Патогенетическое обоснование терапии метаболических нарушений у женщин на фоне дефицита эстрогенов

Процесс старения организма генетически детерминирован, но точные пусковые механизмы остаются неясными. Причиной снижения функции яичников в пременопаузе является уменьшение количества рецепторов к гонадотропным гормонам.




Процесс старения организма генетически детерминирован, но точные пусковые механизмы остаются неясными. Причиной снижения функции яичников в пременопаузе является уменьшение количества рецепторов к гонадотропным гормонам. Возрастная инволюция приводит к уменьшению овариального стероидогенеза: снижается секреция эстрадиола, подавляется продукция эстрона, андростендиона и тестостерона. В постменопаузе основным источником эстрогенов является эстрон с низкой биологической активностью в результате конверсии андростендиона. Прогестерон у женщин в постменопаузе имеет надпочечниковый генез. В последние годы отмечается рост гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, приводящих к раннему выключению функции яичников [2, 6]. Резко и рано наступающий дефицит половых гормонов приводит к дезадаптации в нейроэндокринной системе женщины [1, 14]. Одномоментное выключение функции яичников из единой функциональной системы является для организма сильнейшим биологическим стрессом, который реализуется в виде комплекса растянутых во времени реакций, носящих характер «экстренного торможения» и формирующих полиморфную клиническую картину «биологического дистресс-синдрома» [10]. Не менее чем у 25% женщин в результате удаления яичников менопауза наступает раньше времени. В ответ на выключение или резкое снижение эндокринной активности яичников, в тщетной попытке восстановить гормональное равновесие, в гипофизе увеличивается выброс гонадотропинов. Необходимость поддержания гипоталамических и экстрагипоталамических структур в перманентно активном состоянии приводит к развитию вазомоторных и других вегетативно-невротических нарушений, а также обусловливает вовлечение в патологический процесс лимбических структур мозга [14]. Это способствует развитию психоэмоциональных расстройств и последовательному возбуждению активности периферических эндокринных желез, создающему предпосылки к формированию метаболических нарушений и увеличению темпов старения организма [15]. Частота встречаемости компонентов метаболического синдрома у женщин после овариэктомии составляет: дислипопротеидемия — 43%, общее ожирение — 35%, абдоминальное ожирение — 18%, артериальная гипертензия (АГ) — 31%, гипергликемия — 21%, гипертриглицеридемия — 24%, сочетание всех компонентов — 3,7% [4, 7].

Основной целью лечения пациента с метаболическим синдромом является снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД) 2-го типа. Метаболический синдром является обратимым состоянием — то есть при соответствующей терапии можно добиться исчезновения либо, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений. Пациенткам с метаболическим синдромом требуется комплексное лечебное воздействие, целью которого является уменьшение выраженности инсулинорезистентности как основы патогенеза синдрома, а также коррекция отдельных компонентов при наличии показаний [16, 17]. Основные терапевтические цели направлены на: коррекцию массы тела; воздействие на инсулинорезистентность; нормализацию уровня артериального давления (АД); восстановление углеводного и жирового обмена [8, 9].

Мероприятия, проводимые в отношении коррекции метаболических нарушений, делятся на медикаментозные и немедикаментозные.

К немедикаментозным методам коррекции относятся: диетотерапия; физическая нагрузка; отказ от курения.

Диетотерапия является одним из важнейших звеньев профилактики и лечения метаболического синдрома. При этом лечение должно быть направлено не только на оптимальную компенсацию имеющихся метаболических нарушений, но и, в первую очередь, на снижение инсулинорезистентности. Диеты, применяемые у больных с метаболическим синдромом с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа, основаны на общих принципах диетотерапии:

  1. Общее снижение калорийности рациона до около 1700 ккал/сут. Данная величина является усредненной; для индивидуального расчета желательной калорийности питания следует рассчитать суточную потребность в энергии, а затем вычесть из полученной величины 300–600 ккал. Расчет исходной калорийности суточного рациона производится по формулам: для женщин 18–30 лет: (0,0621 × вес (кг) + 2,0357) × 240 (ккал), для женщин 31–60 лет: (0,0342 × вес (кг) + 3,5377) × 240 (ккал), для женщин старше 60 лет: (0,0377 × вес (кг) + 2,7545) × 240 (ккал). Для учета физической нагрузки полученный показатель умножают на 1,0 при низкой физической активности; на 1,3 при умеренной; на 1,5 при высокой. Режим питания должен быть дробным, не менее четырех раз в день.
  2. Ограничение в рационе соли до 3–8 г/сут (в зависимости от АД).
  3. Снижение потребления продуктов, богатых холестерином (ХС). По рекомендациям ВОЗ, потребление ХС при наличии гиперхолестеринемии не должно превышать 300 мг/сут.
  4. Достаточное потребление белка (около 80–90 г/сут, или 15–20% от общей калорийности рациона). На долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий (10% — животные, 20% — растительные). Доля углеводов должна составлять 50% (для пациенток с СД 2-го типа расчет калорий проводится индивидуально).
  5. Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30–50 г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.
  6. Употребление омега-3 кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и особенно сливочное). Оптимальная доля в общей калорийности рациона — 1–2%.
  7. Достаточное потребление витаминов и минералов.
  8. Ограничение потребления алкоголя (до 50 г/сут крепких напитков или 150 г — сухих вин).

Голодание, а также очень низкокалорийные диеты (ниже 1200 ккал/сут) не должны использоваться у больных с метаболическим синдромом, так как приводят к развитию ряда неблагоприятных последствий: гипогликемические состояния, плохая переносимость, увеличение веса после отмены диеты, усугубление стеатогепатита, при значительном снижении калорийности — увеличение инсулинорезистентности.

Учитывая, что неправильное пищевое поведение у пациентки с ожирением формируется в течение длительного времени, оптимальным считается снижение веса на 2–4 кг в месяц (или на 10% от исходного веса за 2–3 месяца). Ведение дневника питания, в котором пациентка регистрирует режим и качество пищи, помогает изменить пищевое поведение, а врачу оценить пищевые привычки и количество реально потребляемой пищи.

Увеличение физической активности является первым, самым простым и, возможно, самым эффективным методом воздействия на инсулинорезистентность. Показано, что регулярные физические нагрузки ведут к уменьшению инсулинорезистентности, даже если не сопровождаются снижением индекса массы тела (ИМТ), за счет увеличения утилизации глюкозы в мышечной ткани. Поглощение глюкозы мышцами сохраняется на более высоком уровне в течение 48 часов после физической нагрузки. В ряде исследований показано, что кардиопротективный эффект физической нагрузки развивается уже при выполнении физических упражнений по 30 мин 3–4 раза в неделю. Физическая нагрузка средней интенсивности (работа в саду, плавание, бег трусцой и т. д.) при регулярном использовании ведет к улучшению всех измененных на фоне метаболического синдрома лабораторных показателей, что, как правило, сопровождается уменьшением выраженности центрального ожирения. Наиболее безопасным, доступным и эффективным способом повысить физическую активность является ходьба, причем важен не темп ее, а пройденное расстояние. Рекомендуется 3–5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, позволяющим достичь частоты сердечных сокращений до 60–70% от максимально допустимой для данной возрастной группы.

Значимость курения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний трудно переоценить. В контексте метаболического синдрома важно, что курение провоцирует эндотелиальную дисфункцию, которая является важнейшим звеном его патогенеза. Многие исследования показали отрицательное влияние курения на чувствительность к инсулину. Курение способствует гипер­инсулинемии, а также дислипидемии. Поэтому полный отказ от курения является одним из важнейших факторов немедикаментозного воздействия при метаболическом синдроме [6].

Медикаментозная терапия. Лекарст­вен­ные препараты добавляются в случае неэффективности немедикаментозной терапии или для закрепления достигнутого результата. Показанием к применению медикаментозного лечения является наличие: ИМТ ≥ 30 кг/м2 или ИМТ ≥ 27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД 2-го типа). Различают препараты с преобладающим влиянием на липидный или углеводный обмены (табл. 1).

Патогенетическое обоснование терапии метаболических нарушений у женщин на фоне дефицита эстрогенов

АГ при метаболическом синдроме является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза наряду с гиперинсулинемией. Особенности патогенеза АГ определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. При определении тактики терапии особое внимание следует уделять метаболическим эффектам различных классов антигипертензивных лекарственных средств (табл. 2). Течение АГ в этой категории больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивным препаратам и более ранним поражением органов-мишеней. Назначение монотерапии редко позволяет достичь желаемого результата. Поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение следует начинать с комбинации препаратов.

Патогенетическое обоснование терапии метаболических нарушений у женщин на фоне дефицита эстрогенов

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Цель ЗГТ — частично заменить гормональную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые реально улучшили бы общее состояние больных, обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами эстрогенов и прогестагенов, особенно в эндометрии и молочных железах [5, 12]. Антиатерогенное действие эстрогенов опосредовано метаболическими механизмами: замедление отложения липидов в стенке артерий, торможение окисления ХС ЛПНП, ускорение опосредованного через рецепторы распада ЛПНП, активация синтеза апо-АI в печени, снижение высвобождения неэстерифицированных жирных кислот в кровоток, снижение уровня фибриногена, фактора VII и ИАП-I в сыворотке крови, повышение чувствительности к инсулину, повышение элиминации инсулина, повышение секреции инсулина поджелудочной железой, повышение фибринолотической активности [13].

Существует два основных метода введения натуральных эстрогенов — пероральный и парентеральный. Перорально назначенные натуральные эстрогены в желудочно-кишечном тракте частично превращаются в эстрон, в печени подвергаются первичному метаболизму с образованием биологически неактивных сульфатных форм. Таким образом, для достижения физиологического уровня эстрогенов в органах-мишенях необходимо их назначение в супрафизиологических дозах. Парентерально введенные эстрогены достигают органов-мишеней, минуя их первичный метаболизм в печени и, соответственно, могут оказывать терапевтический эффект в меньших дозах. При парентеральном назначении эстрогенов используются различные пути введения. Системный эффект достигается при внутримышечном, вагинальном, чрескожном (в виде пластырей) и накожном (в виде мазей) введении. Гипергликемизирующий эффект эстрогенов является временным, зависит от дозы и длительности применения и не служит противопоказанием к их назначению при соответствующей коррекции углеводного обмена. Пероральное использование 17-бета-эстрадиола в дозе 2 мг в сутки не ухудшает углеводный обмен и не влияет на инсулинорезистентность даже при длительном применении (более 6 лет).

Гестагены, используемые в заместительной гормональной терапии, слабо влияют на положительные изменения в уровнях ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, снижают повышенное под влиянием эстрогенов содержание ХС ЛПВП, за исключением микронизированного прогестерона. Метаболические эффекты зависят от типа прогестерона. В результате анализа влияния на метаболизм глюкозы и инсулина дидрогестерон и норэтистерона ацетат признаны практически нейтральными средствами; в то же время левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинорезистентности.

Антиагрегантная терапия. У пациентов с метаболическим синдромом снижается активность фибринолитической системы, что связано с повышением концентрации и активности ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 (ИАП-1). Как показали результаты ряда исследований, к повышению продукции ИАП-1 приводят инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, ожирение, гипертриглицеридемия, ФНО-альфа и трансформирующий фактор роста-бета, вырабатываемые адипоцитами висцеральной жировой ткани. Эти изменения определяют необходимость назначения антиагрегантной терапии больным с метаболическим синдромом. Согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома, пациентам необходимо назначать аспирин в низких дозах 75–100 мг [11].

Таким образом, своевременная диагностика метаболического синдрома у женщин с менопаузой позволяет идентифицировать категорию лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного лечения. Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом. В настоящее время женщинам на фоне дефицита эстрогенов рекомендуется использовать многокомпонентный подход к выявлению и лечению метаболического синдрома, позволяющий уменьшить ряд метаболических нарушений и снизить суммарный риск ишемической болезни сердца.

Литература

  1. Аккер Л. В., Павлова А. П., Гальченко А. И. Клинические и метаболические последствия хирургической и естественной менопаузы и их гормональная коррекция // Росс. вестник акушера-гинеколога. 2007, т. 7, № 1, с. 46–51.
  2. Александрова Н. В., Марченко Л. А., Гус А. И. и соавт. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2006. С. 45–46.
  3. Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю. и др. Метаболический синдром у женщин. Спб.: Издательский дом СпбМАПО, 2005. 440 с.
  4. Ващук А. В. Хирургическое выключение функции яичников и риск развития ишемической болезни сердца: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2000. 30 с.
  5. Геворкян М. А., Фаталиева К. З. Роль гормонотерапии в профилактике постменопаузального метаболического синдрома // Гинекология. 2009, № 4, с. 7–10.
  6. Денисов А. Г., Новочадов В. В., Щеголев А. И., Калашникова С. А. Профиль половых гормонов и морфологические изменения яичников при хроническом эндотоксикозе // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2010, № 1, с. 104–108.
  7. Евтушенко И. Д., Коломиец Л. А. Метаболические нарушения у женщин в состоянии постовариэктомии /М ат-лы III рег. науч. форума «Мать и дитя» (Саратов). М., 2009. С. 214.
  8. Овсянникова Т. В. Инновационная терапия климактерических расстройств в постменопаузе // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2009, № 2, с. 3–5.
  9. Подзолков В. И., Никитина Т. И., Подзолкова Н. М., Брагина А. Е. Гистерэктомия как звено сердечно-сосудистого континуума // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010, № 3, с. 73–79.
  10. Радзинский В. Е., Хамошина М. Б., Мельникова Г. Г. Современный подход к терапии и профилактике метаболических нарушений, связанных с хирургической менопаузой // Гинекология. 2009, № 6 (50), с. 21–27.
  11. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностики и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). Приложение 6.
  12. Сеидова Г. Б. Менопаузальный метаболический синдром как основа ИБС у женщин // Эфферентная терапия. 2007, № 1, с. 49–53.
  13. Сметник В. П., Кулаков В. И. Руководство по климактерию // МИА. 2001. С. 345–346, 368.
  14. Харчилава О. М., Валеева Л. А. Влияние хирургической овариэктомии на дофаминовые рецепторы сердца и мозга // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2008, № 4, с. 21–23.
  15. Crosignani P., Alagna F. et al. Familian form of idiathic premature and early menopause. Presented at the International Symposium of Ovarian Ageing, Brussels, Belgium // Abstract in International journal of Fertility and Womens’s Medicine. 1998, vol. 43 (4), p. 200.
  16. Rebecca C. Thurston, MaryFran R. Sowers, Kim Sutton-Tyrrell. Abdominal adiposity and hot flashes among midlife women // Menopause. 2009, v. 15, № 3, p. 429–434.
  17. Ross R., Freeman J., Hudson R., Janssen I. Abdominal obesity, muscle composition, and insulin resistance in premenopausal women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002, v. 87, № 11, p. 5044–5051.

Л. В. Коваленко, доктор медицинских наук, профессор
Л. Д. Белоцерковцева, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Корнеева, кандидат медицинских наук, доцент

Сургутский государственный университет ХМАО-Югры, Сургут

Контактная информация об авторах для переписки: evkorneeva39@rambler.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт