Недавние данные, полученные учеными, свидетельствуют о том, что вовремя начатое лечение заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит), направленное в первую очередь на контроль местного воспалительного ответа, снижает риск развития и прогрессирования тяжелых соматических заболеваний, таких как сахарный диабет (СД) и ишемическая болезнь сердца, которые очень часто взаимосвязаны друг с другом.
В настоящий момент накоплено большое количество данных, доказывающих и подтверждающих взаимосвязь таких заболеваний, как сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология, с воспалением, сопровождающим развитие заболеваний пародонта.
Заболевания пародонта, такие как гингивит и пародонтит, характеризуются воспалением и деструктивными изменениями, развитием эритемы, отечности тканей и склонностью этих тканей к кровоточивости. Важным является тот факт, что хронические инфекционно-воспалительные заболевания являются одним из установленных факторов риска развития системного воспалительного ответа, лежащего в основе развития в том числе и атеросклероза сосудов.
Действительно, метаанализ исследований, изучающих взаимосвязь заболеваний пародонта с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с очевидной ясностью демонстрирует тесную связь пародонтита с развитием ишемической болезни сердца и инсульта. Отношение рисков (OR) развития этих жизнеугрожающих заболеваний у людей с парадонтитом является довольно высоким и составляет 1,2–2,85.
В недавнем исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), изучавшем риск развития атеросклероза сосудов в различных слоях населения, 7,3% пациентов с пародонтитом имели те или иные формы сердечно-сосудистой патологии в сравнении с 4% людей, у которых сердечно-сосудистые заболевания не сочетались с признаками пародонтита [Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001; 21: 1816–1822].
Более того, у людей с признаками воспаления пародонта наблюдается более высокая частота встречаемости истончения эндотелиальной оболочки (IMT) сосудов, что, как известно, свидетельствует о развитии атеросклероза, по сравнению с пациентами без поражения пародонтальных тканей (15,8% против 7,7% соответственно).
Как известно, высокий уровень С-реактивного белка в крови, важнейшего маркера воспаления, сопровождается более высоким риском развития заболеваний сердца. Установлено, что у людей с гингивитом и пародонтитом уровень этого маркера всегда повышен.
Наиболее вероятный патогенетический механизм развития атеросклеротических изменений сосудов у пациентов с признаками гингивита и пародонтита заключается в системном воспалительном ответе на инвазию токсинов и антигенов, вырабатываемых пародонтопатогенной микрофлорой, либо непосредственно в сосудистый эндотелий, либо в результате их воздействия на тромбоциты крови или же как проявление аутоиммунной реакции.
На сегодняшний день данные исследований подтверждают наличие пародонтопатогенных микроорганизмов в атеросклеротической бляшке сосудов. Так, например, Porphyromonas gingivalis, один из возбудителей пародонтита, был обнаружен в 42% всех атероматозных образований при помощи метода иммунологического типирования. В другом исследовании, изучавшем каротидные атероматозные образования с использованием метода ПЦР, в 30% случаев выявлялось наличие в атероме Tannerella forsythensis (парадонтопатоген) и в 26% — все того же хорошо известного пародонтопатогенного микроорганизма — P. gingivalis [J Periodontol. 2000; 71: 1554–1560].
Еще более интересные факты были обнаружены при изучении вопроса: пародонтологическое лечение, в том числе скайлинг, выравнивание корней, использование поддесневой аппликации миноциклина или же удаление безнадежно потерянного зуба, может улучшать эндотелиальную функцию сосудов и снижать уровень C-реактивного белка, что приводит к уменьшению риска развития тяжелых форм сердечно-сосудистых заболеваний [N Engl J Med. 2007; 356: 911–920].
Исследования по изучению взаимосвязи сахарного диабета и пародонтальной патологии указывают на то, что у взрослого человека, страдающего СД, воспалительные заболевания пародонта встречаются в три раза чаще по сравнению с индивидуумами без СД [J Diab Complications. 2006; 20: 59–68]. Согласно статистике Российской диабетической ассоциации, уже через 1 год заболеванием сахарным диабетом у 100% людей обнаруживаются признаки пародонтита. Долгие годы изучения показали, что нелеченный пародонтит у пациентов с СД осложняет гликемический контроль, сопровождаясь более высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c > 9%), а метаанализ имеющихся исследований по этому вопросу демонстрирует, что пациенты с диабетом страдают более тяжелыми и агрессивными формами гингивита и пародонтита по сравнению с теми, у кого диабета не выявлялось. На практике это означает, что у таких пациентов преобладают некрозо-геморрагические формы пародонтита, трудно поддающиеся терапии [J Periodontol. 1996; 67: 1085–1093]. Схожая ситуация наблюдается у детей и подростков с сахарным диабетом, имеющих более выраженное воспаление десен и степень повреждения тканей пародонта в сравнении с их сверстниками без сахарного диабета [J Clin Periodontol. 2007; 34: 294–298].
В патогенезе более злокачественного течения гингивита и пародонтита при сахарном диабете наиболее важную роль играют такие процессы, как нарушения микроциркуляции тканей, угнетение защитной функции нейтрофилов, а также хроническое повреждение тканей организма конечными продуктами усиленного гликозилирования, имеющего место при сахарном диабете.
Как и в случае с сердечно-сосудистыми заболеваниями, исследования и метаанализ указывают на то, что пародонтологическое лечение с использованием средств для местного или системного применения, обладающих антибактериальным действием, может значительно улучшать контроль уровня сахара крови у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Уменьшение количества C-реактивного белка в плазме крови при сердечно-сосудистых заболеваниях или гликированного гемоглобина при сахарном диабете достигается гораздо быстрее, если пародонтологическое лечение начато на ранних этапах развития воспаления в полости рта и, что особо важно, при принятии своевременных мер по профилактике воспалительных заболеваний пародонта. Почему это важно? Факты говорят сами за себя: снижение уровня гликированного гемоглобина всего на 1% у пациентов с сахарным диабетом на 20% снижает риск развития инфаркта миокарда и на 30% — риск развития гангрены стопы и диабетической слепоты — двух очень частых и тяжелых осложнений сахарного диабета.
По данным опросов стоматологов взаимосвязь между заболеваниями пародонта и сердечно-сосудистыми заболеваниями очевидна для 71% опрошенных, а 67% стоматологов знают и принимают во внимание наличие сахарного диабета у пациентов, проходящих пародонтологическое лечение.
Такая взаимосвязь между заболеваниями пародонта и соматической патологией определяет интерес стоматолога к программам, ориентированным на мотивацию пациентов к поддержанию должного уровня гигиены полости рта и как можно к более ранней терапии воспалительных заболеваний десен. Более того, стоматолог должен сообщать пациенту о рисках, сопряженных с наличием очагов хронического воспаления в полости рта и возможностью развития или утяжеления клинического течения атеросклероза сосудов, ишемической болезни сердца или сахарного диабета. Такого рода образование пациента в первую очередь позволяет мотивировать его не только к поддержанию хорошего уровня гигиены полости рта, но и общего здоровья.
А. И. Грудянов, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития России, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: cniis-perio@yandex.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
