Фармакоэкономическая модель помповой инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Сахарный диабет (СД) 1-го типа — хронически протекающее эндокринное заболевание, характеризующееся абсолютным дефицитом эндогенного инсулина, острыми и хроническими осложнениями.




Сахарный диабет (СД) 1-го типа — хронически протекающее эндокринное заболевание, характеризующееся абсолютным дефицитом эндогенного инсулина, острыми и хроническими осложнениями.

Экономические проблемы СД базируются на общих положениях: определение прямых затрат, связанных с заболеванием (на медикаменты, средства контроля и средства введения, оборудование, лабораторные исследования, уход в больнице или дома), и определение второстепенных расходов, связанных с заболеванием (потеря трудоспособности, инвалидность и преждевременная смерть). Важным является и определение затрат, которые несет сам больной (оплата медицинских услуг, потеря времени на поиски работы, страховки и т. п.), а также определение наиболее эффективного использования ресурсов здравоохранения. Расчеты, представленные ниже, основаны на эпидемиологических данных и не рассматривают косвенные расходы, которые по оценкам экспертов составляют не менее половины всех затрат на диабет.

Известно, что основные расходы, связанные с СД, приходятся не на лечение самого диабета, а на лечение его осложнений, которые являются причиной ранней инвалидизации и смерти больных. При этом доля этих расходов достигает 90% от всех прямых затрат, связанных с лечением больных СД. Поэтому экономический аспект лечения осложнений СД является одним из важных в плане ожидаемого положительного эффекта от внедрения новых лекарственных средств, средств введения и мониторинга, а также новых технологий в лечении СД в целом.

Поэтому клиническую эффективность целесообразно оценивать в различных формирующих ее сферах: не только привлекая показатели работы эндокринологической службы (уровень регоспитализации как весьма приблизительный показатель частоты обострений и рецидивов), но и оценивая безопасность и переносимость лечения, а также приверженность к нему, социальное функционирование и качество жизни (КЖ) пациентов. Наиболее распространенная количественная единица измерения «полезности» терапии, вытекающая из предпочтения пациента достичь благополучного состояния здоровья, QALY (сохраненные годы качественной жизни), объединяет и взвешивает клинические и гуманистические (КЖ и предпочтения пациента) результаты терапии. Год жизни в состоянии «абсолютного здоровья» соответствует 1 QALY, состояние смерти — 0 QALY, а страдания (в том числе от нежелательных явлений терапии) уменьшение полученных QALY.

Фармакоэкономический анализ «затраты/полезность» позволяет дать всеобъемлющую оценку результатов любого медицинского вмешательства с позиции пациента как целостной личности с учетом его предпочтений, общей для всех людей потребности в независимой и не сопряженной со страданиями жизнью.

Материалы и методы

Проанализированы статистические показатели работы детской эндокринологической службы Самарской области за период 2007–2009 гг. Системы подкожного введения инсулина используются в области с 2007 г., 84 человека получают инсулинотерапию с помощью помпы в течение последних двух лет.

Анализу подвергались данные о наиболее часто встречающихся острых осложнениях СД, требующих экстренной госпитализации, таких как диабетический кетоацидоз. Также были проанализированы данные о поздних осложнениях диабета, таких как диабетическая нефропатия, ретинопатия, полинейропатия. Были рассмотрены затраты на лечение этих осложнений.

Приведены сравнительные данные о потребности в медикаментозном лечении, в частности инсулинотерапии, а именно: общая суточная доза инсулина, относительная и абсолютная чувствительность к инсулину, стоимость базисной терапии инсулином с применением традиционных средств введения (шприц-ручки) и с применением инсулиновых помп.

Рассмотрены сравнительные показатели компенсации течения диабета (уровень гликированного гемоглобина крови) у пациентов, получающих инсулинотерапию шприц-ручками и с помощью системы подкожного введения инсулина.

В модели рассмотрен ряд клинических ситуаций, или сценариев (табл. 1).

Фармакоэкономическая модель помповой инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Таким образом, общие прямые затраты на госпитализацию пациентов с острыми осложнениями СД, такими как кетоацидоз, у пациентов-пользователей помп составляют не более 2% всех затрат от общего числа пациентов. За 2009 г. ни один пациент, получающий помповую инсулинотерапию, не был госпитализирован с диабетическим кетоацидозом. Тогда как с данным осложнением ряд пациентов-подростков, использующих шприц-ручки, с плохой комплаентностью к лечению были госпитализированы неоднократно.

Общепринятым является метод оценки компенсации диабета на основании уровня гликированного гемоглобина HbA1 (его контроль и оценка позволяет судить о течении СД и его компенсации за последние 3 мес). Доказано, что снижение уровня гликированного гемоглобина на каждую единицу позволяет снизить риск развития поздних осложнений СД по различным данным от 15% до 30%.

Исходя из данного наблюдения (табл. 2), можно предположить в будущем снижение риска развития поздних осложнений в результате применения систем подкожной инфузии инсулина на 30–60%. Динамика снижения числа поздних осложнений у детей и подростков с СД с начала внедрения помповой инсулинотерапии приведена в табл. 3. С учетом срока заболевания СД до развития поздних осложнений (от 5 до 10 лет), приведенная статистика является показательной. Однако достоверно оценить влияние на снижение данных показателей возможно лишь при охвате помповой инсулинотерапией не менее 50% детей и подростков с СД 1-го типа.

Анализируя расходы на лечение приведенных выше осложнений, следует учитывать не только затраты на специализированную офтальмологическую помощь (26 500 руб./год), но и затраты на диализ в случае развития диабетической нефропатии (табл. 4).

Фармакоэкономическая модель помповой инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Снижение затрат на инсулинотерапию связано не только с переходом у пациентов на помпах на ультракороткие аналоги как в базальном, так и в болюсном режиме, но также и в связи с наблюдающимся уменьшением суточной потребности в инсулине. Соответственно, учитывался фактор снижения среднесуточной дозы инсулина. Наиболее показательной по данным критериям является группа подростков со стажем диабета не менее 5 лет, демонстрирующих признаки инсулинорезистентности (30–40% всех пациентов с диабетом, 250–300 пациентов). При проведении расчетов установок помп, согласно алгоритмам ЭНЦ РАМН, проводилось снижение общей суточной дозы на 25–30%. Суммируя вышеизложенное, уже существующая суммарная ежемесячная экономия на лекарственных препаратах у группы детей на помпах составляет в настоящее время 253 000 руб.

Если общие прямые расходы пересчитать на одного больного в год, то получим более или менее сравнимые данные. Так, в США прямые расходы на одного больного в год составили в 1997 г. — $5512,5, в Англии — $3080, в Финляндии — $3209, в Австралии — $2060, в странах Центральной и Южной Америки лишь $353. Величина этих расходов в первую очередь зависит от уровня медицинской помощи и может не соответствовать необходимым и достаточным расходам на диабет.

Расчеты прямых расходов на диабет построены исходя из стоимостной ситуации в России в отношении лекарственных средств, средств самоконтроля, средств введения, оборудования, лечения в условиях стационара и амбулатории, обучения больных и т. д. Эти расходы существенно зависят от наличия осложнений диабета и их тяжести. Так, на офтальмологическую помощь больному с начальной ретинопатией расходуется в среднем $68,6 в год, с тяжелой пролиферативной формой — $1030, т. е. в 15 раз больше. На лечение больного с нефропатией в начальной стадии расходуется $245 в год, с хронической почечной недостаточностью (ХПН) $2012 без учета расходов на гемодиализ, трансплантацию почки; стоимость лечения ХПН в США — $45 000 в год.

При СД 1-го типа без осложнений средние прямые затраты составили $1124, при СД 2-го типе — $853 в год. Они заметно возрастают с появлением осложнений, средние прямые расходы на одного больного с СД 1-го типа возрастают до $2146, с СД 2-го типа — до $1786 в год. При наличии у больных ХПН, отслойки сетчатки и слепоты, диабетической стопы, требующей не только консервативного, но и хирургического лечения (пластика сосудов, ампутация с последующим протезированием), инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения — прямые расходы резко возрастают, в среднем они составляют $24 276 в год на одного больного с СД 1-го типа и $8630 — с СД 2-го типа.

Исходы диабета за последние три года в Самарской области следующие. В 2006 году летальный исход пациента с диабетом от сепсиса, в 2007 году — терминальной стадии миастении. В 2008 году летальных исходов нет.

Обсуждение

Несмотря на более низкую стоимость терапии шприц-ручками, ее полная стоимость сравнима со стоимостью терапии инсулиновыми помпами, обладающим благоприятным профилем нежелательных действий, большей полезностью терапии и меньшей стоимостью в расчете на 1 QALY. Так, в перерасчете на одного пациента в год только лечение острых осложнений диабета составляет 6411 руб., тогда как применение систем подкожной инфузии инсулина с учетом расходных материалов 10 613 руб.

Более важным представляется перспективное снижение затрат на лечение поздних осложнений СД у пациентов, применяющих помповую инсулинотерапи, а также сохранение такого показателя, как КЖ и снижение инвалидизации.

Таким образом, системы подкожного введения инсулина с учетом преимуществ в эффективности и переносимости становятся научно обоснованным методом выбора для лечения подгруппы пациентов с лабильным течением СД, подростков с явлениями инсулинорезистентности, детей раннего возраста, отличающихся повышенным риском развития неврологических и метаболических расстройств. Возможно, полученные данные можно распространить на всех больных СД из группы риска развития указанных нежелательных осложнений.

Порог «затраты/полезность» в зарубежных исследованиях соответствует 20 тыс. канадских долларов 1992 г. (примерно 15 тыс. долларов США) за 1 QUALY [7]. При международном сопоставлении медицинских затрат («корзины» медицинских услуг) затраты на лечение в России в 5 раз меньше, чем в США (табл. 5).

Фармакоэкономическая модель помповой инсулинотерапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Контролируемые сравнительные исследования американских ученых (DCCT) в течение 10 лет показали, что интенсивная инсулинотерапия больных инсулинозависимым СД снижает риск развития пролиферативной ретинопатии на 50–70%, нефропатии — на 40%, нейропатии — на 80%, макроангиопатии — на 40%; в 7–10 раз снижает показатели временной нетрудоспособности, в том числе сроки стационарного лечения; минимум на 10 лет продлевает трудовую деятельность.

Таким образом, интенсивная инсулинотерапия с помощью инсулиновых помп является самым эффективным и более физиологичным методом введения инсулина, который имитирует работу поджелудочной железы. У больных СД, имеющих инсулиновые помпы с соответствующим инсулином, жизненные интересы практически совпадают с таковыми у здорового человека. Ребенок, подросток, взрослый человек с инсулинозависимым СД могут учиться, работать, полноценно жить в режиме здорового человека, а не делать множественные инъекции и проколы для анализа сахара крови.

Главная цель врача и больного при лечении диабета заключается в достижении уровня гликемии, близкого к нормальным показателям. Реальным путем достижения этой цели является интенсивная терапия с использование инсулиновых помп. Интенсивная терапия с помощью помп возможна только при наличии современных средств контроля за гликемией (глюкометры, системы мониторинга глюкозы в реальном времени и т. д.) и обучения больных самоконтролю.

Литература

  1. Wolfgan Gruber et al. The Economic of Diabetes and Diabetes care // Сахарный диабет». 2005, № 2.
  2. Pickup J. C. et al. Prevalence — Diabetes Atlas, IDF (20–79 Years old). Determinants of glycemic control in type 1 diabetes during intensified therapy with MDI of insulin or CSII: importance of BG variability // Diabete Metab Res Rev. 2006, 22: 232–237.
  3. Tamborlane W. V. et al. Insulin pump therapy in childhood diabetes mellitus: guidelines for use // Treat Endocrinol. 2003, 2: 11–21.
  4. Hirsch I. B. et al. Should minimal BG variability become the gold standart of glycemic comtrol? // J Diabetes Compl. 2005, 19: 178–181.

Е. Г. Михайлова, кандидат медицинских наук

ГДКБ № 1, Самара

Контактная информация об авторе для переписки: spendo@rambler.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт