Рациональная терапия ОРЗ




Все дети несколько раз в год переносят ОРЗ, из которых вирусы обусловливают более 90%. Их частота уменьшается с наработкой детьми все большего числа противовирусных антител. В отсутствие эффективных противовирусных препаратов (если не считать противогриппозные ингибиторы нейраминидазы) этиотропное лечение невозможно, так что детей «подвергают» симптоматической терапии, порой массивной, хотя в большинстве случаев она не только не имеет рационального обоснования, но и не приносит ожидаемых результатов. Жаропонижающие, средства «от кашля», от боли в горле, капли в нос — вот почти обязательный набор медикаментов при ОРЗ; а есть еще противогистаминные средства, а также разные иммуномодуляторы и гомеопатические средства, эффект которых, даже по данным исследований, проводимых изготовителями, заключается максимум в укорочении на 1–2 дня, в общем-то, не серьезных симптомов, таких как субфебрильная температура, остаточный кашель и насморк. Я далек от мысли о том, что эти лекарства вредны сами по себе, их проверяют на токсичность, однако массовое применение ненужных препаратов удорожает и осложняет лечение и, как показали последние исследования, может оказать неблагоприятное влияние на развитие ребенка.

Но это не все — ведь очень многие дети с ОРВИ получают антибиотики — то ли потому, что родители верят в их эффективность при вирусных инфекциях1, то ли потому, что педиатр не в состоянии с уверенностью исключить бактериальную инфекцию, то ли просто из перестраховки — начальство ведь не ругает за необоснованное назначение антибиотика. Так что значительная часть детей с чисто вирусной инфекцией получают антибиотики, кое-где она превышает 80% [1]. Чем чревата такая практика?

Об антибиотиках. Во многих странах мира бесконтрольное использование антибиотиков привело к росту устойчивости циркулирующей среди населения пневмотропной флоры, что делает неэффективными многие антибиотики. В России это произошло в отношении ко-тримоксазола, устойчивость к которому пневмококков и гемофильной палочки достигла уровня, лишившего этот препарат эффективности. Растет устойчивость циркулирующих среди населения возбудителей к пенициллинам и макролидам. И в стационарах необоснованное применение антибиотиков способствует распространению полирезистентной пневмотропной флоры.

Другой аспект этой проблемы: становление иммунной системы у ребенка происходит в значительной степени под влиянием эндогенной микрофлоры. Подавление ее размножения антибиотиками при каждом ОРЗ может способствовать замедлению созревания иммунного ответа Th1-типа. И действительно, раннее применение антибиотиков учащает развитие астмы: метаанализ 8 исследований показал, что применение антибиотиков, в целом, вдвое повышает относительный риск (ОР 2,05) бронхиальной астмы. Для каждого курса антибиотиков ОР составил 1,16 (95% ДИ 1,05–1,28) [2]. Эти и подобные исследования заставляют сдержанно относиться к применению антибиотиков в раннем возрасте.

Практически у ребенка с остро возникшей лихорадкой и катаральными явлениями без тонзиллита и физикальных изменений в легких (что легко исключить при осмотре) думать о бактериальной инфекции следует только при выявлении отита. В России, к сожалению, еще не все педиатры владеют отоскопией, которая позволяет снять диагноз отита и отказаться от антибиотиков у ребенка с ОРВИ.

Рациональная терапия ОРЗ

При выявлении острого тонзиллита также не следует сразу назначать антибиотики — многочисленные исследования показали, что они оправданы только при стрептококковом тонзиллите, быстро обрывая лихорадку и предотвращая развитие гнойных осложнений и ревматизма [3]. Как показали наши исследования, основная масса тонзиллитов, особенно в раннем возрасте, вызывается вирусами (аденовирусами, вирусом Эпштейна–Барр), и антибиотики на их течение влияния не оказывают (табл. 1, рис. 1). По клинической картине отличить вирусный тонзиллит от стрептококкового трудно: для острого тонзиллита у детей вне зависимости от этиологии характерны острое начало с температурой до 39–40 °C, ознобом, болями в горле. Выявляется гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т. ч. выходящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, часто фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты, часто болезненность регионарных лимфоузлов [4]. Основные отличия — отсутствие при бактериальном тонзиллите катарального синдрома и конъюнктивита, весьма частых при вирусных формах. Поэтому хорошим правилом является бактериологическая диагностика стрептококкового тонзиллита, которая теперь возможна и с помощью экспресс-тестов (Streptotest и др.). Алгоритм лечения тонзиллита приведен на рис. 2.

