Влияние сочетанных урогенитальных инфекций на клинико-серологическое течение раннего манифестного сифилиса

Влияние сочетанных урогенитальных инфекций на клинико-серологическое течение раннего манифестного сифилиса

Изучены результаты обследования больных ранним манифестным сифилисом, ассоциированным с инфекциями, передающимися половым путем. Установлено, что наличие сочетанной инфекции не влияет на результативность иммуноферментного анализа, реакции иммунофлюоресцен




Influence of combined urogenital infections on the clinical-serologic course of early clinical syphilis

Checkup results of patients suffering from early clinical syphilis, associated with sexually transmitted infections, were studied. It was proved that the presence of combined infection doesn't influence on immune-enzyme analysis effectiveness, immune-fluorescence reactions and passive hemoagglutination reactions.

РЕКЛАМА

Сифилис — заболевание, представляющее одну из серьезных проблем медицины, характеризующееся достаточно высоким числом регистрируемых больных, медико-социальной значимостью, трудностями в диагностике и лечении. В последние годы отмечается увеличение числа больных сифилисом, одновременно инфицированных другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), относящееся к одному из современных признаков сифилиса, что объясняется общими путями передачи, ведущими к заражению несколькими возбудителями [1–7]. При смешанных инфекциях, как правило, отмечается повышение патогенности возбудителей, поэтому у больных сифилисом, имеющих ассоциированные с ним инфекции, изменяется клиническое течение заболевания [1, 4, 5, 8].

Уровень сочетанных форм ИППП, сопровождающих сифилис, менялся в зависимости от исторического периода. В XIX — начале XX веков сифилис наиболее часто сочетался с мягким шанкром. В результате двойной инфекции (бледная трепонема и дюкреевская стрептобацилла) развивался смешанный шанкр — гибридное поражение, в котором в различных сочетаниях комбинировались клинические симптомы первичной сифиломы и мягкого шанкра. В 70-е годы прошлого века сопутствующие ИППП у больных сифилисом выявлялись в 36% случаев, из них гонорея регистрировалась в 2,4%, трихомониаз — в 31%, обе инфекции вместе — в 2,6% случаев [10]. По наблюдениям Е. Л. Фридмана (1971) при сочетании сифилиса и трихомониаза в 40% случаев развивались атипичные шанкры, причем наиболее часто — в варианте баланита Фольмана. В 90-е годы сопутствующая урогенитальная инфекция выявлялась у больных сифилисом в 79,7% случаев [12–14]. По данным современных авторов, проявления сифилиса в виде микст-инфекции варьируют от 60,0% до 72,7% случаев [15–18]. Несмотря на довольно большое количество публикаций о росте числа больных сифилисом в ассоциации с другими инфекциями, фундаментальных исследований, посвященных изменениям клинических проявлений при смешанной инфекции, нет. Имеются лишь отдельные высказывания об укороченной или пролонгированной инкубации, атипичном и/или злокачественном течении, раннем поражении нервной системы и внутренних органов, ложноотрицательных серологических тестах [1, 2, 18]. По данным многих авторов смешение инфекций затрудняет верификацию возбудителей, поэтому приоритетными являются методы молекулярной биологии и культуральной диагностики [6, 9, 18].

Цель работы: изучить влияние сочетанных урогенитальных инфекций на клинико-серологическое течение раннего манифестного сифилиса.

Материалы и методы

Нами проведено проспективное исследование 204 пациентов с диагнозом раннего манифестного сифилиса кожи и слизистых, из них 95 больных сифилисом, протекающим в ассоциации с другими ИППП (22,1% с первичным и 77,9% вторичным сифилисом кожи и слизистых). Диагноз сифилиса устанавливался с учетом клинических симптомов заболевания на основании международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра. Серологические исследования больным сифилисом проводились в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Диагноз ИППП устанавливался с помощью данных клинического осмотра и определения возбудителя лабораторными методами. При регламентированном обследовании больных сифилисом (микроскопия мазков из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки и обследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусу гепатита С (ВГС)) регистрировались возбудители других ИППП и условно-патогенной флоры у 72 (35,3%) пациентов. При более тщательном обследовании (культуральная диагностика трихомониаза и выявление хламидий методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакцией (ПЦР)) удалось выявить дополнительно 23 (24,3%) больных, из них 8 случаев урогенитального трихомониаза (34,8%) и 15 — урогенитального хламидиоза (65,3%). Инфекционный индекс определяли как степень ассоциации выявленных ИППП за период заболевания сифилисом. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета статистических программ, Statistica 6.0, Biostat, программ Microsoft Оffice Excel 2007 и Microsoft Оffice Word 2007.

Результаты и обсуждение

Баланит Фольмана у больного первичным сифилисом в сочетании с урогенитальным кандидозом
Рис. 1. Баланит Фольмана у больного первичным сифилисом в сочетании с урогенитальным кандидозом

В результате проспективного исследования больных сифилисом, ассоциированным с другими ИППП, нами были выявлены 21 пациент первичным (22,1%) и 74 пациента вторичным сифилисом кожи и слизистых (77,9%). Анализ проведенных результатов исследования показал, что инфекционный индекс, равный двум, определялся у 49 больных, при этом сифилис сочетался с трихомониазом в 34,7% случаев, урогенитальным кандидозом — в 20,8% (рис. 1), бактериальным вагинозом — в 22,2%, гонореей — в 16,7%, хламидиозом — в 5,6% случаев. У 35 больных инфекционный индекс был кратным трем. Сочетания — сифилитическая, кандидозная, трихомонадная инфекция; сифилитическая, гонорейная, трихомонадная инфекция; сифилитическая, трихомонадная инфекция и бактериальный вагиноз выявлены в 15,7% случаев соответственно; сифилитическая, гонорейная инфекция и бактериальный вагиноз — в 12,3% соответственно; сифилитическая, кандидозная инфекция и бактериальный вагиноз; сифилитическая, кандидозная инфекция в сочетании с ВИЧ (рис. 2); сифилитическая, кандидозная и гепатит С; сифилитическая инфекция в сочетании с ВИЧ и гепатитом С; сифилитическая, кандидозная инфекция и остроконечные кондиломы — в 6,2% случаев соответственно. У 11 больных инфекционный индекс был равен четырем с преимущественным преобладанием сочетания сифилитической, гонорейной, трихомонадной инфекцией и бактериальным вагинозом — в 72,9% случаев; в 17,0% — определялась ассоциация сифилитической, кандидозной инфекции, ВИЧ и гепатита С; в 10,1% — сифилитическая, кандидозная инфекция, бактериальный вагиноз и генитальный герпес (рис. 3). Нам также показалось интересным, что в 9,5% случаев у пациентов данной статистической группы обнаружено раннее специфическое поражение нервной и сердечно-сосудистой системы.

Множественные и биполярные шанкры в сочетании с урогенитальным кандидозом

Рис. 2. Множественные и биполярные шанкры в сочетании с урогенитальным кандидозом у ВИЧ-инфицированной пациентки

Сочетание множественных твердых шанкров со?вскрывшимися пузырьками генитального герпеса
Рис. 3. Сочетание множественных твердых шанкров со?вскрывшимися пузырьками генитального герпеса

Результаты проведенного проспективного анализа показали, что у больных первичным сифилисом возбудители ассоциированных половых инфекций выявлены у 21 (47,7%) больного, из них у семи пациентов твердый шанкр достоверно чаще сопровождался зудом, чем при моноинфекции (р < 0,05). У 1 больного имелся комбустиформный первичный аффект. Осложненные склерозы не встречались. Клинические проявления твердого шанкра у больных сифилисом, сочетанным с ИППП, представлены на рис. 1. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные первичным сифилисом, ассоциированным с ИППП (36 человек). Вторую, контрольную, группу составили 38 больных с наличием твердого шанкра, у которых не были выявлены ассоциированные ИППП. Проведенный анализ частоты регистрации отдельных вариантов первичного сифилиса показал, что у больных со смешанной инфекцией по сравнению с пациентами, у которых не были обнаружены возбудители других ИППП, достоверно выше было число язвенных (р < 0,05) и экстрагенитальных (р < 0,01) первичных аффектов. Базальный инфильтрат и регионарный лимфаденит определялись значительно реже (р < 0,05). Обнаружение бледной трепонемы с поверхности твердого шанкра составило 54,5% случаев, что в 1,6 раза реже (82,0%) в сравнении с контрольной группой (р < 0,01).

Среди обследуемых больных вторичным сифилисом кожи и слизистых ассоциированные ИППП были выявлены у 74 (56,8%) пациентов. Клинические проявления вторичного сифилиса у больных с сочетанными ИППП представлены нами на рис. 4. Больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные вторичным сифилисом с ассоциированными ИППП (74 человека). Вторую, контрольную, группу составили 86 больных вторичным сифилисом кожи и слизистых, у которых возбудители ассоциированных ИППП не определялись. В ходе проведенного исследования установлено снижение числа пациентов с розеолезными высыпаниями (р < 0,05) и эритематозной ангиной (р < 0,0001) и повышение — с сочетанием розеолезных элементов с папулезными (р < 0,01) и симптомами Пинкуса и Григорьева– Фурнье (р < 0,01), в сравнении с контрольной группой. У больных с микст-инфекцией в 2,4 раза реже поражались конечности (р < 0,05), определялись атипичные варианты розеолезных элементов (по 1 случаю уртикарной розеолы и элементов в области лица) (рис. 4). Несмотря на то, что эрозивные папулы регистрировались чаще в 1,7 раза, а вегетирующие элементы и опаловые бляшки — в 1,4 раза, достоверность этих различий не установлена. Однако обнаружены значительные изменения локализации. Папулезные высыпания в области спины, груди и живота располагались в 1,3 раза, в области ладоней — в 1,8 раза, подошв — в 2,2 раза, полости рта — в 1,4 раза реже, в сравнении с моноинфекцией (р < 0,01). Хотя область гениталий поражалась с одинаковой частотой, в перианальной зоне при смешанной инфекции папулы регистрировались чаще в 6,4 раза (р < 0,0001), в аногенитальной — почти в 3 раза чаще (р < 0,01). Также чаще обнаруживалась папулезная сыпь на голове (в 1,8 раза, р < 0,05) и на лице — (в 2,7 раза, р < 0,05). Полиаденит у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых, ассоциированных с ИППП, определялся в 1,5 раза реже (р < 0,01).

Клинические проявления сифилиса, ассоциированного с инфекциями, передаваемыми половым путем

Рис. 4. Клинические проявления сифилиса, ассоциированного с инфекциями, передаваемыми половым путем

В ходе исследования сравнительный анализ результатов серологических тестов показал более высокую чувствительность микрореакции преципитации у больных сифилисом с сопутствующими ИППП. У больных сифилисом с сочетанными ИППП отрицательные результаты микрореакции преципитации регистрировались значительно реже (р < 0,05), а резкоположительные — чаще (р < 0,0001), в сравнении с больными моноинфекцией. При этом в результатах иммуноферментного анализа (ИФА), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и реакции пассивной гемоагглютинации (РПГА) достоверные различия по сравнению с больными основной группы не были обнаружены.

По результатам нашего исследования также установлено достоверное повышение числа диагностических ошибок в отношении больных сифилисом с сочетанной инфекцией (р < 0,05). Причинами могли быть достоверное снижение результативности метода прямой детекции бледной трепонемы в сравнении с пациентами без сопутствующих ИППП (р < 0,05). Немаловажным фактором являлось также увеличение числа пациентов с экстрагенитальными, атипичными и злокачественными сифилидами. В некоторых случаях обнаружение возбудителей ИППП прекращало диагностический маршрут, направленный на дальнейшее выявление сифилиса.

Таким образом, установлено, что у 1/2 больных ранним манифестным сифилисом повышен инфекционный индекс, а регламентированное обследование позволяет обнаружить только 1/3 сочетанной урогенитальной инфекции. В результате пропускается, по крайней мере, четверть случаев микст-инфекций, что является недопустимым, так как препараты пенициллина, являющиеся основой терапии сифилиса, не обеспечивают элиминацию возбудителей других ИППП из организма больного. Ассоциация сифилиса с другими ИППП приводит к злокачественному и атипичному течению, росту диагностических ошибок, затруднению верификации Treponema pallidum методом темнопольной микроскопии, повышению чувствительности нетрепонемных, отборочных тестов и снижению — трепонемных. При этом наличие сопутствующих инфекций не изменяет результаты РИФ, ИФА и РПГА, что является весьма актуальным в условиях постоянного роста инфекционного индекса у больных сифилисом.

Выводы

  1. Проведенный анализ результатов обследования больных ранним манифестным сифилисом, ассоциированным с ИППП, показал преимущественное сочетание сифилиса с трихомониазом (34,7%), урогенитальным кандидозом (20,8%), бактериальным вагинозом (22,2%), гонореей (16,7%), урогенитальной хламидийной инфекцией (5,6%).
  2. При наличии сочетанной инфекции у больных сифилисом результативность иммуноферментного анализа, реакции иммунофлюоресценции и реакции пассивной гемоагглютинации не изменяется.
  3. У больных сифилисом с сочетанными ИППП отрицательные результаты микрореакции преципитации регистрировались достоверно реже (р < 0,05) в сравнении с больными моноинфекцией, а резкоположительные выявлялись достоверно чаще (р < 0,0001), что можно объяснить наличием перекрестно реагирующих антител по типу так называемых «кросс-реакторов».

Литература

  1. Чеботарев В. В. Сифилис. Монография. Ставрополь: ООО «Седьмое небо», 2010. С. 60–63.
  2. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR, 2006; Vol 55: Р. 94.
  3. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm. Infect, 2006, 82 (Suppl IV): Р. 13–15.
  4. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London, 2002, Р. 395–459
  5. Norris SJ, Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In: Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 2003. 995. Р. 71.
  6. Herring A., Ballard R., Mabey D., Peeling R. W. WHO/TDR Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: syphilis // Nat Rev Microbiol. 2006, 4 (12 Suppl): S. 33–40.
  7. Hoek A. R. Increase of infectious syphilis among heterosexuals in Amsterdam: its relationship to drug use and prostitution // Ibid. 1990. V. 66. P. 31–32.
  8. Lan C. Sexually transmitted diseases and enteric infection in the male homosexual population // Semin Dermatol. 1990. V. 9 (2). P. 178–184.
  9. Musher D. M. Syphilis, neurosiphilis, penicillin, and AIDS // J. Infect. Dis. 1991. V. 163 (6). P. 1201–1206.
  10. Частикова А. В., Старостина З. Д., Шахверди И. Г. Современные аспекты активного выявления гонореи и мочеполового трихомониаза у больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. 1979. № 11. С. 71–73.
  11. Фридман Е. Л. К вопросу о сочетании первичного сифилиса с трихомонадными баланопоститами // Вестник дерматологии и венерологии. 1971. № 3. С. 69.
  12. Борисенко К. К., Делекторский В. В., Баркая М. К. и др. Смешанные урогенитальные инфекции у больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. 1988. № 5. С. 32–35.
  13. Борисенко К. К., Делекторский В. В., Шакиров М. Т. и др. Частота выявления хламидий у мужчин-гомосексуалистов // Вестник дерматологии и венерологии. 1990. № 6. С. 52–54.
  14. Хилькевич Н. Д. К вопросу о микст-инфекциях у больных сифилисом // Тез. докл. 7 Российского съезда дерматологов и венерологов. Казань, 1996. Ч. 3. С. 85–86.
  15. Исмаилова Г. А., Рахимова М. А., Шарипова Н. Р. Некоторые инфекции урогенитального тракта у больных сифилисом // Тез. докл. 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов. М., 2001. Ч. 2. С. 163–164.
  16. Афонин А. В., Лебедева Е. В. Хронический простатит в сочетании с урогенитальной инфекцией у больных сифилисом // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. № 1. С. 57–58.
  17. Мавров И. И. Половые болезни. Издательство «Факт», 2005. С. 476–480.
  18. Дмитриев Г. А., Глазко И. И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. М.: Бином, 2007, С. 120–122.

Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, Казань

Контактная информация об авторах для переписки: guzelmavljutova@yandex.ru