Проблема ночного энуреза у детей: обзор литературы (2012–2013)

Рассмотрены физиологические аспекты мочеиспускания, а также географические/эпидемиологические особенности и некоторые этиологические факторы ночного энуреза у детей.




Problem of night enuresis in children: literature review (2012-2013) (part 1)

Physiological aspects of urination were considered, as well as geographical/epidemiologic and some aetiologic factors of night enuresis in children.

Часть 1

Проблема ночного энуреза у детейНочной энурез — состояние, представляющее интерес для врачей различных специальностей (неврологи, урологи, нефрологи, педиатры, психиатры, эндокринологи и т. д.). В предлагаемом обзоре литературы представлены основные публикации, посвященные проблеме ночного энуреза, доступные для ознакомления по состоянию на конец первого квартала 2013 г. Зарубежные работы, которые к моменту представления предлагаемого вашему вниманию обзора литературы еще не вышли из печати, но уже присутствуют в PubMed (электронной базе данных медицинских и биологических публикаций на английском языке, созданной на основе раздела «биотехнология» Национальной медицинской библиотеки США), в списке публикаций отмечены как [Epub ahead of print] (электронная публикация до печати). По-видимому, эти публикации увидят свет и станут полностью доступными в течение 2013 г.

Обзорные статьи по проблеме ночного энуреза в детском возрасте представили E. S. Weiss (2012), D. A. Kiddoo (2012), E. Jacques (2012), M. D. Harari (2012), а также E. Fleming (2012) [1–5]. Иранские исследователи M. Naseri и M. Hiradfar (2012) подчеркивают необходимость четкой дифференцировки ночного энуреза на моносимптоматический и немоносимптоматический варианты [6].

Физиология мочеиспускания и энурез

В обзорной статье, представленной Т. Neveus и U. Sillen (2013), описаны ранние стадии развития функций мочевого пузыря и их основные нарушения у детей [7]. Как известно, развитие мочевого пузыря начинается на 4–6 неделе гестации, а детрузорная мышца формируется на 9–12 неделях внутриутробного развития. Авторы подчеркивают роль высших центров центральной нервной системы, вовлеченных в процесс мочеиспускания с момента рождения ребенка; они отмечают нередкую незавершенность микции в первые годы жизни ребенка (вследствие дискоординции детрузора-сфинктера, исчезающую по мере достижения контроля над функциями мочевого пузыря). Т. Neveus и U. Sillen (2013) акцентируют внимание на том обстоятельстве, что дневное недержание мочи свойственно гиперактивности детрузора, а энурез вызывается ночной полиурией и/или ночной гиперактивностью детрузора (в обоих случаях в сочетании с высокими порогами пробуждения) [7].

В работе K. V. Juul (2012) описано эволюционное происхождение комбинированной оси «вазопрессин/рецепторы V2/аквапорины» и ее роль в механизмах концентрации мочи, являющаяся определяющей в возникновении ночного энуреза [8]. Автор подчеркивает, что современная почка человека — результат эволюции, происходившей на протяжении около 3 млрд лет. Переход живых организмов из воды на сушу привел к глубоким изменениям в морфологии почек, наиболее очевидным в петле Генле (переключение с преимущественной водной экскреции на консервацию). В процессе эволюции вазопрессиноподобные молекулы сыграли существенную роль в жидкостном гомеостазе, а точнее — в осмотической концентрации жидкостей организма за счет контроля элиминации/реабсорбции воды (стимуляция рецепторов V2-типа с мобилизацией водных аквапориновых каналов в канальцах собирательной системы почек). Все компоненты оси «вазопрессин/рецептор V2-типа/аквапорин» имеют ранних эволюционных предшественников. Потенциальная клиническая и фармакологическая значимость углубленного филогенетического понимания этих биологических систем, столь незаменимых для жидкостного гомеостаза в организме, имеет прямое отношение к любым патологическим аспектам механизмов концентрации мочи. В особенности это относится к нарушениям любой части оси «вазопрессин/V2R/AQP2», вызывающим нарушения циркадной регуляции объема мочи и осмоляльности, что может приводить к энурезу и ноктурии [8].

P. Eggert и соавт. (2012) предлагают среди пациентов с моносимптоматическим энурезом дифференцировать отдельные подгруппы, основываясь на таком физиологическом показателе, как предпульсовая ингибиция (PPI) акустического стартл-рефлекса (англ. startle — испуг, вздрагивание) [9]. Целью такого подхода является выявление пациентов, рефрактерных к лечению энуреза препаратами первой линии выбора. Предполагается, что в двух подгруппах задействованы различные патогенетические механизмы: 1) задержка созревания рефлекторной ингибиции со сниженной предпульсовой ингибицией или 2) нормальная предпульсовая ингибиция с возможными аномальными паттернами сна [9].

С. R. Chapple (2013), освещая Совместный симпозиум информационных сетей EU/FP7, INComb, TRUST и Шведской академии энуреза (SEA), называет недержание мочи «вызовом физиологам» [10].

Географические/ эпидемиологические особенности ночного энуреза

В литературе по-прежнему находят отражение ставшие традиционными данные о распространенности ночного энуреза в различных странах и регионах. В частности, к таким публикациям относятся работы M. N. Aloni и соавт. (2012) — Конго; K. S. Coyne и соавт. (2012) — Швеция, Великобритания и США; G. Dolgun и соавт. (2012) — Турция; M. W. Fockema и соавт. (2012) — ЮАР; K. Karni?nik и соавт. (2012) — Словения; S. Srivastava и соавт. (2012) — Индия; C. M. Yazici и соавт. (2012) — Западная Турция, а также G. T. Vaz и соавт. (2012) — Бразилия [11–18].

По данным бразильских исследователей, уровни распространенности ночного энуреза и недержания мочи у детей школьного возраста достигают в их стране 20% [18]. Напомним, что Т. Neveus и U. Sillen (2013) из Швеции приводят суммарную распространенность дневного недержания мочи и ночного энуреза среди 7-летних детей на уровне 5–10% [7].

Этиологические факторы энуреза

Помимо традиционных представлений и гипотез о природе происхождения ночного энуреза, в доступной литературе имеются менее известные данные. Так, А. Jeyakumar и соавт. (2012) останавливаются на этиологической роли нарушений дыхания во сне при энурезе в детском возрасте [19]. A. V. Sakellaropoulou и соавт. (2012) подтверждают наличие ассоциации между первичным ночным энурезом и привычным храпом у детей с синдромом обструктивных апноэ/гипопноэ сна [20]. L. Kovacevic и соавт. (2013) cчитают, что детям с ночным энурезом в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна необходимо полноценное отоларингологическое обследование [21].

Другим частым состоянием, ассоциированным с ночным энурезом, традиционно считается синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Этому аспекту моносимптоматического ночного энуреза посвящена работа M. Okur и соавт. (2012) [22]. Продолжением исследований в области изучения СДВГ при первичном ночном энурезе являются результаты, представленные B. Yu и соавт. (2012), анализировавших нарушения памяти и внимания при описываемой патологии; исследователи основывались на морфометрическом методе voxel-технологии с использованием магнитно-резонансного томографа мощностью 3 тесла [23].

А. Nikibakhsh и соавт. (2012) затрагивают вопрос о возможной взаимосвязи между гиперкальциурией и ночным энурезом [24]. Ранее неоднократно высказывалось предположение, что гиперкальциурия является важным этиологическим фактором в недержании мочи. При обследовании 118 детей с ночным энурезом (100 здоровых сверстников в группе контроля) пробы мочи пациентов анализировались сразу после пробуждения, а затем по прошествии 2 часов (содержание кальция, креатинина, кальций/креатининовый коэффициент — ККК); значения последнего показателя на уровне > 0,2 cчитались гиперкальциурическими. В группе детей с энурезом средние значения ККК во второй пробе мочи составляли 0,070 ± 0,06 (в контрольной группе — 0,050 ± 0,046), p = 0,008 [24].

B. Mahler и соавт. (2012) считают, что депривация сна вызывает у детей не только избыточный диурез, но и натрийурез [25]. Оба этих фактора считаются значимыми в развитии ночного энуреза. Предполагается, что механизмами, приводящими к повышенной выработке мочи и экскреции натрия при депривации сна, являются укороченное снижение артериального давления в ночное время, а также падение уровней в системе ренин–ангиотензин–альдостерон [25].

По мнению S. Schulz-Juergensen и соавт. (2013), интенсивная игровая деятельность может приводить у детей с низким уровнем предпульсовой ингибиции к развитию немоносимптоматического ночного энуреза [26]. Поскольку дети, страдающие энурезом, характеризуются сниженным контролем мочевого пузыря, методом измерения которого является предпульсовая ингибиция стартл-рефлекса, немецкие авторы высказывают гипотезу, что увлеченность игрой (в проводимых исследованиях — просмотр видеофильмов и компьютерная игра Nintendo’s Wii) сопровождается дальнейшим уменьшением этого контроля и последующим недержанием мочи при немоносимптоматической форме энуреза [26].

