Проблема ночного энуреза у детей: обзор литературы (2012–2013)

Представлены данные международной литературы, касающиеся диагностики и прогностических аспектов ночного энуреза, его лечения и подходов к стандартизации диагностических и терапевтических методов при этом распространенном расстройстве мочеиспускания у дете




Problem of night enuresis in children: the literature review (2012-2013) (part 2)

International literature data, related to diagnostics and forecasting aspects of night enuresis are represented, as well as its treatment and approaches to the standardization of diagnostic and therapeutic methods of this wide-spread disorder of urination in children.

Проблема ночного энуреза у детей

Часть 2. Начало статьи читайте в № 5, 2013 г.

В первой части обзора литературы были рассмотрены физиологические аспекты мочеиспускания, а также географические/эпидемиологические особенности и некоторые этиологические факторы ночного энуреза. Во второй части представлены данные международной литературы, касающиеся диагностики и прогностических аспектов ночного энуреза, его лечения и подходов к стандартизации диагностических и терапевтических методов при этом распространенном расстройстве мочеиспускания у детей.

Диагностика ночного энуреза

Подходы к диагностике первичного ночного энуреза не слишком сложны и известны на протяжении многих лет. Тем не менее, у исследователей из разных стран постоянно возникают дополнения и альтернативные предложения для оптимизации протоколов диагностики ночного энуреза.

M. Naseri и М. Hiradfar (2012) указывают нa высокую частоту уродинамических нарушений у детей, страдающих ночным энурезом, что в ряде случаев является показанием к проведению полного уродинамического исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, урофлоуметрия, цистометрография, электронейромиография) [1]. В свою очередь, J. M. Kim (2012) подчеркивает диагностическую значимость определения функциональной емкости мочевого пузыря, осмотической концентрации (осмоляльности) мочи и выявления симптомов дневного накопления мочи (англ. daytime storage symptoms) для определения выраженности ночного энуреза [2].

При обследовании детей и подростков с рефрактерным ночным энурезом M. Elmissiry и соавт. (2012) отдают предпочтение сочетанному применению урофлоуметрии и электромиографии как оптимальному методу исследования уродинамики, нацеленному на выявление дисфункционального опорожнения мочевого пузыря у таких пациентов [3].

При определении максимального объема мочеиспускания у корейских детей S. O. Kim и соавт. (2012) предлагают пользоваться следующей формулой: емкость мочевого пузыря (мл) = 12 × [возраст (в годах) + 11], поскольку, по их мнению, в этой стране емкость мочевого пузыря меньше, чем в европейских странах [4].

M. Okur и соавт. (2012) отмечают, что максимальный объем мочеиспускания является определяющим показателем в прогнозировании ответа пациентов с первичным моносимптоматическим ночным энурезом на терапию десмопрессином — наиболее широко используемым в мире препаратом для лечения ночного энуреза [5].

S. J. Hodges и E. Y. Anthony (2012) cчитают, что радиографическое исследование органов живота является простым и неинвазивным методом диагностики мегаректума, обнаружение которого может улучшить терапию ночного энуреза [6].

Основываясь на большей частоте встречаемости гиперкальци­урии у детей с ночным энурезом, А. Nikibakhsh и соавт. (2012) предлагают включить исследование в моче содержания кальция, креатинина, а также кальций-креатининового коэффициента в число дополнительных диагностических методов [7].

Подчеркивая, что моносимптоматический энурез является следствием нарушения созревания центральной нервной системы с отсутствием пробуждения и ингибиции рефлекса мочеиспускания, S. Schulz-Juergensen и соавт. (2013) рекомендуют применять одновременно электромиографию (с m. orbicularis oculi) и функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ) [8]. По-прежнему остается неясным, является ли аномальная предпульсовая ингибиция стартл-рефлекса при энурезе следствием ингибиторного дефицита на уровне ствола головного мозга или кортикального уровня. Основываясь на результатах собственного исследования, немецкие исследователи склонны считать, что при моносимптомном ночном энурезе в большей степени задействованы механизмы кортикального контроля на префронтальном уровне [8].

Прогноcтические аспекты ночного энуреза

Представляют интерес результаты исследования, выполненного T. Ronen и соавт. (2013) [9]. Оказалось, что дети, заполнявшие специальные опросники с указанием предполагаемой эффективности лечения каждую неделю, продемонстрировали гораздо лучшие результаты, чем пациенты, заполнявшие аналогичные опросники только в начале терапии или совсем не отвечавшие на вопросы анкет. По-видимому, это указывает на роль адекватной мотивации и нацеленности на результат лечения в реализации эффективности проводимой терапии [9].

О существовании взаимосвязи между ночным энурезом в детском возрасте и cиндромом ночной поли­урии по достижении совершеннолетия сообщают H. Ciftci и соавт. (2012) [10]. Достоверность статистических различий между пациентами с синдромом ночной полиурии с указаниями в анамнезе на наличие энуреза в детстве и без таковых составила p < 0,0001 [10]. С. A. D’Ancona и соавт. (2012) также подтверждают связь ночного энуреза в детском возрасте с дисфункцией мочевого пузыря (стрессовое и смешанное недержание мочи) у взрослых [11].

Мигрень и ночной энурез обладают определенным сходством. Так, их патофизиология окончательно не изучена и считается мультифакториальной, задействующей нейробиологические, генетические и поведенческие аспекты. Те же структуры нервной системы, которые предположительно вовлечены в патогенез мигрени, ассоциированы и с ночным энурезом. Проведя соответствующие исследования, J. Lin и соавт. (2012) обнаружили наличие стойкой корреляции между указаниями на ночной энурез в анамнезе и мигренью [12]. Это обстоятельство позволило бразильским авторам заключить, что ночной энурез является предшественником мигрени и состояний, коморбидных мигрени. Данные J. Lin и соавт. (2012) поддерживают гипотезу о существовании патофизиологической связи между ночным энурезом и мигренью [12].

Как оказалось, с ночным энурезом у детей сопряжены также проблемы со сном и поведением. В ходе наблюдения 100 детей, страдающих ночным энурезом, M. K. Abou-Khadra и соавт. (2013) обнаружили значительное число пациентов с нарушениями сна (наиболее часто — дневная сонливость, нежелание засыпать и тревожный сон), что сопровождалось поведенческими проблемами в дневное время [13]. По мнению египетских исследователей, именно нарушениями сна объясняется взаимосвязь между ночным энурезом и расстройствами поведения.

На проблемы психического здоровья у детей с ночным энурезом обращают внимание E. E. Ellington и T. M. McGuinness (2012) из США [14]. Y. Kanaheswari и соавт. (2012) отмечают низкий уровень самооценки у пациентов (возраст 6–16 лет), страдающих моносимптоматическим ночным энурезом [15]. По их данным, снижение самооценки было особенно выраженным среди девочек, подростков и пациентов с количеством «мокрых» ночей, превышающим 10/14 (по сравнению со здоровыми сверстниками) [15].

Имеющее отношение к здоровью качество жизни у детей с моносимптоматическим ночным энурезом и их матерей изучали Y. Naitoh и соавт. (2012) [16]. Обследовав 139 пар «ребенок–мать» (с использованием протокола Kid-KINDL — для детей; шкал SF-36, SDS и STAI — для матерей), исследователи пришли к выводу, что ночной энурез, как и другие хронические болезни в детском возрасте, оказывает негативное влияние на качество жизни, имеющее отношение к здоровью, — у самих пациентов и их матерей, а имеющиеся нарушения можно корригировать в ходе успешного лечения [16]. Исследование, нацеленное на оценку качества жизни матерей детей, страдающих моносимптоматическим ночным энурезом, провели E. A. Meydan и соавт. (2012) [17]. Как их японские коллеги, турецкие исследователи использовали шкалы SF-36 и STAI, а также BDI, получив подтверждение снижения качества жизни матерей пациентов с энурезом. Особое внимание E. A. Meydan и соавт. (2012) обращают на сниженные показатели всех подшкал SF-36 (за исключением социального функционирования), повышенную тревожность по шкале STAI (p < 0,001), а также высокий средний балл по шкале депрессии BDI (p < 0,001) [17].

Наконец, задаваясь вопросом в отношении возможностей прогнозирования исходов терапии ночного энуреза, P. Hoebeke и J. Vande Walle J. (2012) основное значение придают такому фактору, как индивидуализация лечения [18].

Лечение ночного энуреза

Современные возможности терапии ночного энуреза в различных странах подробно описаны в доступной литературе [19, 20].

В соответствии с представленными публикациями, десмопрессин продолжает оставаться лидером в лечении ночного энуреза во всех странах мира. В статье J. W. Chang и соавт. (2012) подчеркивается роль снижения экскреции антидиуретического гормона (АДГ) в ночное время как причинного фактора первичного ночного энуреза у детей [21]. По их мнению, именно этим обстоятельством объясняется высокая эффективность препарата десмопрессин (дезамино-D-аргинин вазопрессин) в лечении ночного энуреза.

Исходя из того, что у части пациентов с моносимптоматическим ночным энурезом может отмечаться снижение антидиуретического ответа на десмопрессин, L. H. Tauris и соавт. (2012) рекомендуют индивидуализировать терапию, основываясь на показателе максимальной емкости мочеиспускания [22, 23].

Результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования по использованию десмопрессина (таблетки растворимые) и оксибутинина в лечении моносимптоматического ночного энуреза представили P. Montaldo и соавт. (2012) [24]. Исследователи отмечают, что у детей, реагирующих на комбинацию десмопрессина/оксибутинина, отмечались значительно сниженные емкость мочевого пузыря и индекс толщины стенок. По мнению итальянских авторов, антихолинергические препараты могут иметь важное значение у части детей с ночным энурезом, обусловленным ограниченной емкостью и истончением стенки мочевого пузыря [24].

Публикации, посвященные применению индометацина при ночном энурезе, представили K. Kamperis и соавт. (2012) и B. A. Kogan (2012) [25, 26]. В частности, K. Kamperis и соавт. (2012) оценивали влияние индометацина (50 мг 1-кратно per os) при сочетании моносимптоматического ночного энуреза с десмопрессин-резистентной ночной полиурией, обнаружив у обследуемых детей выраженное снижение выделения с мочой натрия, мочевины, а также осмотической экскреции [25]. У пациентов, прореагировавших на назначение индометацина уменьшением ночного диуреза, отмечалось наступление «сухих» ночей; предполагается, что ингибиция простагландина сопровождается антидиуретическим эффектом. В свою очередь, комментируя феномен повышенной экскреции нитритов с мочой при первичном ночном энурезе и ее существенное уменьшение при назначении индометацина (мощного ингибитора простагландинового синтеза), B. A. Kogan (2012) указывает, что концепция о роли оксида азота (NO) в этиологии первичного ночного энуреза заслуживает внимания [26]. Взаимодействие между NO и простагландинами общеизвестно, как и влияние простагландинов на уровень антидиуретического гормона. Хотя применение индометацина сопровождается снижением экскреции нитритов, частоты эпизодов недержания мочи и микций в случаях ночного энуреза с низкой/нормальной функциональной емкостью мочевого пузыря, показания к применению индометацина при ночном энурезе требуют дальнейшего уточнения [26].

Cвой опыт применения трициклического антидепрессанта нортриптилина в лечении ночного энуреза у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности представили A. Ghanizadeh и R. Haghighat (2012) [27]. В условиях рандомизированного, двойного слепого, контролируемого исследования нортриптилин получали 53 ребенка (возраст 5–14 лет) в комбинации с метилфенидатом. Применение нортриптилина сопровождалось статистически достоверным снижением частоты эпизодов ночного энуреза. Тем не менее, исследователи указывают на возобновление эпизодов ночного энуреза по завершении приема нортриптилина (но на фоне лечения метилфенидатом) [27].

Из новых методов альтернативной терапии ночного энуреза внимания заслуживает применение мелатонина. Так, B. T. Merks и соавт. (2012) описывают первый опыт применения экзогенного (синтетического) мелатонина в лечении фармакорезистентного моносимптоматического ночного энуреза [28]. В их исследовании участвовали 24 ребенка, у которых анализировали мелатониновый профиль в слюне, а также частоту эпизодов энуреза (через 3 и 6 месяцев). Хотя на фоне проводимой терапии исследователи отметили положительные изменения в мелатониновом профиле, различий в частоте эпизодов ночного энуреза или изменений в цикле «сон–бодрствование» зарегистрировано не было [28].

Пилотное исследование, посвященное изучению роли стимуляции заднего большеберцового нерва (n. tibialis posterior) в терапии рефрактерного моносимптоматического ночного энуреза, провели A. A. Raheem и соавт. (2013) [29]. Египетские ученые оценивали клинические и уродинамические показатели у 28 пациентов, рандомизированных на две равноколичественные группы (группа 1 — стимуляция n. tibialis posterior 1 раз в неделю в течение 12 недель, группа 2 — плацебо). По завершении курса терапии у 11 пациентов группы 1 (78,6%) отмечался частичный или полный ответ на стимуляцию заднего большеберцового нерва (в группе 2 — у 2 пациентов, то есть в 14,3% случаев, p = 0,002). Авторы указывают, что у детей группы 1 существенно улучшились все уродинамические показатели, а по прошествии 3 месяцев число пациентов с частичным или полным ответом на лечение снизилось до 6 (42,9%). На основании результатов выполненных исследований A. A. Raheem и соавт. (2013) заключают, что стимуляция заднего большеберцового нерва может оказаться ценной опцией при лечении некоторых пациентов с рефрактерным моносимптоматическим ночным энурезом [29].

Особенности нейродиетологического подхода к ночному энурезу суммированы в нашей недавней публикации [30].

Стандартизация подходов к диагностике и лечению ночного энуреза

Наступление XXI века характеризуется в клинической медицине появлением стандартизации и протоколизации методов диагностики и лечения многих видов патологии, включая ночной энурез.

J. Vande Walle и соавт. (2012) опубликовали «Практические консенсусные рекомендации по лечению энуреза», подготовленные Американской академией педиатрии, Европейским обществом детских урологов, Европейским обществом детской нефрологии и Международным обществом по проблемам недержания мочи у детей (ICCS) [31].

Значимой публикацией в обсуждаемом аспекте проблемы ночного энуреза является статья австралийских детских урологов A. V. Deshpande и P. H. Caldwell (2012) [32]. В этом обзоре обсуждаются современные представления о диагностике и лечении ночного энуреза с использованием новой терминологии и дефиниций, рекомендуемых ICCS [32]. Необходимо отметить, что единственный в 2012 г. систематический обзор, посвященный фармакологическим методам лечения ночного энуреза у детей (помимо десмопрессина и трициклических антидепрессантов), также представили A. V. Deshpande и соавт. (2012) [33]. Среди рассматриваемых препаратов фигурировали индометацин, диазепам, местеролон, атомоксетин и диклофенак. Хотя эффективность применения индометацина и диклофенака превышала таковую плацебо, эти препараты были менее эффективны, чем десмопрессин, а число нежелательных явлений на фоне их использования было больше. Комбинированное лечение имипрамином и оксибутинином было эффективнее, чем монотерапия имипрамином [33].

Наконец, в 2013 г. появилась статья I. Franco и соавт. (2013), подготовленная под эгидой ICCS [34]. Эта работа представляет собой стандартизованный документ, посвященный оценке и лечению немоносимптоматического ночного энуреза.

Группой российских детских урологов, неврологов и нефрологов, занимающихся проблемой ночного энуреза, под эгидой Департамента здравоохранения Правительства Москвы в 2012 г. подготовлены методические рекомендации «Основные принципы диагностики и лечения недержания мочи у детей и подростков».

Литература

  1. Naseri M., Hiradfar M. Abnormal urodynamic findings in children with nocturnal enuresis // Indian Pediatr. 2012; 49 (5): 401–403.
  2. Kim J. M. Diagnostic value of functional bladder capacity, urine osmolality, and daytime storage symptoms for severity of nocturnal enuresis // Korean J. Urol. 2012; 53 (2): 114–119.
  3. Elmissiry M., Abdelkarim A., Badawy H. et al. Refractory enuresis in children and adolescents: How can urodynamics affect management and what is the optimum test? // J. Pediatr. Urol. 2012. Jun 7. [Epub ahead of print].
  4. Kim S. O., Kim K. D., Kim Y. S. et al. Evaluation of maximum voided volume in Korean children by use of a 48-h frequency volume chart // BJU Int. 2012; 110 (4): 597–600.
  5. Okur M., Ozen S. F., Kocabay K. et al. The effect of maximum voided volume on response to desmopressin therapy in children with enuresis // J. Nippon Med. Sch. 2012; 79 (4): 255–258.
  6. Hodges S. J., Anthony E. Y. Occult megarectum: a commonly unrecognized cause of enuresis // Urology. 2012; 79 (2): 421–424.
  7. Nikibakhsh A., Poostindooz H., Mahmoodzadeh H. et al. Is there any correlation between hypercalciuria and nocturnal enuresis? // Indian J. Nephrol. 2012; 22 (2): 88–93.
  8. Schulz-Juergensen S., Wunberg D., Wolff S. et al. Simultaneous EMG-fMRI during startle inhibition in monosymptomatic enuresis: an exploratory study // Eur. J. Pediatr. 2013; 172 (1): 23–30.
  9. Ronen T., Hamama L., Rosenbaum M. Enuresis — children’s predictions of their treatment’s progress and outcomes // J. Clin. Nurs. 2013; 22 (1–2): 222–232.
  10. Ciftci H., Savas M., Altunkol A. et al. The relations between enuresis in childhood and nocturnal polyuria syndrome in adult life // Int. Neurourol. J. 2012; 16 (1): 37–40.
  11. D’Ancona C. A., Lopes M. H., Faleiros-Martins A. C. et al. Childhood enuresis is a risk factor for bladder dysfunction in adult life? // Neurourol. Urodyn. 2012; 31 (5): 634–636.
  12. Lin J., Rodrigues Masruha M., Prieto Peres M. F. et al. Nocturnal enuresis antecedent is common in adolescents with migraine // Eur. Neurol. 2012; 67 (6): 354–359.
  13. Abou-Khadra M. K., Amin O. R., Ahmed D. Association between sleep and behavioural problems among children with enuresis // J Paediatr Child Health. 2013; 42 (2): Е160–166.
  14. Ellington E. E., McGuinness T. M. Mental health considerations in pediatric enuresis // J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 2012; 50 (4): 40–45.
  15. Kanaheswari Y., Poulsaeman V., Chandran V. Self-esteem in 6-to 16-year-olds with monosymptomatic nocturnal enuresis // J. Paediatr. Child Health. 2012; 48 (10): E178–182.
  16. Naitoh Y., Kawauchi A., Soh J. et al. Health related quality of life for monosymptomatic enuretic children and their mothers // J. Urol. 2012; 188 (5): 1910–1914.
  17. Meydan E. A., Civilibal M., Elevli M. et al. The quality of life of mothers of children with monosymptomatic enuresis nocturna // Int. Urol. Nephrol. 2012; 44 (3): 655–659.
  18. Hoebeke P., Vande Walle J. Predicting treatment outcomes of nocturnal enuresis — is it possible? // J. Urol. 2012; 187 (2): 383–384.
  19. Kaneko K. Treatment for nocturnal enuresis: the current state in Japan // Pediatr. Int. 2012; 54 (1): 8–13.
  20. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. и др. Ночной энурез в нейропедиатрии: современные подходы к лечению // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012; 4: 44–49; 76–78.
  21. Chang J. W., Yang L. Y., Chin T. W. et al. Clinical characteristics, nocturnal antidiuretic hormone levels, and responsiveness to DDAVP of school children with primary nocturnal enuresis // World J. Urol. 2012; 30 (4): 567–571.
  22. Tauris L. H., Andersen R. F., Kamperis K. et al. Reduced anti-diuretic response to desmopressin during wet nights in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis // J. Pediatr. Urol. 2012; 8 (3): 285–290.
  23. Tauris L. H., Kamperis K., Hagstroem S. et al. Tailoring treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis: the role of maximum voided capacity // J. Urol. 2012; 187 (2): 664–669.
  24. Montaldo P., Tafuro L., Rea M. et al. Desmopressin and oxybutynin in monosymptomatic nocturnal enuresis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial and an assessment of predictive factors // BJU Int. 2012; 110 (8 PtB): 381–386.
  25. Kamperis K., Rittig S., Bower W. F. et al. Effect of indomethacin on desmopressin resistant nocturnal polyuria and nocturnal enuresis // J. Urol. 2012; 188 (5): 1915–1922.
  26. Kogan B. A. Increased urinary nitrite excretion in primary enuresis: effects of indomethacin treatment on urinary and serum osmolality and electrolytes, urinary volumes and nitrite excretion // Int. Braz. J. Urol. 2012; 28 (4): 385–386.
  27. Ghanizadeh A., Haghighat R. Nortriptyline for treating enuresis in ADHD: a randomized double-blind controlled clinical trial // Pediatr. Nephrol. 2012; 27 (11): 2091–2097.
  28. Merks B. T., Burger H., Willemsen J. et al. Melatonin treatment in children with therapy-resistant monosymptomatic nocturnal enuresis // J. Pediatr. Urol. 2012; 8 (4): 416–420.
  29. Raheem A. A., Farahat Y., El-Gamal O. et al. Role of posterior tibial nerve stimulation in the treatment of refractory monosymptomatic nocturnal enuresis: a pilot study // J. Urol. 2013; 189 (4): 1514–1518.
  30. Студеникин В. М., Горюнова А. В., Грибакин С. Г. и др. Ночной энурез. Гл. 19 в кн.: Нейродиетология детского возраста / Под ред. Студеникина В. М. М.: «Династия»; 2012; 265–269.
  31. Vande Walle J., Rittig S., Bauer S. et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis // Eur. J. Pediatr. 2012; 171 (6): 971–983.
  32. Deshpande A. V., Caldwell P. H. Medical management of nocturnal enuresis // Paediatr. Drugs. 2012; 14 (2): 71–77.
  33. Deshpande A. V., Caldwell P. H., Sureshkumar P. Drugs for nocturnal enuresis in children (other than desmopressin and tricyclics) // Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 12: CD002238.
  34. Franco I., von Gontard A., De Gennaro M. et al. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: A standardization document from the International Children’s Continence Society // J. Pediatr. Urol. 2013; 9 (2): 234–243.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕ

ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Москва

Контактная информация: studenikin@nczd.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт