Применение иммуномодуляторов у детей с муковисцидозом

Муковисцидоз (МВ) — частое наследственное заболевание детского возраста, характеризующееся полиорганным поражением, тяжестью течения и прогноза.




Муковисцидоз (МВ) — частое наследственное заболевание детского возраста, характеризующееся полиорганным поражением, тяжестью течения и прогноза. Прогрессирующий инфекционно-воспалительный процесс в легких, вызванный Pseudomonas aeruginosaе (Ps. aeruginosaе) и Staphylococcus aureus (St. aureus), неизбежно ведет к деструкции бронхолегочных структур и является причиной летального исхода у более 90% больных [3, 6, 15, 16, 17]. В настоящее время признано, что существенный вклад в деструкцию легочной ткани при МВ вносит патологический тип иммунного ответа организма и тяжелая бактериальная инфекция.

Несмотря на интенсивную антибактериальную терапию добиться уменьшения тяжести воспалительного процесса не удается у большинства пациентов с хронической синегнойной и стафилококковой инфекцией, дети нуждаются в дополнительной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии [6]. В настоящее время применяются различные методы лечения МВ, позволяющие контролировать воспаление в бронхиальном дереве: ингаляции тобрамицина и колистина, дорназы альфа, субтерапевтические дозы макролидов, нестероидные и стероидные противовоспалительные средства [2, 4, 8, 10, 12, 13]. Однако среди многообразия рекомендуемых лекарственных средств отсутствуют иммуномодулирующие препараты, а наименее изученным остается состояние иммунного ответа у детей с МВ. В доступной литературе имеются сведения, касающиеся особенностей цитокинового статуса при МВ у взрослых и детей [1, 4, 7, 8, 9, 12, 14]. Методы терапевтической коррекции цитокинового статуса пока не разработаны, а выбор эффективных иммуномодулирующих препаратов при МВ ограничен [1, 8].

Изучение активности интерферона-гамма (ИФН-гамма) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), которые являются ключевыми цитокинами, продуцируемыми преимущественно Т-хелперными клетками 1-го и 2-го типов и по своему биологическому действию во многих отношениях выступают в качестве антагонистов [11], позволяет оценить направленность иммунного ответа, степень выраженности провоспалительных и противовоспалительных реакций у детей с МВ, что может способствовать обоснованию назначения как противовоспалительных, так и иммуномодулирующих препаратов.

С целью оптимизации терапевтических мероприятий у детей с МВ в комплексной терапии нами впервые применен препарат Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения, состоящий из рекомбинантного альфа-2 интерферона (500 000 МЕ) и комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) (60 мг). Известно, что интерферон-альфа (ИФН-альфа), помимо противовирусной и противоопухолевой активности, обладает иммунорегуляторными свойствами, повышает экспрессию антигенов HLA класса II на макрофагах, стимулирует макрофаги и NK-лимфоциты [11].

Цель — изучить эффективность Кипферона® при муковисцидозе у детей.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 43 пациента со смешанной формой МВ в возрасте от 11 месяцев до 17,9 года с гнойным обструктивным бронхитом, ассоциированным с хронической синегнойной и стафилококковой инфекцией. Медиана возраста составила 11,25 года. На момент проведения исследования все пациенты не имели обострения бронхолегочного процесса, отмечали удовлетворительное самочувствие и аппетит, количество экспекторируемой мокроты было незначительным или умеренным. Дети получали базисную терапию МВ с учетом тяжести заболевания (дорназу альфа, заместительные панкреатические ферменты, муколитики, витамины, урсодезоксихолевую кислоту, кинезитерапию). В течение месяца, предшествующего исследованию, и во время проведения исследования антибактериальные, нестероидные и стероидные препараты детям не назначались.

Пациенты были распределены на две группы. Группа А (n = 17) — больные, получающие базисную терапию в сочетании с Кипфероном® в следующем режиме дозирования: детям до года — по 1 ректальному суппозиторию в день, от года до трех лет — по 2 суппозитория, детям старше трех лет — по 3 суппозитория в день в течение 10 дней, в последующем дети получали Кипферон® в течение 3 недель через день. Группа В (n = 26) — дети, получающие только базисную терапию МВ. Несколько подростков отказались от ректального способа введения препарата, чем и объясняется большая численность группы В. Тем не менее, группы А и В сопоставимы по возрасту, полу, генотипам и тяжести заболевания (табл. 1).

Содержание ИЛ-4 и ИФН-гамма в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «ИФА-IL-4» и «ИФА-IFN-гамма». Нормальные значения ИЛ-4 у детей до 18 лет — 5,15 пкг/мл (0,11–5,97 пкг/мл), ИФН-гамма — 50,87 пкг/мл (50,25–52,46 пкг/мл) [5]. Уровни цитокинов изучали дважды с интервалом в 40 дней.

Для оценки полученных результатов использовали медиану (Ме) и квартили (Qв и Qн), критерии Стьюдента (t), Вилкоксона (Т), Уайта (К). Достоверными считали различия при p < 0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

До начала терапии Кипфероном® у 13 пациентов (76,5%) группы А при аускультации выслушивались необильные влажные хрипы. После окончания курсового лечения Кипфероном® пациенты отметили заметное снижение количества мокроты, только у каждого третьего ребенка (29,4%, n = 5) сохранялись необильные влажные хрипы.

Исходный уровень ИЛ-4 в обеих группах у большинства детей (n = 36; 83,7%) варьировал в пределах нормальных значений, составив в среднем 4,243 ± 0,78 пкг/мл в группе А и 3,507 ± 0,40 пкг/мл в группе В (p > 0,05). При анализе исходных данных индивидуальных показателей повышение уровня ИЛ-4 зарегистрировано у 7 пациентов с тяжелыми формами МВ и хронической синегнойной инфекцией, что, по-видимому, носит компенсаторный характер, поскольку ИЛ-4 угнетает продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ИЛ-1b. Статистически значимые различия в уровнях ИЛ-4 получены нами в группе А — после лечения Кипфероном® средний показатель снизился до 2,831 ± 0,55 пкг/мл (по ранговому критерию Вилкоксона: Т = 11, n = 17, p < 0,01) (табл. 2).

Исследования показали, что исходный уровень ИЛ-4 в сыворотке крови больных МВ, имеющих хроническую колонизацию респираторного тракта Ps. аeruginosaе, достоверно выше (4,16 ± 0,46 пкг/мл, n = 27) в сравнении с группой больных МВ, высевающих только St. aureus (2,7 ± 0,48 пкг/мл, n = 16, t = 2,803, p < 0,02). В динамике наблюдений установлено, что терапия Кипфероном® способствовала снижению содержания ИЛ-4 у пациентов с хронической синегнойной инфекцией (4,06 пкг/мл и 2,16 пкг/мл соответственно, согласно ранговому критерию Вилкоксона — Т = 1, n = 11, p < 0,01). Выявлены прямые корреляционные зависимости между уровнем ИЛ-4 и наличием «тяжелых» мутаций в генотипе пациентов (r = +0,253, p < 0,05), тяжестью заболевания (r = +0,165, p < 0,05). Содержание ИЛ-4 прямо коррелировало с уровнем ИФН-гамма (r = +0,496, p < 0,01). У пациентов группы А обнаружена еще более сильная корреляционная зависимость между данными цитокинами после окончания терапии Кипфероном® (r = +0,752, p < 0,01). Обратная связь имела место между уровнем ИЛ-4 и возрастом пациентов (r = –0,403, p < 0,05).

Содержание ИЛ-4 оказалось достоверно выше (p < 0,01) у пациентов гомо- и гетерозигот с «тяжелыми» мутациями 1-го и 2-го классов — CFTRdel21kb и delF508 (n = 33), составив 4,391 ± 0,457 пкг/мл. Больные с «мягкими» мутациями (4-го класса и не идентифицированными, n = 10) имели более низкие уровни ИЛ-4 — 1,86 ± 0,148 пкг/мл (по критерию Уайта: К = 37, К0,5 = 68, К1,0 = 57, К < К0,1, p < 0,01; по критерию Стьюдента: t = 5,268, p < 0,001). Статистически значимых различий между содержанием ИЛ-4 у гомо- и гетерозигот по мутации delF508 не получено (3,84 пкг/мл и 3,96 пкг/мл соответственно, по критерию Уайта: К = 142, К0,5 = 97, К1,0 = 86, К > К0,5, p > 0,05).

У пациентов c МВ, по сравнению со здоровыми детьми, отмечена более заметная тенденция к нормализации ИФН-гамма. При анализе индивидуальных значений установлено, что ни в одном случае уровень ИФН-гамма не соответствовал норме, у большинства детей (n = 30; 69,8%) он оказался значительно повышен (средний показатель 166,15 ± 31,25 пкг/мл), у каждого третьего ребенка — снижен (средний показатель 20,83 ± 3,22 пкг/мл). Согласно данным литературы, снижение сывороточных концентраций ИФН-гамма характерно для пациентов с мутациями в генах обеих цепей рецептора для ИФН-гамма или так называемого «нокаута» гена ИФН-гамма, при этом клинически наблюдается снижение резистентности к бактериальным инфекциям. Повышение ИФН-гамма характерно для вирусных и внутриклеточных бактериальных инфекций.

На фоне терапии Кипфероном® уровень ИФН-гамма снижался у детей с повышенным его содержанием в крови, что отражает уменьшение степени колонизации слизистой оболочки дыхательных путей микроорганизмами, поддерживающими воспаление у детей с МВ (до лечения — 204,22 ± 55,63 пкг/мл, после лечения — 136,53 ± 36,66 пкг/мл, по ранговому критерию Вилкоксона: Т = 23, n = 17, p < 0,05) (табл. 2). Определена прямая корреляционная зависимость между уровнем ИФН-гамма и наличием «тяжелых» мутаций в генотипе пациентов (r = +0,152, p < 0,05), обратная связь имела место между уровнем ИФН-гамма и возрастом пациентов (r = –0,295, p < 0,05). Статистически значимых различий в содержании ИФН-гамма в зависимости от генотипа или наличия синегнойной инфекции респираторного тракта не получено, по-видимому, из-за значительного разброса показателей.

Лечение Кипфероном® характеризовалось хорошей переносимостью и комплаентостью пациентов. Побочных эффектов мы не наблюдали.

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют о значимости нарушений цитокинового ответа и его взаимосвязи с тяжестью микробного воспаления, генотипом и возрастом пациента. Очевидна диагностическая информативность оценки цитокинового профиля у пациентов с МВ. Определение активности ИЛ-4 и ИФН-гамма в сыворотке крови может быть использовано для определения показаний и выбора препарата для иммуномодулирующей терапии.

Выявленная динамика ИЛ-4 и ИФН-гамма позволяет прогнозировать более высокую эффективность терапии МВ при назначении Кипферона®. Препарат оказывает модулирующее влияние на цитокиновый профиль ребенка, улучшает клинический статус больных. Динамика показателей ИЛ-4 и ИФН-гамма на фоне терапии Кипфероном® свидетельствует об их роли в реализации иммунной защиты больных МВ.

Выраженный цитокиновый ответ Th1-типа, проявляющийся нормализацией синтеза ИФН-гамма, является, по-видимому, физиологической реакцией иммунной системы на Кипферон®.

Представленные в статье данные являются результатом первого этапа исследования цитокинового статуса на фоне терапии Кипфероном® у детей с МВ. Требуется дальнейшее изучение клинической значимости других провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Литература

  1. Кондратьева Е. И. и др. Генетические и иммунологические маркеры воспалительного процесса при муковисцидозе у детей // Лечащий Врач. 2008. № 1. С. 78–82.
  2. Пухальский А. Л. и др. Использование нимесулида в лечение больных муковисцидозом // Пульмонология. 2001. № 3. С. 46–50.
  3. Капранов Н. И. Фармакотерапия при бронхолегочных поражениях у детей, больных муковисцидозом: рук-во по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии /П од ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика, 2002. Т. 1, гл. 13. С. 187–201.
  4. Капранов Н. И. и др. Клиническое значение современных макролидов в рациональной антибиотикотерапии хронической бронхолегочной синегнойной инфекции у больных муковисцидозом // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского 2003. № 5. С. 27–34.
  5. Лошкова Е. В. Генетические и иммунологические механизмы формирования клинических проявлений целиакии у детей и подростков и их значений в реабилитации: автореф. дис… канд. мед. наук. Томск, 2009. 23 с.
  6. Капранов Н. И. и др. Муковисцидоз (современные достижения и актуальные проблемы): метод. рекомендации. М., 2008. 124 с.
  7. Корытина Г. Ф. и др. Полиморфизм генов провоспалительных цитокинов (TNFA, LTA, IL1B и IL-1RN) у больных муковисцидозом и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Медицинская генетика. 2004. Т. 3. № 7. С. 333–339.
  8. Булгакова Т. В. и др. Провоспалительные цитокины у больных муковисцидозом // Болезни органов дыхания. 2005. Т. 1. № 2. С. 24–28.
  9. Пухальский А. Л., Шмарина Г. В., Капранов Н. И. Маркеры воспаления у больных муковисцидозом // Пульмонология. 2002. № 5. С. 39–42.
  10. Пухальский А. Л., Шмарина Г. В., Капранов Н. И. Противоспалительное и иммуномоделирующее действие макролидов // Иммунология. 2004. Т. 25. № 6. С. 379–383.
  11. Симбирцев А. С. Цитокиновая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. № 1. С. 9–16.
  12. Капранов Н. И. и др. Системные и ингаляционные кортикостероиды в комплексном лечении бронхолегочных поражений у детей с муковисцидозом // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2009. Т. 87. № 1. С. 60–68.
  13. Пухальский А. Л. и др. Снижение частоты гепатобилиарных осложнений у больных муковисцидозом на фоне противовоспалительной терапии // Пульмонология. 2009. № 4. С. 59–64.
  14. Чистякова В. П. Цитогенетический статус детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития легких // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5. № 6. С. 123–125.
  15. De Rose V. Mechanisms and markers of airway inflammation in cystic fibrosis // Eur. Respire. J. 2002. Vol. 19. P. 333–340.
  16. Doering G., Knight R., Bellon G. Immunology of cystic fibrosis // J. Clin. Microbiol. 1994. Vol. 32. P. 1027–1030.
  17. Van Heeckeren A. M. et al. Response to acute lung infection with mucoid Pseudomonas aeruginosa in Cystic Fibrosis mice // Am. J. Respir. Care Med. 2006. Vol. 173. P. 288–296.

А. М. Ожегов1, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Симанова2, кандидат медицинских наук
А. В. Цыганок2
Л. А. Щеплягина3, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Круглова3, кандидат медицинских наук
А. Л. Пухальский4, доктор медицинских наук, профессор

1ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава,
2ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики»,
Ижевск
3ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава,
4ФГУ «Медико-генетический научный центр РАМН»,
Москва

Контактная информация об авторах для переписки: amozhegov@mail.ru


Характеристика пациентов с муковисцидозом

Показатели интерферона-гамма и интерлейкина-4 у детей с муковисцидозом на фоне терапии препаратом Кипферон®

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 14
    Ноя
    «Manage Pain» (Управляй Болью!) дата окончания: 16 Ноября 2019 Место проведения: «Radisson Collection, Москва» (г. Москва, Кутузовский пр., 2/1, стр. 6)
  • 20
    Ноя
    XIV Национальный конгресс терапевтов дата окончания: 22 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, Крокус Экспо
  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)