Представляет интерес обнаруженное B. Altunoluk и соавт. (2012) снижение уровней содержания витамина B12 (цианокобаламин) и фолиевой кислоты в крови у детей с ночным энурезом [27]. При сопоставлении содержания этих двух водорастворимых витаминов у пациентов, страдающих ночным энурезом, с соответствующими уровнями у здоровых детей аналогичного возраста, было выявлено статистически значимое снижение обоих анализируемых веществ в группе с энурезом. Подобный феномен, предположительно имеющий отношение к так называемой «нейрогенной зрелости», впервые описан в литературе применительно к ночному энурезу [27].

Новейшие данные, представленные в серии работ D. Lei и соавт. (2012), использовавших в своих исследованиях методы функциональной магнитно-резонансной томографии и диффузионно-тензорной визуализации, свидетельствуют об изменениях спонтанной церебальной активации и микроструктурных нарушениях головного мозга у детей с первичным ночным энурезом [28–30]. В частности, описываемые микроструктурные нарушения обнаруживаются в области таламуса, медиальной лобной борозды, передней цингулярной (поясной) коры, а также островка Рейля; все эти регионы вовлечены в процесс контроля мочеиспускания [28–30].

Y. Weintraub и соавт. (2013) считают энурез незаслуженно проигнорированным состоянием, коморбидным ожирению в детском возрасте [31]. С целью подтверждения гипотезы, в соответствии с которой частота энуреза повышается среди детей и подростков с ожирением, израильские исследователи провели обследование возрастной группы 7–18 лет (281 пациент), в которой у 37 детей имелся избыточный вес (индекс массы тела между центилями 85 и 95), а у 86 пациентов — ожирение (индекс массы тела выше центиля 95). В результате проведенного исследования повышенный риск ночного энуреза был подтвержден по совокупности использованных показателей статистической обработки полученных данных (у детей с нормальной массой тела — 8,8%, с избыточной массой тела — 16%, с ожирением — 30%) [31].

Скрытый (субклинический) мегаректум (значительное расширение прямой кишки) является часто нераспознаваемой причиной энуреза. Такого мнения придерживаются S. J. Hodges и E. Y. Anthony (2012) [32]. Американские исследователи указывают, что на протяжении многих лет запоры считались «аномальным растяжением прямой кишки», но в соответствии с современными рекомендациями принято рассматривать функциональные запоры (плотный или редкий стул). Проведя ретроспективный анализ данных 30 пациентов (включая рентгенологическое исследование брюшной полости), наблюдавшихся с основной жалобой на наличие ночного энуреза, S. J. Hodges и E. Y. Anthony (2012) отметили у всех пациентов признаки ректальной дистензии, а у 80% — запоров (по критериям Leech), хотя лишь в 10% случаев имелись жалобы на наличие запоров. Примечательно, что 80% детей, не достигших подросткового возраста, а также все подростки излечились от энуреза при помощи слабительных средств [32].

На возникновение у детей и подростков энуреза и дневного недержания мочи вследствие наличия серповидно-клеточной анемии указывают M. L. Portocarrero и соавт. (2012) [33]. G. C. Lehmann и соавт. (2012) считают, что у этих пациентов энурез ассоциирован, в первую очередь, с нарушениями дыхания во сне [34]. Это положение полностью соответствует представленному выше мнению зарубежных исследoвателей, процитированных нами выше [19–21].

Известно, что применение ряда медикаментозных средств может приводить к энурезу. Ранее нами сообщалось об индукции энуреза на фоне назначения препаратов вальпроевой кислоты, фенитоина, баклофена, тиоридазина, ботулинического токсина, сочетания диазепама с хлордиазепоксидом и т. д. [35]. В публикации T. R. Barnes и соавт. (2012) указанный побочный эффект описан при использовании нейролептиков/антипсихотических препаратов [36, 37]. В первую очередь, описываемое нежелательное явление относится к антипсихотическим средствам второго поколения, особенно к препарату клозапин [36].

Генетические аспекты первичного ночного энуреза и антидиуретического гормона (АДГ) нашли отражение в работе A. A. Fatouh и соавт. (2012) [38]. Целью египетских исследователей было выяснить, имеет ли ночной энурез отношение к нарушениям в паттерне секреции АДГ в ночное время, которые могут быть генетически детерминированы. Обследовав с применением генетических и цитогенетических методов группу пациентов в возрасте 6–18 лет (121 ребенок с первичным ночным энурезом, а также 45 здоровых детей — контроль), A. A. Fatouh и соавт. (2012) обнаружили анамнестические указания на аномальное наследование в 82,4% случаев (аутосомно-доминантное — 35,4%, аутосомно-рецессивное — 64,6%). Значения АДГ в крови были в большей степени изменены у пациентов с энурезом в утренних пробах (по сравнению с вечерними). Нарушения в циркадных ритмах присутствовали у 71,7% детей с ночным энурезом. Хромосомные аномалии были выявлены в трех случаях (с изменениями ритма АДГ); в двух случаях они были ассоциированы с хромосомой 22. В этой связи высказывается мнение, что первичный ночной энурез может быть частично сопряжен с нарушениями циркадного ритма АДГ, предположительно связанного с хромосомой 22 [38].

Во второй части обзора литературы будут рассмотрены современные представления и новые методы диагностики ночного энуреза и его прогностические аспекты, традиционные и альтернативные методы лечения, а также стандартизация подходов к диагностике и лечению этого вида нарушений мочеиспускания в детском возрасте.

Необходимо подчеркнуть, что препараты десмопрессина продолжат оставаться основой для медикаментозного лечения первичного (моносимптоматического) ночного энуреза у детей и подростков [39–40].

Литература

  1. Weiss E. S. Children with enuresis // CMAJ. 2012; 184 (11): 1283.
  2. Kiddoo D. A. Nocturnal enuresis // CMAJ. 2012; 184 (8): 908–911.
  3. Jacques E. Got to go! Resolving day and night time enuresis in younger children // J. Fam. Health Care. 2012; 22 (2): 26, 28–29.
  4. Harari M. D. Nocturnal enuresis // J. Paediatr. Child Health. 2012. Jul 29. doi:10. 1111/j.1440–1754.2012.02506.x. [Epub ahead of print].
  5. Fleming E. Supporting children with nocturnal enuresis // Nurs. Times. 2012; 108 (41): 22, 24–25.
  6. Naseri M., Hiradfar M. Monosymptomatic and non-monosymptomatic nocturnal enuresis: a clinical evaluation // Arch. Iran Med. 2012; 15 (11): 702–706.
  7. Neveus T., Sillen U. Lower urinary tract function in childhood; normal development and common functional disturbances // Acta Physiol. (Oxf). 2013; 207 (1): 85–92.
  8. Juul K. V. The evolutionary origin of the vasopressin/V2-type receptor/aquaporin axis and the urine-concentrating mechanism // Endocrine. 2012; 42 (1): 63–68.
  9. Eggert P., Freischmidt S., Bismarck P. V. et al. Differentiation of subgroups of monosymptomatic enuresis according to prepulse inhibition of the startle reflex // Acta Paediatr. 2012; 101 (7): e304–308.
  10. Сhapple C. R. Urinary incontinence — a challenge to the physiologist Joint symposium for the EU/FP7 networks INComb and TRUST in collaboration with the Swedish Enuresis Academy (SEA), Stockholm 2011 // Acta Physiol. (Oxf). 2013; 207 (1): 5–6.
  11. Aloni M. N., Ekila M. B., Ekulu P. M. et al. Nocturnal enuresis in children in Kinshasa, Democratic Republic of Congo // Acta Paediatr. 2012; 101 (10): e475–478.
  12. Coyne K. S., Kvasz M., Ireland A. M. et al. Urinary incontinence and its relationship to mental health and health-related quality of life in men and women in Sweden, the United Kingdom, and the United States // Eur. Urol. 2012; 61 (1): 88–95.
  13. Dolgun G., Savaser S., Balci S. et al. Prevalence of nocturnal enuresis and related factors in children aged 5–13 in Istanbul // Iran J. Pediatr. 2012; 22 (2): 205–212.
  14. Fockema M. W., Candy G. P., Kruger D. et al. Enuresis in South African children: prevalence, associated factors and parental perception of treatment // BJU Int. 2012; 110 (11): E1114–20.
  15. Karnicnik K., Koren A., Kos N. et al. Prevalence and quality of life of Slovenian children with primary nocturnal enuresis // Int. J. Nephrol. 2012; 2012: 509012.
  16. Srivastava S., Srivastava K. L., Shingla S. Prevalence of monosymptomatic nocturnal enuresis and its correlates in school going children of Lucknow // Indian J. Pediatr. 2012. Sep 2. [Epub ahead of print].
  17. Yazici C. M., Nalbantoglu B., Topcu B. et al. Prevalence of nocturnal enuresis and associated factors in schoolchildren in Western Turkey // Can. J. Urol. 2012; 19 (4): 6383–6388.
  18. Vaz G. T., Vasconcelos M. M., Oliveira E. A. et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-age children // Pediatr. Nephrol. 2012; 27 (4): 597–603.
  19. Jeyakumar A., Rahman S. I., Armbrecht E. S. et al. The association between sleep-disordered breathing and enuresis in children // Laryngoscope. 2012; 122 (8): 1873–1877.
  20. Sakellaropoulou A. V., Hatzistilianou M. N., Emporiadou M. N. et al. Association between primary nocturnal enuresis and habitual snoring in children with obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome // Arch. Med. Sci. 2012; 8 (3): 521–527.
  21. Kovacevic L., Jurewicz M., Dabaja A. et al. Enuretic children with obstructive sleep apnea syndrome: Should they see otolaryngology first? // J. Pediatr Urol. 2013; 9 (2): 145–150.
  22. Okur M., Ruzgar H., Erbey F. et al. The evaluation of children with monosymptomatic nocturnal enuresis for attention deficit and hyperactivity disorder // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 2012; 16 (3): 229–232.
  23. Yu B., Kong F., Peng M. et al. Assessment of memory/attention impairment in children with primary nocturnal enuresis: A voxel-based morphometry study // Eur. J. Radiol. 2012; 81 (12): 4119–4122.
  24. Nikibakhsh A., Poostindooz H., Mahmoodzadeh H. et al. Is there any correlation between hypercalciuria and nocturnal enuresis? // Indian J. Nephrol. 2012; 22 (2): 88–93.
  25. Mahler B., Kamperis K., Schroeder M. et al. Sleep deprivation induces excess diuresis and natriuresis in healthy children // Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2012; 302 (2): F236–243.
  26. Schulz-Juergensen S., Bolte L., Gebhardt J. et al. Intensive playing leads to non-monosymptomatic enuresis in children with low prepulse inhibition // Acta Paediatr. 2013; 102 (2): e79–83.
  27. Altunoluk B, Davutoglu M., Garipardic M. et al. Decreased vitamin B12 levels in children with nocturnal enuresis // ISRN Urol. 2012; 2012: 789706.
  28. Lei D., Ma J., Du X. et al. Altered brain activation during response inhibition in children with primary nocturnal enuresis: An fMRI study // Hum Brain Mapp. 2012; 33 (12): 2913–2919.
  29. Lei D., Ma J., Du X. et al. Spontaneous brain activity changes in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: a resting-state fMRI study // Neurourol. Urodyn. 2012; 31 (1): 99–104.
  30. Lei D., Ma J., Shen X. et al. Changes in the brain microstructure of children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: a diffusion tensor imaging study // PLoS One. 2012; 7 (2): e31023.
  31. Weintraub Y., Singer S., Alexander D. et al. Enuresis — an unattended comorbidity of childhood obesity // Int. J. Obes. (Lond). Int. J. Obes. (Lond). 2013; 37 (1): 75–78.
  32. Hodges S. J., Anthony E. Y. Occult megarectum: a commonly unrecognized cause of enuresis // Urology. 2012; 79 (2): 421–424.
  33. Portocarrero M. L., Portocarrero M. L., Sobral M. M. et al. Prevalence of enuresis and daytime urinary incontinence in children and adolescents with sickle cell disease // J. Urol. 2012; 187 (3):1037–1040.
  34. Lehmann G. C., Bell T. R., Kirkham F. J. et al. Enuresis associated with sleep disordered breathing in children with sickle cell anemia // J. Urol. 2012; 188 (4 Suppl): 1572–1576.
  35. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. и др. Ночной энурез в нейропедиатрии: современные подходы к лечению // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012; 4: 44–49; 76–78.
  36. Barnes T. R., Drake M. J., Paton C. Nocturnal enuresis with antipsychotic medication // Br. J. Psychiatry. 2012; 200 (1): 7–9.
  37. Neuroleptics: bedwetting // Prescrire Int. 2012; 21 (127): 129.
  38. Fatouh A. A., Motawie A. A., Abd Al-Aziz A. M. et al. Anti-diuretic hormone and genetic study in primary nocturnal enuresis // J. Pediatr. Urol. 2012. Dec 13. doi: pii: S1477–5131 (12)00283–5.10.1016/j.jpurol. 2012.11.009. [Epub ahead of print].
  39. Minirin (desmopressin) in the treatment of bedwetting (Product monograph). Ferring International Center S. A., Saint-Prex (Switzerland). MN 107/2012/GMO. 54 p.
  40. Seibold J., Alloussi S., Todenhofer T. et al. Primare monosymptomatische enuresis // Urologe A. 2013; 52 (1): 9–10, 12–14.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕ

ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: studenikin@nczd.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт