Акустический (бронхофонографический) контроль качества лечения больных бронхиальной астмой

Втечение многих лет легочные звуки являются источником диагностической информации. Аускультация до настоящего времени остается одним из самых традиционных, хорошо известных и широко используемых в клинической практике методов исследования при заболеваниях легких.

Развитие электроники и компьютерных технологий открыло новые возможности в изучении акустики дыхательных звуков, их обработке и стандартизации. Интенсивные международные исследования финансируются Европейской комиссией по стандартизации компьютерного анализа дыхательных звуков (CORSA — Computerized Respiratory Sound Analysis).

Российскими учеными разработан новый метод неинвазивной диагностики — бронхофонография (БФГ), основанный на регистрации респираторного цикла и анализе дыхательных шумов. Появление скоростных и компактных компьютеров сделало возможным цифровой анализ дыхательных звуков.

БФГ проводится с помощью компьютерно-диагностического комплекса (КДК) «Паттерн». Принцип работы «Паттерна» основан на фиксировании и последующей оценке амплитудно-частотных характеристик дыхательных шумов и позволяет визуализировать и объективно оценивать звуковые характеристики дыхания, часто не выявляемые при физикальном обследовании.

Параметры, оцениваемые с помощью БФГ, включают в себя:

• акустический эквивалент работы дыхания (АРД) (итоговая интегральная характеристика, рассчитываемая как площадь под кривой на бронхофонограмме во временной области, единица измерения наноджоуль — нДж). АРД определяется в различных частотных диапазонах: АРД₀ — «нулевой», или базовый, диапазон (0,2–1,2 кГц), АРД₁ — общий диапазон (1,2–12,6 кГц); АРД₂ — высокочастотный диапазон (5,0–12,6 кГц); АРД₃ — среднечастотный диапазон (1,2–5,0 кГц);
• К — коэффициент, отражающий те же параметры в относительных единицах: весь спектр частот — К₁ = АРД₁/АРД₀ × 100; высокочастотный диапазон — К₂ = АРД₂/АРД₀ × 100; среднечастотный диапазон — К₃ = АРД₃/АРД₀ × 100;
• прирост показателей коэффициентов К (К), определяемый как К_форс. — К_спок./К_спок. × 100. К у здоровых во всех диапазонах превышает 400%, а у больных обструктивными заболеваниями в высокочастотном диапазоне (К₂) отмечается прирост, сопоставимый с показателями здоровых лиц. Но в среднечастотном диапазоне и по всему спектру показатели значительно ниже (164,9% и 185,9%). Это позволило ввести дополнительный показатель — индекс прироста К (ИПК), то есть отношение ΔК₂/ΔК₁, который достоверно (p < 0,001) отличается у здоровых лиц и больных обструктивными заболеваниями (доверительный интервал (ДИ) интерквартильного размаха составил у здоровых 0,35–1,76, медиана (Ме) показателей = 0,86, а у больных обструктивными заболеваниями 1,16–5,04, Me = 2,58). Таким образом, показатель ИПК > 2 с высокой степенью вероятности отмечается при обструктивных нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД);
• индекс К (ИК), определяемый как отношение ΔК после пробы к ΔК до пробы (ИК = ΔК_после/ΔК_исх). Возрастание этого индекса (ИК > 1) отмечается при непропорциональном снижении показателей спокойного и форсированного дыхания. То есть при сохраняющейся гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов ожидалось меньшее снижение показателей форсированного дыхания, например, у больных бронхиальной астмой (БА), чем спокойного, что должно было привести к возрастанию ИК.

Лечение БА остается сложной проблемой, но оценке качества проведенной терапии до настоящего времени в доступной нам литературе уделяется недостаточно внимания.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения БФГ в оценке качества проводимой терапии больных БА.

Материал и методы

Проведен анализ 120 бронхофонограмм 12 больных БА до и после лечения. Всем больным комплексная терапия проводилась в условиях стационара. У всех отмечалась положительная клиническая динамика (прекращение или уменьшение частоты и выраженности приступов удушья, одышки, кашля), улучшение показателей ФВД.

БФГ проводили на КДК «Паттерн» при спокойном и форсированном дыхании. Производились записи не менее 5 дыхательных циклов при каждом режиме. Анализировались следующие параметры: АРД₀, АРД₁, АРД₂, АРД₃, К₁, К₂, К₃, К, ИПК, ИК.

При статистической обработке полученных данных применяли непараметрические критерии, так как распределение показателей отличалось от нормального. Для характеристики вариации вычисляли Ме, 25-й и 75-й процентили, ДИ с вероятностью 95%. При сравнении зависимых показателей использовались критерии Вилкоксона. Спирометрические исследования выполнялись на оборудовании «Этон-01» (Россия).

Результаты

Полученные результаты отражены в табл. 1–2 и рис. 1–3.

Как видно из табл. 1, статистически значимых изменений не выявлено, хотя имеется тенденция к снижению показателей АРД₁, АРД₃, К₁ и К₃ на фоне проведенной терапии (рис. 1).

Показатели 11 больных (индивидуальные и в целом по группе) приведены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у 10 больных отмечался прирост показателей ОФВ₁ на фоне лечения, у одного — уменьшение на 3,3%. Уменьшение ИПК отмечалось у 4 больных (36,4%), увеличение — у 7 (63,6%). Разброс показателей ИК₁ от 0,3 до 25,5 (Ме = 2,3), ИК₃ от 0,2 до 22,3 (Ме = 1,8).

Комплексный анализ историй болезней больных БА и показателей БФГ дает основание для вывода о целесо­образности применения БФГ для оценки качества проведенной терапии. Прогностически наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению ИПК и ИК. Для иллюстрации изложенного приводим два клинических примера.

Клинический пример № 1. Больной Р., 50 лет. Диагноз — БА тяжелой степени, фаза обострения. Инвалид II группы по БА. Исходные показатели ФВД и БФГ до лечения/после лечения: ОФВ₁ (% д.в.) 54,2/64,3 (прирост 18,5%), спокойного дыхания — К_1спок. 27,9/15,2, К_2спок. 1,5/0,9, К_3спок. 23,4/14,4, форсированного — К_1форс. 79,5/80,6, К_2форс. 9,5/10,3, К_3форс. 70/69,7, ИПК 2,8/2,4 (уменьшение на 14,3%), ИК₁ — 2,3, ИК₃ — 2,3. На рис. 2 и 3 отражены изменения бронхофонограмм больного на фоне проведенной терапии.

В данном примере положительный эффект от проведенной терапии, помимо улучшения самочувствия больного, подтверждается увеличением ОФВ₁, уменьшением ИПК. Но показатель ИК > 1. Анализ показателей К выявляет, что на фоне снижения показателей спокойного дыхания практически не изменились (не уменьшились) показатели форсированного дыхания (рис. 3), что и объясняет высокий показатель ИК. Это может свидетельствовать о сохраняющейся гиперчувствительности (гиперреактивности) дыхательных путей.

Клинический пример № 2 (рис. 4). Больная К., 34 года. Диагноз — БА, атопическая форма, тяжелой степени, фаза обострения. Болеет около 4 лет. Поступила с жалобами на ежедневные приступы удушья, одышку, купируемые приемом Вентолина. Адекватной терапии не получала.

В стационаре проведена комплексная терапия с применением системных и ингаляционных глюкокортикостероидов, в результате которой достигнута стойкая ремиссия. Показатели: ОФВ₁ 56,4/83 (+46,8%), К_1спок. 13,6/8,1, К_2спок. 0,4/1,4, К_3спок. 13,2/6,7, К_1форс. 73,8/39,3, К_2форс. 4,2/3,4, К_3форс. 69,6/35,8, ИПК 1,9/0,4 (-78,9%), ИК₁ — 0,9, ИК₃ — 1,0. В данном примере хороший эффект от проведенной терапии (улучшение самочувствия и прекращение приступов удушья) сочетался с улучшением ФВД, снижением ИПК и показателями ИК < 1. В течение дальнейшего наблюдения за больной около двух лет отмечался хороший контроль БА. Динамика показателей БФГ отражена на рис. 4. Отмечается уменьшение амплитуды осцилляций как спокойного, так и форсированного дыхания.

Таким образом, сопоставление динамики клинических данных (в том числе и при длительном наблюдении) и показателей БФГ больных БА на фоне проведенной терапии позволяет рассматривать совокупность показателей БФГ в качестве дополнительных объективных оценочных параметров эффективности проводимого лечения.

Заключение

Анализ показателей БФГ обследованных больных, дальнейшее наблюдение за ними дают основания для вывода о том, что новый неинвазивный метод функциональной диагностики — БФГ может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии больных БА. Наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению таких показателей, как ИПК, ИК, АРД₃, К₃.

Литература

1. Бронхиальная астма: под редакцией академика РАМН А. Г. Чучалина. В 2 томах, т. 1. М.: Агар, 1997. 432 с.
2. Гусейнов А. А. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике заболеваний легких // Пульмонология. 2009. № 2. С. 51–55.
3. Гусейнов А. А., Айсанов З. Р., Минкаилов К. О., Керимова А. М. Опыт применения бронхофонографии в диагностике бронхиальной астмы // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. XVI. № 4. С. 133–135.
4. Изделие медицинского назначения прибор бронхофонографический диагностический автоматизированный «ПАТТЕРН-01». Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04789 от 22.04.2009 г. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
5. Малышев В. С. Научный метод обработки информации при акустической диагностике влияния производственной среды на здоровье человека: автореф. дис. … докт. биол. наук. Тула, 2002. 45 с.
6. Pasterkamp H., Kraman S. S., Wodicka G. R. Respiratory Sounds. Advances beyond the stethoscope // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 156. № 3. P. 974–987.
7. Sovijarvi, A., Vanderschoot J., Earis J. Computerized Respiratory Sound Analysis (CORSA): recommended standards for terms and techniques // Eur Respir Rev. 2000. V. 10. № 77. P. 585–649.