingergelenke bei der konstitutionellen Hypermobilität: Ein «Paganini –Syndrom» // Akt. Rheumatol. 2007. Vol. 32. P. 355–357.
  8. Golightly Y. M., Nelson A. E. General joint hypermobility and hip osteoarthritis: the Johnston county osteoarthritis project // Osteoarthritis and Cartilage. 2012. Vol. 20. P. 182.
  9. Murray K. J. Hypermobility disorders in children and adolescents // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 20, № 2. P. 329–351.
  10. D. J. Hunter et al. Trapeziometacarpal subluxation predisposes to incident trapeziometacarpal osteoarthritis (OA): the Framingham Study // Osteoarthritis Cartilage. 2005. Vol. 13, № 11. P. 953–957.
  11. H. Jonsson et al. High hand joint mobility is associated with radiological CMC1 osteoarthritis: the AGES-Reykjavik study // Osteoarthritis Cartilage. 2009. Vol. 17, № 5. P. 592–595.
  12. Chen H. C. et al. Inverse association of general joint hypermobility with hand and knee osteoarthritis and serum cartilage oligomeric matrix protein levels // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 58, № 12. P. 3854–3864.
  13. Kraus V. B. et al. Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50, № 7. P. 2178–2183.

И. А. Викторова1, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Коншу
Д. С. Киселева,
кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

1 Контактная информация: vic-inna@mail.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт