Роль непрерывного мониторирования глюкозы в оценке адекватности инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Применения системы мониторирования глюкозы в достижении компенсации углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 го типа позволяет детально изучить состояние гликемии в течение суток, что важно при решении вопроса о тактике изменения дозы инсулина в т




The meaning of continuous glucose monitoring to assess adequacy of insulinotherapy with children and teenagers with first-type diabetes mellitus

Use of glucose monitoring system in achieving carbohydrate metabolism compensation with children with 1st type diabetes mellitus allows to study in details the state of glycemia within 24 hours, which is relevant when taking the decision whether to change the strategy of changing insulin dose in the therapy.

Сахарный диабет (СД) — синдром хронической гипергликемии, который приводит к расстройству всех видов обмена веществ и обуславливает развитие поздних сосудистых осложнений. Целью лечения больных с СД является достижение максимально возможной компенсации нарушений углеводного обмена [5, 8]. От степени этих нарушений зависит прогноз заболевания, ранняя инвалидизация и преждевременная смертность пациентов с диабетом [1, 3]. С внедрением средств самоконтроля и распространением школ сахарного диабета процент детей с нормальным уровнем гликированного гемоглобина стал увеличиваться [2, 10]. Однако у большинства пациентов не удается добиться стойкой компенсации заболевания, что требует детального анализа причин декомпенсации и поиска средств их устранения [6]. Новые технологии, пришедшие в диабетологию в последние десятилетия, открыли возможности долгосрочной оценки колебаний сахара в крови у пациентов с нарушением углеводного обмена. Одним из таких методов является непрерывное мониторирование глюкозы при помощи сиcтемы Continuose Glucose Monitoring System (CGMS) [9]. Эта система позволяет получить детальную информацию о вариабельности гликемии в течение суток и является примером использования новых технологий в клинической практике, способных облегчить подбор и коррекцию дозы сахароснижающей терапии и улучшить качество гликемического контроля [4, 7].

Цель исследования: оценить роль применения системы мониторирования глюкозы CGMS в достижении компенсации углеводного обмена у детей с СД 1-го типа.

Пациенты и методы

Обследовано 60 детей с сахарным диабетом 1-го типа, в возрасте от 11 до 15 лет. Оценка степени компенсации углеводного обмена проводилась в соответствии с критериями ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009.

В зависимости от степени компенсации углеводного обмена все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 28 детей с субкомпенсированным диабетом (HbА 7,5–9,0%), средний возраст — 13,57 ± 1,54 года, 2-я группа — 32 пациента с декомпенсированным диабетом (HbА > 9,0%), средний возраст — 13,84 ± 1,35 года. Группы сопоставимы по половому составу и длительности диабета. Основная часть детей (86,7%) получала многоразовые инъекции инсулина по интенсифицированной схеме, 8 пациентов (13,3%) осуществляли введение ультракороткого инсулина посредством инсулиновой помпы.

Для выявления причин декомпенсации углеводного обмена использовали систему непрерывного мониторирования глюкозы CGMS, фирмы Medtronic Minimed (США). Этот метод, в сопоставлении с точечными измерениями посредством глюкометра, обеспечивает информацию о величине, продолжительности, частоте и причинах изменений глюкозы в крови, позволяя, таким образом, более адекватно осуществлять контроль за лечением больных СД. Система постоянного мониторирования глюкозы CGMS дает возможность круглосуточно (288 раз в сутки) контролировать уровни гликемии, с количественным анализом и графическим представлением полученных результатов на протяжении 3–4 дней, что позволяет составить четкое представление о характере метаболизма глюкозы в организме и наметить рациональные пути лечения. Сенсор системы CGMS фиксируется подкожно, тестирование глюкозы происходит автоматически в интерстициальной жидкости. Сравнительная оценка уровня глюкозы проводилась в следующие периоды:

  1. Период А (08.00–14.00 часов).
  2. Период В (14.00–17.00 часов).
  3. Период С (17.00–22.00 часа).
  4. Период D (22.00–03.00 часа).
  5. Период E (03.00–06.00 часов).
  6. Период F (06.00–08.00 часов).

Диапазон для нормогликемии устанавливался от 3,9 до 10 ммоль/л (рекомендации Shichiri M. с соавт., 2000; Bode B. W. с соавт., 2005), для гипергликемии — уровень глюкозы более 10 ммоль/л, для гипогликемии — уровень глюкозы менее 3,9 ммоль/л. Проведена оценка препрандиального уровня гликемии, что означало анализ данных за период в 60 мин до начала приема пищи, зафиксированного монитором. Оценка постпрандиального периода означала анализ данных за период в 180 мин от начала приема пищи, зафиксированного монитором.

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной системе Windows 98 с использованием статистической программы XLSTATS version 4,0 (Rodney Carr, Австралия, 1998). Для расчета достоверности различия количественных показателей в однородных группах использовался t-критерий Стьюдента, в группах с неоднородным распределением признака — критерий Манна–Уитни. Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемых группах детей использовался точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В данном исследовании проведен анализ причин развития декомпенсации сахарного диабета 1-го типа у детей на основании изучения гликемии, полученной при проведении непрерывного мониторирования глюкозы. В качестве одной из причин декомпенсации рассматривалась длительность диабета, которая составляла от 3 месяцев до 10 лет. При сопоставлении уровня компенсации и длительности болезни была выявлена корреляционная зависимость между длительностью заболевания диабетом и уровнем гликированного гемоглобина r = 0,701, р < 0,0001, что подтверждается и исследованиями других авторов [1, 3]. Медиана продолжительности заболевания диабетом в 1-й группе составила — 2,5 (2,0; 4,5) года, во 2-й группе 8,0 (6,0; 9,0) лет. Достоверность различий между 1-й и 2-й группами: р = 0,001, z = 3,004. В группе с субкомпенсированным диабетом длительность заболевания у 21,43% детей составляла от 3 месяцев до 1 года, у 50,00% пациентов — от 1 года до 5 лет, у 28,57% больных — от 5 до 10 лет. В группе с декомпенсированным СД увеличивалось количество детей с более длительным стажем заболевания: 68,75% пациентов с длительностью диабета от 5 до 10 лет, 18,75% детей, заболевших более 10 лет назад, 6,25% больны от 3 месяцев до 1 года и 6,25% с длительностью диабета от 1 года до 5 лет. Однако у пациентов с небольшим стажем диабета (от 6 месяцев до 1 года и от 1 до 5 лет) отмечалась как компенсация, так и декомпенсация обменных процессов в различной степени выраженности, что свидетельствует о наличии других, более важных факторов, вызывающих ее. Различий по возрастному и половому составу в группах исследования выявлено не было, что исключает влияние этих факторов на отсутствие компенсации диабета.

Далее проведен анализ результатов суточного мониторирования уровня глюкозы в обследуемых группах детей с оценкой амплитуды колебаний гликемии в течение суток, до и после приема пищи, длительности и частоты эпизодов гипо- и гипергликемий.

По данным CGMS пациенты 1-й группы менее половины времени суток (11,76 часа) находились в состоянии нормогликемии, более 45% времени суток (11,04 часа) у них зафиксировано состояние гипергликемии, на долю эпизодов гипогликемии приходилось 5% суток (1,2 часа) (рис. 1).

Роль непрерывного мониторирования глюкозы в оценке адекватности инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Уровень среднесуточной гликемии у детей 1-й группы не выходил за границу рекомендуемых целевых показателей (3,9–10,0 ммоль/л), однако максимальная гликемия резко превышали верхнюю границу. Так, постпрандиальная гликемия после завтрака у 57,1% превышала 15,0 ммоль/л, что оставалось не выявленным при обычном 4-кратном контроле.

Средний уровень глюкозы по данным СGMS перед приемами пищи составлял 9,2, 7,7 и 6,85 ммоль/л — перед завтраком, обедом и ужином соответственно. Уровень глюкозы после приема пищи — 10,55, 7,35 и 8,45 ммоль/л соответственно, что укладывалось в диапазон целевой посталиментарной гликемии (5,0–11,0 ммоль/л). Однако у 42,9% детей гликемия в течение 3 часов после завтрака и ужина хотя и не выходила за границу 11,0 ммоль/л, но не возвращалась к исходным значениям до приема пищи. Показатели пре- и постпрандиальной гликемии детей с субкомпенсированным СД по данным непрерывного мониторирования представлены на рис. 2.

Для более детального представления о состоянии углеводного обмена у детей с субкомпенсацией были проанализированы данные СGMS в течение суток. Результаты исследования гликемического профиля детей 1-й группы в эти периоды представлены на рис. 3.

Роль непрерывного мониторирования глюкозы в оценке адекватности инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Как свидетельствуют данные CGMS, максимальные показатели гликемии в течение суток резко превышали рекомендуемый целевой диапазон (3,9–10,0 ммоль/л). Среднесуточная гликемия была стабильна с 14:00 до 06:00 (периоды В-Е) и имела небольшую амплитуду колебания от 7,0 до 8,45 ммоль/л, однако с 06:00 до 14:00 (периоды F-A) отмечался подъем гликемии до 10,1 ммоль/л. Максимальные и минимальные показатели гликемии также повышались в ранние утренние часы и сохранялись на высоких цифрах до обеденного времени, указывая на наличие «феномена утренней зари». При индивидуальном анализе кривых СGMS «феномен утренней зари» выявлен у 32,1% детей, которым требовалось дополнительное подведение ультракороткого инсулина в предутренние часы.

У 8 пациентов (28,6%) выявлены скрытые ночные гипогликемии, которые являлись причиной развития последующих эпизодов гипергликемии в 21,4% случаев, что требовало пересмотра схемы введения ночного базисного инсулина со снижением дозы.

Таким образом, данные СGMS помогли выявить следующие причины гипергликемии у детей с субкомпенсированным диабетом: недостаточность дозы ультракороткого инсулина, вводимого перед основными приемами пищи у 57,1% пациентов; наличие «феномена утренней зари» у 32,1% детей, что связано с повышенной активностью контринсулярных гормонов в предутренние часы и возможно обусловлено особенностями возрастного периода (пре- и пубертат); наличие скрытых ночных гипогликемий у 28,6% детей.

При анализе данных СGMS детей 2-й группы установлено, что более 19 часов (что составляет 81% от времени суток) они находились в состоянии стойкой гипергликемии и только незначительное время (4,44 часа) у них отмечалось состояние нормогликемии. Эпизоды гипогликемии в этой группе встречались редко, на них приходилось 1,5% времени суток — 0,36 часа (рис. 4).

Роль непрерывного мониторирования глюкозы в оценке адекватности инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Данные суточных кривых глюкозы пациентов 2-й группы показывают наличие гипергликемии в течение всех временных периодов суток, что отличается от данных пациентов 1-й группы и указывает на выраженный дефицит базисного (пролонгированного) инсулина (рис. 5).

Среднесуточная гликемия у детей 2-й группы резко превышала рекомендуемый целевой диапазон (3,9–10,0 ммоль/л). Нарастание гликемии начиналось с вечернего периода времени (период С), продолжалось в течение всей ночи (периоды D, E, F), достигая максимума в утренние часы, что подтверждает выраженный дефицит базисного инсулина как причину декомпенсации диабета у пациентов 2-й группы.

У всех детей данной группы отмечалась гипергликемия натощак и резкое превышение целевых значений гликемии перед приемами пищи. Средний уровень глюкозы крови перед едой составлял 12,95, 11,15 и 10,0 ммоль/л перед завтраком, обедом и ужином соответственно. Уровень посталиментарной гликемии составил 15,1, 11,75 и 10,65 ммоль/л соответственно, что превышало как исходные цифры гликемии до приема пищи, так и верхнюю границу рекомендуемого целевого диапазона (5,0–11,0 ммоль/л) (рис. 6).

Роль непрерывного мониторирования глюкозы в оценке адекватности инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Как видно из представленной на рис. 6 кривой CGMS, у большинства детей с декомпенсированным диабетом в течение 3 часов после утреннего приема пищи отмечалось увеличение средних показателей гликемии с 12,95 до 15,1 ммоль/л, достоверное (р = 0,009) увеличение максимальных показателей гликемии с 16,1 до 20,7 ммоль/л (р = 0,0003), при этом цифры минимальных показателей гликемии до и после завтрака практически не отличались: 9,7 и 9,65 ммоль/л. В течение 3 часов после обеда и ужина средние показатели гликемии превышали целевые и исходные показатели до приема пищи.

Эти данные свидетельствуют о несоответствии количества вводимого болюсного инсулина с количеством употребляемых в пищу углеводов, что наряду с дефицитом базисного инсулина является причиной декомпенсации. «Феномен утренней зари» у пациентов данной группы не регистрировался, т. к. гипергликемия в утренние часы сочеталась с гипергликемией в течение всей ночи. Синдром гипогликемии не являлся причиной декомпенсации диабета у пациентов 2-й группы, а был ее следствием, поскольку зафиксированные эпизоды снижения гликемии отмечались после введения корректирующих доз инсулина на гипергликемию и носили редкий характер.

Таким образом, причины отсутствия компенсации диабета у детей с субкомпенсацией и с декомпенсацией углеводного обмена были различными, что требовало и различных подходов к проведению коррекции инсулинотерапии.

Основными причинами гипергликемии у детей с субкомпенсированным диабетом являлись: недостаточность дозы ультракороткого инсулина, вводимого перед основными приемами пищи у 57,1% пациентов, наличие «феномена утренней зари» у 32,1% детей, наличие скрытых ночных гипогликемий у 28,6% детей.

Причиной декомпенсации углеводного обмена у детей 2-й группы являлся дефицит инсулина, как болюсного, так и базисного, что требовало пересмотра схемы всей инсулинотерапии.

При анализе суточных доз базисного и болюсного инсулина установлено, что у детей 2-й группы суточная доза как общего, так и базисного инсулина была значительно ниже аналогичного показателя детей 1-й группы, что подтверждает дефицит базисного инсулина как причину более выраженной декомпенсации в этой группе (табл.).

Роль непрерывного мониторирования глюкозы в оценке адекватности инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

При сопоставлении данных гликемии, полученных глюкометром с данными CGMS, следует отметить, что 4–5-кратные точечные измерения, которые производит пациент при обычном самоконтроле, пригодны лишь для поддержания хорошей компенсации углеводного обмена. В ситуациях, требующих решения вопроса о коррекции инсулинотерапии, при отсутствии компенсации, точечные измерения не всегда дают полную информацию о динамике колебаний гликемии и могут, напротив, создавать ложные представления о гликемии у больного [6]. Например, выявленные в исследовании ситуации скрытой гипогликемии и «феномен утренней зари» требуют верификации с помощью системы суточного мониторирования.

Таким образом, использование новых систем непрерывного определения уровня глюкозы позволяет более детально изучить состояние гликемии в течение суток, что крайне важно при решении вопроса о тактике изменения дозы инсулина в терапии СД 1-го типа у детей.

Литература

  1. Андрианова Е. А., Ширяева Т. Ю., Александрова И. И., Сунцов Ю. И. Оценка степени метаболической компенсации и распространенности диабетических осложнений в российской популяции детей и подростков (итоги проекта «Скрининг осложнений сахарного диабета и оценка лечебной помощи больным») // Сахарный диабет. 2009. № 3. С. 37–42.
  2. Дедов И. И., Балаболкин М. И. Новые возможности компенсации сахарного диабета типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. М.: ИМА-пресс, 2003.
  3. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Болотская Л. Л. и др. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным // Сахарный диабет. 2006. № 4. С. 38–42.
  4. Древаль А. В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. М.: Эксмо, 2010. 352 с.
  5. Мельник А. В., Аметов А. С. Управление сахарным диабетом: роль постпрандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 27. С. 20–53.
  6. Boland Elizabeth, Monsod T. and al. Limitations of conventional metods of self-monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2001, 24: 1858–1862,
  7. Gross T. M. MastrototaroJ: Efficacy and reliability of the continuous glucose monitoring system // Diabetes Technol Ther. 2000, 2 (Suppl. 1): 19–26.
  8. ISPAD and International Diabetes Federation (European Region)/Z. La-ron (ed). Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (Type 1) diabetes mellitus (IDDM) in childhood and adolescence. Tel Aviv: Freund Publishing House Ltd., 1995.
  9. MastrototaroJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System (CGMS) (review Article) // J Pediatr Endocrinol Metab. 1999, 12 (Suppl. 3): 751–758.
  10. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive tritment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin = dependent diabetes mellitus // N. Engl J Med. 1993, 329: 977–986.

Н. В. Болотова, доктор медицинских наук, профессор
Н. Ю. Филина, кандидат медицинских наук
Л. В. Скучаева

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Саратов

Контактная информация об авторах для переписки: kafedranv@mail.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт