Респираторные фторхинолоны в комплексном лечении больных с коморбидным обострением бактериального риносинусита и хронической обструктивной болезнью ле

Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении врачей в середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антими




Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении врачей в середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии. Эффективная борьба с инфекционными заболеваниями осложняется глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным средствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в лечебно-профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей госпитальных инфекций к антибактериальным средствам).

Такие возбудители, как метициллинорезистентные стафилококки, ванкомицинорезистентные энтерококки, карбапенеморезистентная синегнойная палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стационаров и обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам антимикробных средств.

Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для стационаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В 90-е годы прошлого столетия широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к пенициллинам, макролидам, тетрациклинам, пиогенного стрептококка — к макролидам, шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу, гонококков — к пенициллину. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов, как в амбулаторной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может достигать 50%. Широко распространена практика назначения антибиотиков при респираторных инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии. Исследования показывают, что ограничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. Вместе с тем создание и внедрение в клинику новых антимикробных средств происходит достаточно медленно и связано с большими финансовыми затратами. Таким образом, разумное и бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач современной антимикробной химиотерапии.

Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что инфекционно-воспалительный процесс, поражающий верхние дыхательные пути (ВДП), способен вызывать и поддерживать легочные заболевания, например бронхиальную астму, а в ряде случаев и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ).

ХОБЛ заслуживает особого внимания. Это заболевание характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких. ХОБЛ регистрируется более чем у 5% взрослого населения и на данный момент времени занимает 4-е место в мире как причина смерти [7]. Распространенность данного заболевания неуклонно растет, и к 2020 году ХОБЛ как причина смерти, вероятно, займет 3-е место [6]. Одним из ведущих факторов риска является курение: 85% пациентов с ХОБЛ курят. Однако только у 15% всех курильщиков развивается хронический бронхит и у еще меньшего количества развивается ХОБЛ, следовательно, табачный дым не является единственным и основным фактором развития и прогрессирования ХОБЛ.

Известно, что одним из факторов, способствующих развитию, прогрессированию и обострению ХОБЛ служит инфекция, в частности локализующаяся в верхнем отделе дыхательного тракта, т. к. верхние и нижние отделы дыхательных путей (НДП) имеют тесные анатомо-физиологические связи и, по сути, представляют собой единое целое.

Механизм подобного патогенного влияния может быть объяснен, во-первых, токсическим влиянием самого гнойного воспалительного процесса в пазухах на другие структуры организма. Кроме того, аспирация отделяемого из полости носа и пазух, особенно во сне, оказывает непосредственное влияние не только на патогенез ХОБЛ, но и на другие бронхолегочные заболевания [1, 8]. Во-вторых, отсутствие нормального носового дыхания отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы. В-третьих, под влиянием гнойного воспаления происходит снижение иммунитета и дополнительная сенсибилизация организма.

Таким образом, проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Данный факт, безусловно, необходимо учитывать при лечении больных с сочетанной патологией ВДП и НДП.

В настоящее время в литературе имеются немногочисленные сведения, указывающие на взаимосвязь между ХОБЛ и воспалительными заболеваниями слизистой оболочки носа и ОНП. По данным различных исследований с использованием анкет 40–88% пациентов с ХОБЛ предъявляют те или иные жалобы со стороны носа [4, 5]. Группа ученых из Академического медицинского центра города Амстердама установила на примере 1145 пациентов старше 40 лет с хронической бронхиальной обструкцией, что диагноз риносинусита в данной группе встречается значительно чаще (12,4%), чем в группе случайно отобранных пациентов старше 40 лет [9]. Затрудненное носовое дыхание, диагностированное с помощью риноманометрии, пропорционально связано с уровнем обструкции дыхательных путей, измеренным с помощью спирометрии [3].

В 2004 году проведено исследование, в котором оценивалось влияние заболеваний носа и ОНП на качество жизни 65 пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Было выявлено, что у 88% пациентов присутствуют те или иные симптомы заболеваний носа или ОНП и чем они выраженнее, тем сильнее их влияние на качество жизни [4]. В проспективном исследовании в течение 24 месяцев обследовали 107 пациентов с ХОБЛ. В результате была выявлена зависимость между эпизодами риносинусита и частотой обострений ХОБЛ [2]. В другом исследовании 150 пациентов с ХОБЛ в течение 1047 дней заполняли дневник, в котором указывали пиковую объемную скорость форсированного выдоха, респираторные и назальные жалобы. Выяснилось, что у пациентов, у которых частота обострений ХОБЛ превышала среднее значение, значительно чаще возникали респираторные инфекции ВДП [4].

В связи с тем, что в настоящее время достоверных сведений о взаимосвязи ХОБЛ и бактериального риносинусита явно недостаточно, мы поставили перед собой задачу подробно изучить этиологию и распространенность воспалительной патологии носа и ОНП у пациентов с ХОБЛ. С этой целью обследовано 94 пациента (58 мужчин, 36 женщин), находившихся на амбулаторном или стационарном лечении по поводу инфекционного обострения ХОБЛ в терапевтических отделениях Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Средний возраст пациентов составил 65,0 ± 6,63 года. Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: I стадия ХОБЛ — 17 (15,9%) пациентов, II — 47 (44,2%), III — 22 (20,6%) и IV стадия — 8 человек (7,5%). Всем пациентам наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием проводили компьютерную томографию (КТ) или рентгенографию ОНП. Выполнено количественное бактериологическое исследование биологического материала (мокроты и мазков из полости носа), результаты исследования считали значимыми в случае выявления потенциального патогена в титре не менее 106 КОЕ/мл.

В результате проводимого исследования выявлено, что у 57 больных с ХОБЛ (60%) имели место типичные симптомы риносинусита (затруднение носового дыхания, скудное отделяемое в полости носа, стекание слизи по задней стенке глотки).

Крайне важным представляется тот факт, что 15% пациентов обращали внимание на нарастание симптомов бактериального риносинусита в период обострения ХОБЛ.

При проведении лучевой диагностики у 31 человека (33% от общего числа пациентов) обнаружены рентгенологические признаки различных форм синусита: у 7 (23%) определялся уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах, а у 24 (77%) пристеночное утолщение слизистой оболочки. Стоит отметить, что у 4 (4,2%) человек, с характерными для синусита рентгенологическими изменениями в ОНП, не было отмечено клинических симптомов данного заболевания.

Среди 63 (67%) пациентов, у которых не были зарегистрированы рентгенологические отклонения со стороны носа и ОНП, нами выделено две группы больных: 1-я группа — 30 (32%) человек с характерными для риносинусита симптомами, при микробиологическом обследовании мазка из среднего носового хода у которых определен рост микрофлоры в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл у 21 человек (22,3%), а < 106 КОЕ/мл у 9 (9,5%); 2-я группа представлена 33 (35%) больными, у которых рентгенологические, микробиологические и клинические признаки риносинусита отсутствовали.

В результате микробиологического исследования материала выявлено: в мокроте — 1 Haemophilus influenzae — 24%, Streptococcus pneumoniae — 17%, Moraxella catarrhalis — 2%, Enterobacteriaceae — 11%, H. parainfluenzae — 3%, Pseudomonas aeruginosa — 6%, Staphylococcus aureus 20% и др. (в 23% определялась микст-инфекция); в мазке из среднего носового хода высевалась сходная по качественному и количественному составу патогенная флора — H. influenzae — 10%, S. pneumoniae — 21%, Enterobacteriaceae — 3%, Proteus mirabilis — 4%, P. aeruginosa — 3%, S. aureus 17% и др., в 32% — определялись бактериальные микст-инфекции.

Мы выделили своеобразное, скрытое, или «латентное», течение риносинусита, которое можно диагностировать в условно образованной нами группе из 25 (26%) пациентов, составленной из 4 человек с изменениями в ОНП, но без симптомов риносинусита, и 21 человека, у которых при микробиологическом обследовании мазка выявлен рост микрофлоры в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл, но отсутствуют рентгенологические изменения в ОНП, а также характерные жалобы.

У 27 (28%) пациентов диагностировано клинически выраженное течение заболевания, характеризующееся наличием симптомов воспалительного заболевания слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также рентгенологическими изменениями в ОНП. Подобная картина была расценена нами как обострение хронического риносинусита. Этим пациентам проведена диагностика методом полимеразной цепной реакции соскоба слизистой оболочки среднего носового хода — в 7% случаев выявлена C. pneumonia.

Хронические воспаления верхних и НДП имеют сходную этиологию в связи с тем, что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеет сходное анатомическое и гистологическое строение. Доказанная взаимосвязь между флорой НДП и ВДП, при наличии постназального затека, возможно, раскрывает механизм появления новых штаммов микроорганизмов в НДП при обострении ХОБЛ, тем самым способствуя прогрессированию заболевания.

Выявление сочетанного клинического течения обострений бактериального риносинусита и ХОБЛ потребовало от нас поиска комплексного подхода к лечению.

С учетом единой этиологии инфекционного обострения риносинусита и ХОБЛ наше внимание привлек представитель класса респираторных фторхинолонов — моксифлоксацин (Авелокс). Нам показалась крайне привлекательной его антибактериальная активность в отношении всех (!) клинически значимых возбудителей воспаления как верхнего, так и нижнего отдела дыхательного тракта. В основу исследования положены данные обследования и лечения 27 (28%) пациентов, у которых диагностировано клинически выраженное течение заболевания. Средний возраст больных составил 64 ± 7 лет, из них 19 мужчин и 8 женщин. Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: I стадия ХОБЛ — 4 (15%) пациента, II — 11 (41%), III — 9 (33%) и IV стадия — 3 человека (11%). Все пациенты наравне с антибактериальной терапией — моксифлоксацин (Авелокс) 400 мг 1 раз в сутки, перорально, в течение 10 дней, получали интраназальные деконгестанты 2 раза в сутки (ксилометазолин), а также пульмонологическую базовую терапию, в зависимости от стадии ХОБЛ включавшую b2-агонисты, холинолитики, муколитики, ингаляционные и системные кортикостероиды.

Эффективность лечения оценивали, анализируя динамику характерных клинических симптомов, как ринологических (ринорея, отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа), так и пульмонологических (кашель, одышка, выделение мокроты). Регистрировались и объективные признаки: функция верхнего дыхания, исследование которой проводилось в 1-й и 30-й день исследования, лучевые методы диагностики ОНП. Для объективной и субъективной оценки эффективности лечения использовалась визуально аналоговая балльная шкала: 0 баллов — отсутствие признака, 1 балл — минимальное проявление признака, 2 балла — умеренное проявление признака, 3 балла — максимальное проявление признака.

В результате проведенного лечения на 10-й день зарегистрировано минимальное отделяемое в полости носа у 14 пациентов (рис. 1). Таким образом, количество выделений уменьшилось на 78%. Минимальный отек слизистой полости носа отмечался у 18 пациентов, а умеренный отек сохранился у 2 больных.

В итоге во всей исследуемой группе, к завершению курса терапии, отек сократился на 57%, а гиперемия слизистой оболочки в целом уменьшилась на 33%.

При осмотре на 30-й день наблюдения у 15 (55%) больных сохранялось минимальное слизистое отделяемое в полости носа, у 22 (81%) — минимальный отек слизистой оболочки полости носа, у всех 27 пациентов (100%) при осмотре определялась незначительная гиперемия слизистой оболочки (рис. 1).

Рис. 1. Динамика клинических симптомов риносинусита в баллах

Рис. 1. Динамика клинических симптомов риносинусита в баллах

Рис. 2. Динамика клинических симптомов ХОБЛ

Рис. 2. Динамика клинических симптомов ХОБЛ

В целом суммарная оценка выраженности клинических симптомов риносинусита уменьшилась на 60%.

Следует подчеркнуть, что в течение 3 месяцев динамического наблюдения признаков обострения хронического риносинусита и ХОБЛ нами не отмечено ни в одном случае.

Со стороны бронхолегочной системы также отмечалась устойчивая положительная динамика у всех пациентов. На 10-й день лечения кашель уменьшился на 44%, через 30 дней — на 58%. Одышка через 10 дней уменьшилась на 50%, через 30 на 56%. Количество мокроты на 10-й день сократилось на 48%. Таким образом, выраженность характерной для обострения ХОБЛ симптоматики на 30-й день сократилось на 54% (рис. 2). Однако, невзирая на проведенное лечение, минимально выраженные признаки — кашель, одышка и мокрота, не выходящие за пределы суточной вариабельности стабильного течения, отмечались у всех пациентов.

Таким образом, в течение 3 месяцев признаков обострения хронического риносинусита и ХОБЛ не выявлено. В процессе обследования и лечения отмечено уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в группе. Предполагаемая микробиологическая эрадикация достигнута приблизительно в 100% случаев.

Заключение. Хроническая обструктивная болезнь легких в 55% случаев протекает коморбидно с бактериальным риносинуситом. В 15% обострение риносинусита сопровождается манифестацией клинических признаков ХОБЛ. Больные подобной категории нуждаются в комплексном наблюдении оториноларинголога и пульмонолога.

Также на основании проведенной работы можно сделать вывод, что моксифлоксацин высокоэффективен в отношении респираторных патогенов и является обоснованным выбором для терапии инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Литература

  1. Chung K. F., Pavord I. D. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough // Lancet. 2008, Apr 19; 371 (9621): 1364–1374.
  2. Dewan N. A., Rafique S., Kanwar B. et al. Acute exacerbation of COPD: factors associated with poor treatment outcome // Chest. 2000; 117: 662–671.
  3. Hurst J. R., Kuchai R., Michael P. et al. Nasal symptoms, airway obstruction and disease severity in chronic obstructive pulmonary disease // Clin Physiol Funct Imaging. 2006; 26: 251–256.
  4. Hurst J. R., Wilkinson T. M., Donaldson G. C., Wedzicha J. A. Upper airway symptoms and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Respir. Med. 2004; 98: 767–770.
  5. Kim J. S., Rubin B. K. Nasal and sinus involvement in chronic obstructive pulmonary disease // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008, Mar; 14 (2): 101–104.
  6. Murray C. J., Lopez A. D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study // Lancet. 1997; 349: 1498–1504.
  7. Pauwels R. A., Rabe K. F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Lancet. 2004; 364: 613–620.
  8. Pratter M. R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006, Jan; 129 (1 Suppl): 63S–71S.
  9. Van Manen J. G., Bindels P. J., IJzermans C. J. et al. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over the age of 40 // J Clin Epidemiol. 2001; 54: 287–293.

А. Ю. Овчинников, доктор медицинских наук
Г. Е. Дженжера, кандидат медицинских наук

РГМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: lorent1@mail.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт