Клинико-эпидемиологические показатели воспалительных заболеваний кишечника по Республике Татарстан

Изучены клинические и социодемографические особенности воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) по данным регионального регистра Татарстана. Рассмотрен терапевтический подход к ведению больных ВЗК, охарактеризованы фармакокинетические свойства различных




The Clinico--epidemiological indices of intestine inflammatory diseases in the republic of Tatarstan

The clinical and socio-demographic special features of intestinal inflammatory diseases (IID) are studied , according to the data of the regional register of Tatarstan. Therapeutic approach to conducting IID patients, pharmacokinetic properties of different preparations are described, recommendations regarding their selection are given.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой серьезную и актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Заболеваемость язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) возрастает из года в год, при этом большую часть пациентов составляют люди молодого трудоспособного возраста [1]. Оптимизм внушает тот факт, что сегодня в лечении этих заболеваний достигнут значительный прогресс. Принципы первой линии терапии при ВЗК сводятся к применению лекарственных препаратов, основными из которых являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), стероиды, иммуносупрессанты, биологические агенты [2, 3]. В последнее время целями лечения является не только улучшение самочувствия больного, но и достижение и сохранение стойкой клинической и эндоскопической ремиссии.

Данные о частоте ВЗК в разных странах варьируют в широких пределах. В последние годы во всем мире наблюдается тенденция к росту заболеваемости ВЗК, особенно в индустриально развитых странах [4]. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев ЯК и от 4 до 7 случаев БК на 100 000 населения [5].

Целью настоящей работы было оценить клинические и социодемографические особенности ВЗК по данным регионального регистра.

Материалы и методы исследования

В Республике Татарстан с 2006 г. формируется база пациентов с ВЗК, проживающих в городах и районах республики. Сбор данных осуществляется на основании опросника, разработанного Российской группой по изучению ВЗК. Исследование носит проспективный характер. Включение пациентов происходит как по обращаемости, так и активно, по направлению из двух городских и одного регионального гастроэнтерологических отделений.

Всем пациентам проводилось полное клиническое и эндоскопическое обследование, что позволило оценить несколько важных клинических параметров заболеваний. Тяжесть ЯК определялась нами согласно классификации Truelove & Witts [6], БК — при помощи индекса активности Best [7].

В зависимости от локализации ЯК разделялся на дистальный (в виде проктита и проктосигмоидита), левосторонний (поражение ободочной кишки до селезеночного угла), тотальный (поражение всей ободочной кишки) [1]. БК по локализации разделялась на поражения отделов толстой кишки (толстокишечное), терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), сочетания илеита и поражения толстой кишки (илеоколит), одного или нескольких поражений выше терминального отдела подвздошной кишки (тонкокишечное), вовлечение аноректальной зоны [8].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (Statsoft Inc., 2007). Данные приведены в виде средних арифметических значений с учетом стандартной ошибки среднего. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

В исследование было включено 502 пациента с ВЗК, при этом 278 (55,3%) больных ЯК, 224 (44,7%) — БК, соотношение ЯК/БК составило 1,2:1. Большинство пациентов проживало в городах — 322 (64,1%), число сельских жителей — 180 (35,9%), соотношение город/село — 1,8:1. Таким образом, выявлено преобладание среди пациентов жителей индустриально развитых населенных пунктов, что является характерным для ВЗК.

По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины — 268 (53,4%), женщины — 234 (46,6%) (табл. 1).

Распределение пациентов с ВЗК по полу и возрасту

Возрастное распределение пациентов с ВЗК

Средний возраст для пациентов с ЯК составил 33,7 ± 13,8 года, с БК — 34,1 ± 14,1 года. При распределении пациентов по возрасту начала заболевания ВЗК был выявлено, что чаще всего возраст больных составил от 20 до 39 лет (рис. 1). При этом встречаемость ЯК и БК в различных возрастных группах была близкой.

Нами оценивалось среднее время продолжительности ВЗК до постановки диагноза. Оно составило в среднем при ВЗК 1,7 ± 0,2 года. При разделении пациентов в зависимости от нозологии было выявлено, что диагноз в случае БК устанавливался дольше (от нескольких дней до 29 лет, в среднем за 2,5 ± 0,3 года), чем при ЯК — за 1,3 ± 0,2 года (от нескольких дней до 24 лет).

Клинические симптомы ЯК и БК представлены на рис. 2. Наиболее частыми проявлениями были диарея (70%), боль в животе (68%), выделение крови из прямой кишки (47%), лихорадка (47%). Причем диарея и прямокишечное кровотечение чаще встречались у пациентов с ЯК (82% и 61% соответственно), а боли в животе — у пациентов с БК (79%). Кроме того, отличительной особенностью БК являлось наличие у части пациентов (4%) запорного синдрома.

Выделение такого параметра, как локализация, важно для правильной клинической интерпретации и, соответственно, разработки индивидуальной программы ведения конкретного пациента. В случае БК локализация поражения играет более существенную роль, поскольку поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта обеспечивает особенности клинической картины заболевания.

При оценке локализации процесса почти половину всех случаев ЯК составил левосторонний колит, при БК самыми распространенными являлись терминальный илеит и поражение толстой кишки (табл. 2).

Локализация процесса при ЯК и БК

При оценке тяжести ВЗК было выявлено, что пациенты со средним и тяжелым течением заболевания составляют большинство при обеих нозологиях (p = 0,2) (табл. 3).

В клинической картине ВЗК большое место занимают различные внекишечные проявления. В ряде случаев эти симптомы могут предшествовать кишечной симптоматике. Системные проявления ВЗК могут быть связаны не только с активностью заболевания, но и с длительностью анамнеза и развитием синдрома мальабсорбции.

В изучаемой нами группе пациентов внекишечные проявления ВЗК наблюдались в 231 (46%) случае (рис. 3). У части пациентов имелось сочетание двух и более системных проявлений заболевания. Наиболее часто встречались остеопороз/остеопения (26%), артрозы/артропатии (21%), а также их сочетания с другими внекишечными проявлениями.

Симптомы обострений ВЗК

Из 502 пациентов у 90 (17,9%) наблюдались различные осложнения ВЗК. Самыми распространенными были кишечное кровотечение — 20 (22,6%) случаев, свищи — 13 (14,4%), стеноз — 12 (13,3%), кишечная непроходимость — 10 (9%). В некоторых случаях наблюдалось сочетание нескольких осложнений (рис. 4).

Клинические особенности ВЗК обуславливают довольно высокий процент инвалидизации пациентов — 140 (27,9%) человек, из них ЯК — 81 (57,8%), БК — 59 (42,2%). Пациенты с ЯК имели I группу инвалидности в 2 (2,5%) случаях, II группу — в 38 (46,9%), III — в 41 (50,6%) случаях. Инвалидность среди пациентов с БК распределилась следующим образом: I группа — 1 (1,7%), II группа — 25 (42,4%), III группа — 33 (55,9%) пациента.

Терапевтический подход к ведению ВЗК определялся характером течения ВЗК. В зависимости от этого основными применяемыми препаратами были 5-АСК, стероиды (преднизолон, гидрокортизон, будесонид), иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат), биологическая терапия (инфликсимаб, цертолизумаб), а также сочетания этих препаратов. У части пациентов было проведено хирургическое лечение (табл. 4).

Терапия пациентов с ВЗК

Осложнения ВЗК

Основными двумя разновидностями 5-АСК являются препараты, непосредственно высвобождающие 5-АСК (месалазин), и препараты, в которых 5-АСК образуется в процессе расщепления действующего вещества уже в кишечнике (сульфасалазин). Как показали исследования, терапевтический эффект 5-АСК обусловлен исключительно месалазином [9], а наличие в составе сульфасалазина вещества сульфапиридина как переносчика месалазина является причиной появления побочных эффектов [10], частота которых значительно ниже при использовании препаратов месалазина.

Другим важным аспектом при выборе 5-АСК является характеристика фармакокинетических свойств различных препаратов. Выбор той или иной формы препарата обусловлен нозологией и локализацией воспалительного процесса в соответствии с профилем высвобождения действующего вещества в различных отделах кишечника (рис. 5) [2, 3, 11, 12].

В случаях тонкокишечной формы БК оправдано использование препаратов 5-АСК с началом высвобождения в проксимальных отделах тонкого кишечника. При поражении дистального отдела тонкой кишки и толстого кишечника оптимальным является применение пероральных форм препарата месалазина — препарата Салофальк, действующее вещество которого начинает высвобождаться лишь непосредственно в терминальном отделе подвздошной кишки, сохраняя при этом эффективность и в толстом кишечнике, что позволяет использовать Салофальк при лечении тотального язвенного колита, терминального илеита и илеоколита при БК. Также важным преимуществом является наличие ректальной формы препарата Салофальк — свечей, клизм и пены. Это позволяет доставить действующее вещество непосредственно в очаг поражения при дистальном ЯК и БК прямой кишки, где эффективность пероральных препаратов 5-АСК значительно снижена либо вообще отсутствует [13].

При ведении пациентов с ВЗК препарат Салофальк применялся нами довольно широко. Из 302 пациентов ВЗК, принимавших 5-АСК, на терапии Салофальком находились 225 (74,5%) больных: ЯК — 136 (72,3%), БК — 89 (82,4%). При обострении ЯК и БК препарат назначался в дозе 3–4 г/сутки.

В нашем распоряжении имелись различные формы Салофалька — таблетки, гранулы, свечи и клизмы (рис. 6).

Лекарственные формы Салофалька, применяемые в терапии ВЗК

В случаях дистального поражения толстого кишечника — язвенный проктит/проктосигмоидит, БК прямой кишки — использовались свечи (1 г/сутки) либо клизмы (2 г/сутки) Салофальк. В некоторых случаях проктосигмоидита применялась комбинация из местных и пероральных форм препарата; учитывая более высокую эффективность гранул по сравнению с таблетками в терапии дистальных форм колита [14], предпочтение отдавалось гранулам. Терапия левостороннего ЯК состояла в основном из комбинации клизмы (2 г/сутки) и таблеток либо гранул Салофалька (в дозе 2–3 г/сутки). При тотальном ЯК, терминальном илеите и илеоколите при БК также применялись таблетки и гранулы Салофалька (3–4 г/сутки). Для ускорения наступления ремиссии в ряде случаев к пероральному препарату добавлялось местное лечение клизмами либо свечами. Следует добавить, что пациенты, имевшие опыт применения как таблеток, так и гранул Салофалька, отмечали большее удобство однократного приема суточной дозы препарата при использовании гранул, что несомненно повышало приверженность пациентов к лечению.

После достижения ремиссии для профилактики обострений пациенты продолжали длительный прием препарата в дозе преимущественно 1,5 г/сутки. Продолжительность ремиссии при этом составила в среднем 1,1 ± 0,3 года. При ЯК необходимость длительного приема Салофалька объяснялась также профилактикой колоректального рака.

Обсуждение

На основании проанализированных нами данных о социодемографических и клинических особенностях ВЗК можно выделить несколько ключевых моментов. По данным нашего центра частота заболеваемости БК практически приближается к ЯК, что соответствует мировой тенденции. В последние десятилетия соотношение частоты ЯК и БК изменилось в сторону увеличения количества пациентов с БК [5, 15, 16]. Преобладают пациенты с ВЗК, проживающие в индустриально развитых районах (городские жители), что является характерным для данной нозологии. Отличительной особенностью является один пик заболеваемости как при ЯК, так и при БК — 20–40 лет. Время продолжительности заболевания до постановки диагноза составило более года для ЯК и более двух лет для БК. По данным мировых центров время постановки диагноза колеблется от нескольких месяцев [17] до нескольких лет [18, 19]; при этом отмечается более продолжительное время до постановки диагноза у пациентов с БК по сравнению с ЯК. Имеется высокая частота внекишечных проявлений ВЗК, что в определенной степени может быть объяснено длительным временем до установления диагноза и начала лечения. В терапии ВЗК активно используются иммунодепрессанты; основным препаратом 5-АСК является месалазин (Салофальк); возросло количество пациентов, находящихся на биологической терапии.

Литература

  1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с. (Серия «Национальные руководства»).
  2. Dignass A. at al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: current management // Journal of Crohn’s and Colitis. 2012. 99 p.
  3. Gert Van Assche at al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Elsevier B. V., 2010. 96 p.
  4. Kumar P. Clinical Medicine/edited by P. Kumar, M. Clark. Sixth edition. Elsevier Ltd., 2005. 1508 p.
  5. Никулина И. В. и др. Оценка клинико-эпидемиологических показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. № 2. С. 67–71.
  6. Truelove S. C., Witts L. J. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial // British Medical Journal. 1955. P. 1041–1048.
  7. Best W. R., Becktel J. M., Singleton J. W. et al. Development of a Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study // Gastroenterol. 1976. P. 439–444.
  8. Белоусова Е. А. и др. Болезнь Крона: клинические рекомендации по диагностике и лечению. М., 2009. 18 с.
  9. Khan A., Piris J., Truelove S. C. An experiment to determine the active therapeutic moiety of sulphasalazine // Lancet. 1977. № 2. P. 892–895.
  10. Singleton J. W. et al. National cooperative Chron’s disease study: adverse reactions to study drugs // Gastroenterology. 1979. P. 870–882.
  11. Ford A. C. et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in Crohn’s disease: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2011. № 4. P. 617–29.
  12. Ford A. C. et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2012. № 2. P. 167–76.
  13. Marshall J. K. et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis (review) // The Cochrane library. 2010. Issue 1.
  14. Gibson P. et al. A combined delayed and extended release formulation of mesalamine demonstrates better clinical outcome in distal, active ulcerative colitis than a solely delayed release formulation // Gut. 2009. № 58 (Suppl. 2). A325-P1092.
  15. Ghosh S., Mitchell R. Impact of inflammatory bowel disease on quality of life: Results of the European Federation of Crohn’s and Ulcerative Colitis Associations (EFCCA) patients survey // Journal of Crohn’s and Colitis. 2007. № 1. P. 10–20.
  16. Jelsness-Jorgersen L.-P. et al. Chronic fatigue is associated with impaired health-related quality of life in inflammatory bowel disease // Aliment Pharmacol Ther. 2011. № 33. P. 106–114.
  17. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 422 с.
  18. Burgmann T. et al. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study: prolonged symptoms before diagnosis — how much is irritable bowel syndrome? // Clin Gastroenterol Hepatol. 2006. № 5. P. 614.
  19. Pimentel M. et al. Identification of a prodromal period in Crohn’s disease but not ulcerative colitis // Am J Gastroenterol. 2000. № 12. P. 3458.

Е. С. Бодрягина*, 1
Д. И. Абдулганиева*,
доктор медицинских наук
А. Х. Одинцова**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, **ГАУЗ РКБ МЗ РТ, Казань

1 Контактная информация: snezenka@rambler.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: