Значение висмута трикалия дицитрата в лечении эрозий верхнего отдела желудочно-кишечногог тракта у больных на этапе подготовки к операции

Показана эффективность применения препаратов висмута, обладающих антихеликобактерным и цитопротективным действием, для для лечения эрозий гастродуоденальной зоны у кардиохирургических пациентов. Оценена фармакоэкономическая эффективность предложенной схем




Meaning of bismuth 3-potassium di-citrate in treatment of erosions of superior section of gastrointestinal tract in patients at the stage of preparation to the operation under conditions of artificial blood circulation

Efficiency of use of bismuth medications that have anti-helicobacter and cytoprotective effect, was stated, for treatment of gastroduodenal zone erosion in cardiosurgical patients. Pharmaceutical and economic efficiency of the proposed scheme was assessed.

РЕКЛАМА

Значение висмута трикалия дицитратаВ соответствии с рекомендациями стран Европейского союза (I–IV Маастрихтские соглашения, 1996–2010 гг.) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия) является абсолютным показанием для проведения эрадикационной терапии (ЭТ) Helicobacter pylori (H. pylori) [1]. В основе лечения используются схемы, способные в контролируемых исследованиях уничтожить бактерию H. pylori, как минимум, в 80% случаев [2]. В соответствии с вышеназванными международными рекомендациями, пациентам назначаются семидневные или четырнадцатидневные схемы лечения, предусматривающие применение ингибитора протонной помпы, амоксициллина и кларитромицина, в качестве терапии 1-й линии [3]. В качестве терапии 2-й линии традиционно используются схемы, включающие применение, кроме ингибитора протонной помпы, соли висмута, тетрациклина, фуразолидона (в ряде стран с низкой резистентностью к бензимидазолам — метронидазола) [4].

Российские стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний (рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых, Четвертое московское соглашение) [5, 6] включают наряду с классическими несколько вариантов схем эрадикации 1-й линии (замена кларитромицина на джозамицин или нифурател; добавление четвертым препаратом висмута трикалия дицитрата или замена на него ингибитора протонной помпы), а также схемы терапии 2-й линии (варианты замены тетрациклина и фуразолидона на амоксициллин или рифаксимин). Согласно национальным клиническим рекомендациям [6], добавление к стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки) висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день является мерой, позволяющей увеличить эффективность стандартной тройной терапии [6].

Важным аспектом лечения кардиохирургических больных, имеющих эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны, является срок эпителизации эрозий и язв, поскольку длительная подготовка к операции на сердце, особенно в условиях стационара, является дорогостоящей. Кроме того, в некоторых случаях существует возможность прогрессирования коронарной недостаточности с развитием острых форм ишемической болезни сердца, развитие которых негативно влияет на прогноз для жизни.

В связи с изложенным мы изучили возможность применения препаратов висмута, обладающих антихеликобактерным и цитопротективным действием для сокращения времени эпителизации гастродуоденальных эрозий (пациенты с наличием язв не включались в этот этап исследования ввиду большой вариабельности размеров и глубины деструкции слизистой оболочки).

Целью настоящего исследования было оценить возможность влияния препаратов висмута на сроки эпителизации гастродуоденальных эрозий у кардиохирургических больных, получающих ИПП и ЭТ 1-й линии, а также фармакоэкономическую эффективность предложенной схемы лечения у исследуемой категории пациентов.

Материалы исследования

В исследование включен 51 пациент (37 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 39 до 71 лет (средний возраст 54,6 ± 9,3 года (M ± σ)) с эрозиями желудка или двенадцатиперстной кишки, которые находились в стационаре ввиду предстоящего кардиохирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения. Больные были разделены на две группы.

Пациенты первой группы (31 человек) получали ИПП омепразол (Омез) в дозе 20 мг 2 раза в сутки) и, при наличии показаний, семидневную тройную ЭТ первой линии (ИПП ± ЭТ). Эрадикация H. pylori была назначена 17 пациентам, у которых данная бактерия была выявлена с помощью быстрого уреазного теста и морфологического исследования с окраской по Романовскому–Гимзе.

Пациенты второй группы (20 человек) получали ИПП (Омез в дозе 20 мг 2 раза в сутки), висмута трикалия дицитрат (В) (Де-Нол в дозе 120 мг 4 раза в сутки) и, при наличии показаний, семидневную ЭТ первой линии (ИПП + В ± ЭТ). Антихеликобактерная терапия была проведена 11 пациентам с верифицированной инфекцией H. pylori.

В схеме эрадикации пациентам обеих групп назначались амоксициллин (Флемоксин Солютаб по 500 мг 4 раза в сутки) и кларитромицин (Фромилид 500 мг 2 раза в сутки).

На 10-й и 14-й день от начала терапии проводилась эзофагогастродуоденоскопия, и в двух выделенных группах сравнивалась частота эпителизации эрозий.

Данные, характеризующие особенности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, полученные при эзофагогастродуоденоскопии, представлены в табл. 1 и 2. При этом достоверных различий между группами отмечено не было.

Патологические изменения слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, отмечаемые при эндоскопическом исследовании

Частота эпителизации гастродуоденальных эрозий

Результаты исследования

Динамическое обследование пациентов на фоне лечения позволило установить, что во 2-й группе при контрольной эзофагогастродуоденоскопии эпителизация эрозий происходила в более ранние сроки и в большем числе клинических наблюдений. Полученные данные представлены в табл. 3, проиллюстрированы диаграммой на рис.

Частота эпителизации гастродуоденальных эрозий

Таким образом, представленные результаты демонстрируют клиническую эффективность использования висмута трикалия дицитрата у кардиохирургических пациентов, выражающуюся в более высокой частоте эпителизации эрозий при применении данного препарата, через 10 дней на 35% и через 14 дней на 33,7%. Это позволяет сократить сроки проведения контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 4 дня у 90% больных. Добавление препарата висмута к ЭТ первой линии, включающей ИПП, кларитромицин и амоксициллин, согласуется с Российскими стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний [5, 6].

Экономическая эффективность применения висмута трикалия дицитрата определялась как отношение затрат на лечение за период времени до проведения контрольной эзофагогастродуоденоскопии к эффективности терапии в расчете на одного пациента [7].

Кeff = Cost/Eff,

где Кeff — коэффициент затратной эффективности, Cost — затраты, Eff — эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Затраты для каждой группы включали сумму стоимости лекарственных препаратов и проведения первого контрольного эндоскопического исследования, т. е. непосредственно прямые затраты. Стоимость препаратов, которая учитывалась в затратах, была получена из источника сети Internet http://www.med.sgg.ru, где изложены данные об оптовых ценах (со склада в г. Москве) на все фармацевтические препараты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации (данные от 10.06.2012 г.):

  • Омез («Д-р Реддис Лабораториз») — 30 капсул по 20 мг — 161,68 руб. (стоимость лечения в день одного пациента при двукратном приеме по 20 мг 10,76 руб.);
  • Де-Нол («Астеллас») — 112 таблеток (120 мг) — 975,0 руб. (стоимость лечения в день одного пациента при четырехкратном приеме по 120 мг 45,58 руб.).

При этом затраты на ЭТ не учитывались в исследовании, поскольку были сопоставимы во всех группах.

Стоимость диагностической эзофагогастродуоденоскопии по калькуляции Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (2012 г.) составляла 800 руб.

Вычисление коэффициентов затратной эффективности в группах позволило получить следующие данные:

  • ИПП ± ЭТ (10 дней): Кeff = Cost/Eff = (стоимость Омеза 40 мг в сутки × 10 дней + стоимость ФГДС)/0,55 = (10,76 х 10 + 800)/0,55 = 1650.
  • ИПП ± ЭТ (14 дней): Кeff = Cost/Eff = (стоимость Омеза 40 мг в сутки × 14 дней + стоимость ФГДС)/0,613 = (10,76 х 14 + 800)/0,613 = 1631.
  • ИПП + В ± ЭТ (10 дней): Кeff = Cost/Eff = (стоимость Омеза 40 мг в сутки и Де-Нола 480 мг в сутки × 10 дней + стоимость проведения фиброгастродуоденоскопии)/0,90 = ((10,76+45,58) х 10 + 800)/0,90 = 1395.
  • ИПП + В ± ЭТ (14 дней): Кeff = Cost/Eff = (стоимость Омеза 40 мг в сутки и Де-Нола 480 мг в сутки × 14 дней + стоимость ФГДС)/0,95 = ((10,76+45,58) × 14 + 800)/0,95 = 1514.

Представленные данные показывают, что наименьшая затратная эффективность получена при проведении контрольного эндоскопического исследования на 10-й день лечения у больных, получающих в составе комплексной терапии препарат висмута. При этом у пациентов, получающих лечение без препарата висмута, экономически более выгодным было проведение эзофагогастродуоденоскопии на 14-й день лечения.

В своих предыдущих исследованиях мы рассматривали целесообразность применения висмута трикалия дицитрата в послеоперационном периоде [8]. Особенностью назначения препарата является появление темного стула на фоне лечения, в связи с чем это может вызвать трудности в диагностике желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде, когда имеется послеоперационная анемия, изменения гемодинамики после кардиохирургического вмешательства, назначены анальгетики для борьбы с послеоперационной болью, удален назогастральный зонд. Тем не менее, существует целесообразность назначения этого препарата при возобновлении энтерального питания у больных в случае назначения в послеоперационном периоде кардиотонических средств (адреномиметиков), поскольку эта группа пациентов имеет повышенный риск формирования гастродуоденальных эрозий даже при эффективном использовании антисекреторных препаратов с достижением целевых значений pH желудочного содержимого 4,0 [8].

Таким образом, в нашей работе проиллюстрирована целесообразность добавления висмута трикалия дицитрата в схемы лечения пациентов с эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной зоны. Применение Де-Нола позволяет сократить сроки заживления эрозивных изменений слизистой оболочки, время предоперационной подготовки больных и является экономически обоснованным. Полученные результаты, вероятно, определяются противовоспалительным, вяжущим, обволакивающим эффектами препарата, а также его бактерицидным действием в отношении H. pylori. Цитопротективные и пленкообразующие свойства препарата реализуются особенно эффективно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку в генезе формирования эрозий гастродуоденальной зоны у них, наряду с влиянием инфекционного фактора, приема нестероидных противовоспалительных препаратов, имеет значение гипоксия, обусловленная сердечной недостаточностью, атеросклеротическим поражением сосудов, кровоснабжающих верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Сокращение сроков эпителизации гастродуоденальных эрозий особенно значимо в отношении пациентов с высоким функциональным классом стенокардии, тяжелой сердечной недостаточностью, когда выполнение операции на сердце в более отдаленные сроки может отрицательно повлиять на прогноз для жизни пациента, амбулаторное лечение эрозий на этапе предоперационной подготовки увеличивает сердечно-сосудистый риск для больного. Сокращение сроков пребывания в стационаре также является значимым фактором, увеличивающим доступность кардиохирургической помощи и ее фармакоэкономическую эффективность.

Выводы

Использование висмута трикалия дицитрата для лечения эрозий гастродуоденальной зоны у кардиохирургических пациентов клинически эффективно, что выражается в увеличении частоты их заживления, сокращении сроков проведения контрольной эзофагогастродуоденоскопии с 14-го до 10-го дня у 90% больных, уменьшении сроков подготовки к операции на сердце. Фармакоэкономически обосновано использование ИПП, ЭТ первой линии и висмута трикалия дицитрата у данной категории больных с проведением контрольного эндоскопического исследования на 10-й день от начала терапии.

Литература

  1. Ивашкин В. Т., Исаков В. А. Основные положения II Маастрихтского соглашения: какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России? // Рос. журн. гастроэнтеол., гепатол., колопроктол. 2001. Т. 11. № 3. С. 77–84.
  2. Соколова Г. Н., Потапова В. Б., Комаров Б. Д. Прогнозирование заживления язв желудка // Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2003. № 5. С. 173.
  3. Yang K. C., Wang G. M., Chen J. H., Lee S. C. Comparison of rabeprasole — based four- and seven — day triple therapy and omeprazole — based seven — day triple therapy for Helicobacter pylori infection in patients with peptic ulcer // J. Formos. Med. Assoc. 2003. Vol. 102. № 12. P. 857–862.
  4. Исаков В. А. Фармакогеномика и антихеликобактерная терапия // Эксп. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 1 А. С. 61–68.
  5. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение): Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. М.: ЦНИИГ, 2010. 12 с.
  6. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л., Шептулин А. А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. № 1. С. 87–89.
  7. Авксентьева М. В. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2008. 778 с.
  8. Сорокина Е. А., Фокин А. А., Ахмедов В. А. и соавт. Значение рН и тканевой гипоксии в формировании изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении оперативных вмешательств в условиях искусственного кровообращения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 5. С. 14–21.

Е. А. Сорокина*, кандидат медицинских наук
Н. А. Морова**, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Фокин***, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Сафечук*
В. А. Ахмедов**,
доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мильченко*, кандидат медицинских наук
А. В. Малков*, кандидат медицинских наук

* БУЗ ОО ОКБ, ** ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
*** ГБОУ ВПО ЧелГМА МЗ РФ, Челябинск

Контактная информация об авторах для переписки: destin2@yandex.ru




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации



Календарь событий:



самые читаемые