Рис. 1. Влияние антибактериального лечения на уровень температуры у больных тонзиллитом

Рис. 2. Алгоритм лечения острого тонзиллита у детей

При ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей (от гортани и ниже) также в большинстве случаев антибиотики не показаны.

Ларингит и круп вызываются вирусами, антибиотики на их течение не влияют, введение стероидов (будесонид в ингаляциях или дексаметазон парентерально) быстро купируют стеноз. И лишь 1 из 100 больных с картиной стеноза гортани имеет эпиглоттит, вызываемый гемофильной палочкой типа b (внедрение массовой вакцинации против инфекции, вызванной этим микробом, сводит к нулю заболеваемость эпиглоттитом). Подозрение на эпиглоттит возникает у ребенка с высокой лихорадкой и интоксикацией, его отличает от вирусного крупа отсутствие катара, кашля, афонии, жалобы на боль в горле, быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > 15 × 109/л [5].

Основную массу поражений нижних дыхательных путей составляют вирусные бронхиты, частота которых на два порядка выше, чем пневмонии. В первые два года жизни они протекают обычно как обструктивный бронхит или бронхиолит, позже частота обструктивных форм уменьшается. Многочисленные исследования за последние 30 лет убедительно показали безосновательность антибактериального лечения бронхитов как у взрослых, так и у детей [6]. И у детей первых месяцев жизни бронхиолит (чаще всего РС-вирусный) на фоне только симптоматического лечения практически никогда не дает бактериальных осложнений; обструкция бронхов достигает максимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7–14 день. Ингаляции будесонида позволяют снизить выраженность обструкции [7].

У детей старше 5 лет бронхиты (10–15% среди госпитализированных), чаще осенью, могут быть связаны с микоплазмозом. Для них характерны фебрильная температура, обилие сухих и асимметрично выслушиваемых влажных хрипов, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция — без выраженных изменений в анализе крови. При выраженной асимметрии хрипов исключить пневмонию помогает рентгенография. Этим детям можно назначить макролидный антибиотик, не проводя исследования на микоплазму, поскольку специфические IgM появляются часто лишь на 2–3 неделе.

В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме» [8]. Это, конечно, не означает, что без рентгена ставить диагноз пневмонии нельзя — при достаточно отчетливых физикальных признаках или, при их отсутствии, по стойкости лихорадки и одышке без обструкции врач обязан заподозрить пневмонию и назначить антибиотик. Однако в подобных случаях следует все же стремиться подтвердить диагноз рентгенологически.

Довольно часто необоснованное назначение антибиотика при ОРЗ связано с неверной интерпретацией лабораторных данных, в частности, наличия умеренного лейкоцитоза (10–15 × 109/л). Изучение этого вопроса показало, что маркером бактериальной инфекции является уровень лейкоцитоза более 15 × 109/л, абсолютный нейтрофилез более 10 × 109/л и/или числе п/я форм > 1,5 × 109/л, а также уровень С-реактивного белка (СРБ) > 30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ) > 2 нг/мл. Более низкие цифры, которые часто — и необоснованно — рассматривают как признак бактериальной инфекции, встречаются при вирусных инфекциях (табл. 2). Так, у детей с ОРВИ, бронхитом, крупом лейкоцитоз 10–15 × 109/л выявляется у 1/3, СРБ 15–30 мг/л — у 1/3 и ПКТ 0,5–2 нг/мл — у 1/5 больных. Еще выше эти уровни при тонзиллитах, вызванных аденовирусами и вирусом Эпштейна–Барр: у 1/3 детей лейкоцитоз превышал 15 × 109/л, СРБ — 60 мг/л, а ПКТ — 2 нг/мл.

Рациональная терапия ОРЗ

Но, как видно из табл. 2, низкие цифры маркеров не всегда позволяют исключить бактериальную инфекцию: так, при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15 × 109/л, при ИМП лейкоцитоза нет у 1/2 больных, нормальные уровни СРБ — у 40%, а ПКТ у 86%. Поэтому оценка информативности маркеров должна проводиться в отношении каждой нозологической формы [5].

Определенную лепту в необоснованное применение антибиотиков при ОРЗ вносят и ставшие популярными анализы на микоплазмы и хламидии. Длительное (до полугода и более) носительство этих патогенов обычно [9], так что положительные результаты их выявления (в т. ч. в полимеразной цепной реакции (ПЦР)), как и наличие антител, в отсутствие клиники острого заболевания, не может являться обоснованием к назначению антибиотика. В последние годы такая диагностика этих инфекций породила эпидемию «лечения анализов».

В табл. 3 представлены данные о частоте использования антибиотиков при вирусных нозологиях в НЦЗД РАМН. Даже с учетом сопутствующих (или предполагаемых) бактериальных осложнений частота назначения антибиотиков не превысила 8%.

Рациональная терапия ОРЗ

О жаропонижающих. Родителям заболевшего ребенка хочется как можно скорее помочь ему, при этом в первую очередь они стремятся снизить температуру. К сожалению, у них на поводу идут многие педиатры: жаропонижающие при ОРЗ назначают 95% больных детей с температурой, даже при температуре ниже 38 °С (93%) [10].

При лихорадке центр терморегуляции устанавливается на поддержание более высокой, чем в норме, температуры. Перестройка центра терморегуляции происходит под влиянием эндогенных пирогенов (цитокинов ИЛ-1-бета, ИЛ-6, ФНО-альфа, интерферонов), так что максимальная температура редко превышает 39,5–40,0 °C, что не представляет какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. Поэтому меры по снижению температуры следует в таких случаях рассматривать только в плане снижения дискомфорта больного ребенка, подавления болезненных ощущений, сопровождающих лихорадку.

Защитная роль лихорадки была продемонстрирована как в опытах на животных (повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки), так и у людей [12]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, прежде всего интерферона-гамма [13], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, усиливается синтез белков острой фазы воспаления, стимулируется лейкоцитоз. Лихорадка снижает способность к размножению многих микроорганизмов, имеется отчетливая обратная зависимость между степенью повышения температуры тела и длительностью экскреции микроорганизмов [14].

Но и это не все: повышение температуры и продукции гамма-интерферона, ИЛ-2, ФНО-альфа стимулирует более зрелый иммунный ответ Th1-типа, необходимый для адекватной продукции IgG-антител и клеток памяти. Это особенно важно для грудных детей, поскольку созревание иммунной системы как раз и состоит в переключении преобладающего при рождении иммунного ответа с Тh2-типа на более совершенный ответ Тh1-типа.

Так что к подавлению лихорадки при инфекциях надо относиться осторожно; вполне вероятно предположение о том, что широкое применение жаропонижающих в наше время имеет связь как с частотой ОРВИ у детей, так и с тенденцией к росту аллергических заболеваний.

Есть еще одна опасность: при большинстве «простудных» инфекций, то есть ОРВИ, температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных инфекциях (например, при отите или пневмонии) — 3–4 дня и более, являясь важным сигналом, заставляющим подумать об антибиотиках. Бесконтрольное применение жаропонижающих, особенно «курсовое», а не разовое, создает иллюзию благополучия и ведет к запоздалому назначению этиотропных средств. Поэтому следует иметь достаточные основания, чтобы снижать температуру, и ни в коем случае не стремиться предотвратить ее повторное повышение.

Отрицательные эффекты лихорадки, конечно, имеются, но они сказываются при температуре тела ближе к 41 °C: резко повышается метаболизм, потребление О2, усиливаются потери жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормальный ребенок переносит эти изменения легко, хотя и испытывая дискомфорт, но у детей с патологией лихорадка может значительно ухудшать состояние.

Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры, а в тех случаях, когда оно показано, не нужно обязательно снижать ее до нормальной. У большинства детей бывает достаточно понизить температуру тела на 1–1,5 °C, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Показаниями к снижению температуры являются, в основном:

  • у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 месяцев температура тела выше 39,0–39,5 °C и/или наличие мышечной или головной боли;
  • у детей до 3 месяцев жизни — температура тела более 38–39,5 °C;
  • у детей с заболеваниями сердца, легких, ЦНС — температура тела выше 38,5 °C;
  • шок, судороги, потеря сознания на фоне температуры выше 38,0 °C.

Многие рекомендации все еще указывают на фебрильные судороги в анамнезе как на показание к раннему снижению температуры. Поскольку доказано, что жаропонижающие не предотвращают развитие судорог, таким детям при ОРЗ следует вводить диазепам, предотвращающий развитие судорог [14].

Как практически подойти к ведению ребенка с лихорадкой? Прежде всего, важно обеспечить ему достаточное количество жидкости и достаточную теплоотдачу (после окончания озноба) — раскрыть, обтереть водой комнатной температуры. Если температура не превышает указанные выше цифры, жаропонижающие давать не следует, если есть показания — дать 1 дозу парацетамола (15 мг/кг) или ибупрофена (5–7 мг/кг), что обычно снижает температуру на 1–1,5 °C и улучшает самочувствие ребенка. Повторную дозу жаропонижающего следует дать, если температура вновь поднимется до указанного уровня. Такая тактика не исказит температурной кривой и позволит вовремя заподозрить бактериальную инфекцию. Следует помнить, что жаропонижающие не сокращают (а скорее удлиняют) лихорадочный период.

Детям с бактериальной инфекцией жаропонижающие лучше не давать, чтобы можно было оценить эффект антибиотика; «успешное» снижение температуры нередко скрывает его неэффективность с печальными последствиями.

О кашле. Кашель — это надежный механизм очищения бронхов от попавших туда жидкости или инородных тел, а также от избытка слизи вследствие гиперсекреции и/или нарушения мукоцилиарного аппарата. Механические и химические кашлевые импульсы передаются с ирритативных («быстрых») рецепторов, расположенных от гортани до главных бронхов. Кашель вызывают и медиаторы воспаления, действуя, в основном, на «медленные» С-рецепторы.

Из многих видов кашля при ОРЗ чаще всего возникает лающий, сухой (в начале ларингита, трахеобронхита), при бронхите кашель быстро становится влажным с большим количеством мокроты. При пневмонии влажный кашель имеет своеобразный «глубокий» оттенок, а при плеврите он болезненный. Затяжной, сухой, приступообразный кашель характерен для коклюша у неиммунных детей; у привитых в детстве подростков (частично иммунных) коклюш сопровождается длительным сухим кашлем без приступов. Стоит упомянуть и сухой кашель стокато у детей 0–6 месяцев при хламидийной пневмонии. При астме кашель — обычно ночной — связан не только со скоплением слизи, но и с раздражением рецепторов медиаторами воспаления; этот механизм вероятен и при обструктивном бронхите.

Чаще всего кашель при ОРЗ и после него связан с затеканием слизи в гортань из носоглотки — он не сопровождается хрипами в легких. Надо помнить, что и здоровые дети откашливают слизь из гортани 10–12 раз в день, поэтому при жалобах родителей на «постоянный кашель» важно уточнить его частоту — чаще всего речь идет именно о такой ситуации.

Звук кашля неприятен для окружающих, видимо поэтому человечество прилагает столько усилий для борьбы с кашлем как таковым: число средств, имеющих целью излечить кашель, намного превосходит большинство других групп лекарств (исключение — иммуномодуляторы, которых в России уже зарегистрировано более 450).

Очевидно, что подавлять кашель противокашлевыми средствами (кодеин, бутамират, глауцин, декстрометорфан) следует только при сухом, навязчивом, болезненном кашле, подавлять влажный кашель вредно и опасно. При обструкции бронхов эти средства не эффективны. Практически, в детской практике противокашлевые средства приходится применять при коклюше (с умеренным эффектом).

У детей с влажным кашлем речь должна идти не о его подавлении, а о повышении его продуктивности. При острых бронхитах у детей мокрота отделяется достаточно хорошо и, как правило, не требует дополнительных вмешательств. Популярные отхаркивающие средства (микстуры с солями аммония, бензойной кислоты, в т. ч. с алтейным корнем, солодкой, терпингидратом, грудные сборы, гвайфенезин, Пертуссин, эвкалипт, чабрец, многие патентованные средства) имеют целью повысить продукцию жидкой составляющей мокроты, облегчая ее эвакуацию, и усилить кашлевой рефлекс (аналог рвотного рефлекса). Растирания с эфирными маслами имеют тот же механизм (они выделяются легкими). Опыт показывает их малую эффективность, к тому же они могут вызвать рвоту, что следует разъяснять родителям; их следует предостеречь их от покупки дорогостоящих средств. Комбинированные препараты, содержащие отхаркивающее и противокашлевые средства, согласно исследованиям у взрослых, ухудшают функцию внешнего дыхания (ФВД), затрудняют удаление разжиженной мокроты.

Муколитики повышают продуктивность кашля при вязкой мокроте, стимулируя серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов и увеличивая содержание слизистого секрета и выделение сурфактанта в альвеолах и бронхах, нормализуя также работу ресничек. N-ацетилцистеин используют только при хронических процессах (с 6 лет); он может вызывать заболачивание легких, требующее дренажа или бронхоскопии. У детей чаще используется карбоцистеин и, особенно, амброксол — при астме и обструктивных формах бронхита с вязкой мокротой его удобно вводить маленьким детям в ингаляциях вместе с бета-агонистами (сальбутамол, фенотерол).

Средства «от кашля и простуды», содержащие эфедрин (Бронхолитин, Бронхотон, Бронхолин, Бронхоцин — с 3 лет), оказывают эффект при обструктивных формах; однако при них намного более эффективны бета-агонисты, которые, кстати, уменьшают и кашель. Содержащие псевдоэфедрин средства (Грипэкс, Грипэнд, ТераФлю и др.) разрешены с 12 лет, у маленьких детей они очень опасны.

Для борьбы с кашлем при назофарингите, аденоидите ни одно из перечисленных выше средств не действует — таким детям кашель уменьшает промывание носоглотки физраствором в положении на спине с запрокинутой головой — 2–3 раза в день, в т. ч. перед сном.

Иногда родителей беспокоит нередко наблюдаемое у грудных детей после бронхиолита «булькающее» дыхание с «хрипотцой». Оно связано с накоплением мокроты в трахее вследствие медленно стихающей гиперсекреции при снижении кашлевого рефлекса. Лечение оно не требует, его устраняет кашель, который вызывается (нередко с трудом) давлением на трахею (или шпателем на корень языка).

О боли в горле. Обычно она связана с воспалением слизистой глотки (фарингит) и миндалин. Применение рассасываемых пастилок с антисептиками (Септолете и др.) возможно после 6 лет, с 2,5 лет возможно использовать аэрозоль Биопарокс, обладающий также смягчающим действием. При очень сильных болях в горле (исключить паратонзиллярный абсцесс!) можно дать 1–2 дозы преднизолона. Однако в большинстве случаев, как это рекомендует ВОЗ [15], достаточно домашних средств — горячего питья, молока с содой, чая с вареньем.

Насморк сопровождает практически любую ОРВИ, причем у детей, особенно с гипертрофией аденоидов, он держится длительно. В остром периоде при обильном жидком отделяемом сосудосуживающие капли 2–3 раза в день восстанавливают носовое дыхание, позже, при сгущении слизи, их эффект снижается. Предпочтительны менее токсичные капли с менее токсичным фенилэфрином (или препараты типа Колдрекс Юниор Хот Дринк с парацетамолом и фенилэфрином — с 6 лет). Опыт показывает, что промывание носа физраствором (даже с первого дня болезни) существенно улучшает носовое дыхание и, по данным отоларингологов, снижает количество инфекта (элиминационная терапия). Физраствор на поздней стадии ОРВИ эффективнее сосудосуживающих капель. Спреи с морской водой и др. сходными по составу жидкостями (Салин, Аква Марис) имеют лишь то преимущество, что облегчают орошение слизистой носа. Что касается капель с противомикробными средствами (Флуимуцил, Протаргол и др.), то при ОРЗ показаний к их применению нет.

О противогистаминных средствах. Эти средства при ОРЗ не показаны [15], хотя в ряде регионов их все еще широко назначают. Эти средства входят в комплексные препараты вместе с парацетамолом и аскорбиновой кислотой (Фервекс для детей) и сосудосуживающими (АнтиФлу). Их применение (по показаниям для жаропонижающих — с 6 лет), согласно ряду исследований, снижают и интенсивность насморка.

***

Применение большого числа лекарств у одного больного — полипрагмазия — явление не безобидное, и не только потому, что может вызывать описанные выше и другие нежелательные явления. Полипрагмазия, предусматривая для каждого симптома свое лекарство, мешает развитию клинического мышления.

Одним из законов массового обслуживания (а медицина — это массовое обслуживание) является следующий: «Нужно уделять все больше внимания тем, кто в нем больше нуждается, за счет тех, кто в нем нуждается в меньшей степени». В приложении к нашей теме это значит совершенствовать диагностику действительно тяжелых ОРЗ, сосредоточивать все больше внимания на лечении тех больных, которым мы можем принести действительную пользу, не преувеличивая в то же время серьезность основной массы ОРЗ и не перегружая больных лекарствами, без которых они могут легко обойтись.

Литература

  1. Бондарь Г. Н., Лучанинова В. Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока // Педиатрическая фармакология. 2007, 4 (1): 19–22.
  2. Marra F., Lynd L., Coombes M. Does antibiotic exposure during infancy lead to development of asthma: a systematic review and metaanalysis // Chest. 2006; 129 (3): 610–618.
  3. Foisy M., Martin B., Domino F., Becker A. The Cochrane Library and the treatment of sore throat in children and adolescents // Evidence-based child health (a Cochrane review J.) 2011; 6 (3): 810–923.
  4. Таточенко В. К, Бакрадзе М. Д., Дарманян Н. С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение // Фарматека. 2009; 14 (188): 65–69.
  5. Бакрадзе М. Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореф. дисс. док. М., 2009, 44 с.
  6. Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev. 2008, Jan 23; (1): CD001954.
  7. Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей. М.: Союз педиатров России. 2011, 208 с.
  8. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996, 41, 6, с. 52–55.
  9. Nilsson A. C., Bjorkman P., Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection // BMC Microbiol. 2008, Jun 11; 8: 93.
  10. Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дисс. канд. М., 1990. 20 с.
  11. Bernheim H. A., Kluger M. J. Fever: Effect of drug-induced antipyresis on survival // Science. 1976; 193: 237.
  12. Lorin M. I. The Febrile Child: Clinical Management of Fever and Other Types of Pyrexia, Wiley, New York, 1982.
  13. El-Radhi A. S., Rostila Т., Vesikari T. Association of high fever and short bacterial excretion after salmonellosis // Arch. Dis. Child. 1992; 67: 531–532.
  14. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial // Arch Pediatr Adolesc Med. 2009, Sep; 163 (9): 799–804.
  15. World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор

НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: tatovk@yandex.ru


1 По опросу 1600 человек в разных регионах России в это верят 46% населения (в 2007 г. верило 45%) // Комсомольская правда. 12 февраля 2011, с. 17.


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт