Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных

Согласно концепции Монреальского консенсуса изжогу, регургитацию и ретростернальную боль относят к типичным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [Vakil N. et al., 2006]. При беременности из них наиболее исследована изжога.




Согласно концепции Монреальского консенсуса изжогу, регургитацию и ретростернальную боль относят к типичным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [Vakil N. et al., 2006]. При беременности из них наиболее исследована изжога. Ее появление в этот период рассматривают не только как неприятный, мучительный симптом, но и как причину развития ГЭРБ в будущем. Причем чем больше беременностей, тем этот риск выше [Bor S. et al., 2007]. В современной литературе сведения о регургитации при беременности единичны, ретростернальной боли — отсутствуют. Купирование симптомов ГЭРБ при беременности затруднительно. Информация о медикаментозной коррекции изжоги и регургитации в период беременности весьма противоречива [Mahadevan U., Kane S., 2006; Keller J. et al., 2008; Gill S. K. et al., 2009].

Цель исследования. Оценить частоту типичных симптомов ГЭРБ у беременных. Исследовать возможность их коррекции альгинатным препаратом Гевискон форте.

Материалы и методы. Проведено обследование 110 последовательных беременных, наблюдавшихся в женской консультации МУЗ КБ № 1 (36 из них находились в первом триместре беременности, 38 — во втором, 36 — в третьем). На втором этапе — у лиц с симптомами ГЭРБ в продольном, открытом, рандомизированном исследовании изучали применение препарата Гевискон форте в течение 4 недель в дозе 10 мл/сутки в режиме по требованию. Гевискон форте — суспензия, 10 мл которой содержат активного вещества: натрия альгината — 1000 мг и калия гидрокарбоната — 200 мг. В соответствии с этическими требованиями Хельсинкской декларации перед началом исследования все пациентки подписали информированное согласие. В ходе исследования оценивали частоту и выраженность изжоги, регургитации, ретростернальной боли по 5-балльной шкале Likert: 0 — симптом отсутствует, 1 — незначительно выраженный, 2 — умеренно выраженный, 3 — резко выраженный, 4 — крайне беспокоит. Указанные проявления фиксировали исходно и на 4-й неделе исследования. Всем беременным проводили антропометрию, а также выявляли антропометрические данные до беременности. Беременным с рефлюксными симптомами выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

Результаты исследования представили в виде среднего ± квадратичного отклонения для непрерывных переменных, частот и процентных долей — для категориальных данных. Сравнение средних значений анализируемых показателей проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни, категориальных показателей — хи-квадрат-теста. В модели логистической регрессии определяли отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Для оценки эффективности вмешательств рассчитывали ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного результата). Статистическую обработку выполняли с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Общая частота изжоги среди беременных составила 56,4%, еженедельной — 49,1%. Клиническая характеристика беременных с изжогой и без нее представлена в табл. 1. Группы оказались сопоставимыми по возрасту, росту, весу беременных и сроку беременности. Однако у беременных с изжогой был выше индекс массы тела (ИМТ), чаще до и во время беременности выявляли избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29 кг/м2) или ожирение (ИМТ от 30 кг/м2), их чаще беспокоила изжога до беременности, они чаще курили и имели родственников с изжогой.

Средний срок появления изжоги соответствовал 9,9 ± 8,8 недели беременности. Ее частота и выраженность нарастали по мере увеличения срока беременности. Если среди беременных, находящихся в первом триместре, изжогу выявили в 41,7% случаев, во втором — в 55,3%, то в третьем — в 72,2% (Р1–3 = 0,009). Установлена средней силы корреляционная связь (r = 0,49, p = 0,0001) между сроком беременности и выраженностью изжоги. Распространенность изжоги среди беременных колеблется в пределах от 30% до 50% [Richter J. E., 2005]. Обнаруженная в представляемом исследовании общая частота изжоги оказалась более высокой, а еженедельной изжоги — соответствующей верхней границе цитируемых данных. Противоречивой проблемой является связь изжоги со сроком беременности.

В сообщении Rey E. еt al. (2007) изжога одинаково часто встречалась во все три триместра. У Lindow S. W. et al. (2003) ее наибольшая распространенность пришлась на второй триместр. Наши данные по первым двум триместрам были выше, а по третьему — аналогичны таковым у Marrero J. M. et al. (1992). Механизм развития изжоги при беременности до конца не ясен. Предполагается, что воздействие прогестерона на тонус нижнего пищеводного сфинктера, амплитуду перистальтических волн, а также рост внутрибрюшного давления из-за изменения размеров матки с плодом способствуют желудочно-пищеводному рефлюксу [Hatlebakk J. G., 2004; Anton C. et al., 2003; Fil S. et al., 2007]. Их закономерная динамика по мере увеличения срока беременности интенсифицирует изжогу.

Регургитация беспокоила 50,0% беременных, ретростернальная боль — 6,4%. Частота, выраженность регургитации и ретростернальной боли оказались достоверно более высокими в группе беременных с изжогой. Причем ретростернальная боль была выявлена только у беременных с изжогой (табл. 2).

В исследовании Ho K. Y. et al. (1998) регургитацию чаще наблюдали в первом триместре, Lindow S. W. et al. (2003) — во втором. Сведений о ретростернальной боли в доступной литературе мы не обнаружили. В нашем исследовании вероятность появления регургитации и ретростернальной боли, как и изжоги, росла по мере увеличения срока беременности, что можно связать с теми же механизмами.

При проведении ФЭГДС во всех случаях рефлюксных симптомов изменений слизистой оболочки пищевода не наблюдали. У пяти беременных визуализировали недостаточность кардии, у двух — грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Поскольку при отсутствии изжоги, регургитации и ретростернальной боли эндоскопическое обследование не проводили, сравнение указанных показателей в анализируемых группах не представляется возможным.

При анализе способов купирования рефлюксных симптомов мы установили, что у 24,2% беременных изжога, отрыжка и ретростернальная боль проходили самостоятельно, у 37,1% — после приема любой жидкости, у 11,3% — после приема соды. Лекарственные препараты использовали менее трети беременных (27,4%). Из них 82,4% принимали антациды, 17,6% — Гевискон форте. Антациды традиционно относят к препаратам низкого риска при беременности [Fil S. et al., 2007]. В то же время избыточное потребление входящего в их состав кальция карбоната способно привести к развитию молочно-щелочного синдрома Бернетта, анемии и запоров у беременных.

Кроме того, обусловленные длительным применением антацидов гипералюминиемия и гипермагниемия могут быть ассоциированы как у матери, так и плода с нейротоксическим эффектом, остеодистрофией, нефролитиазом, гипотонией и респираторным дистресс-синдромом [Tytgat G. et al., 2003; Richter J. E., 2005; Mahadevan U., Kane S., 2006]. Альгинатный препарат Гевискон, образуя устойчивый не всасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод рефлюксата, не оказывает системного действия на организм матери и плода [Mandel K. G. et al., 2000]. В открытом многоцентровом исследовании Lindow S. W. et al. (2003) установлена безопасность и высокая эффективность применения Гевискона форте для купирования изжоги и регургитации во все сроки беременности. Однако в обычной клинической практике Гевискон форте до сих пор назначают крайне редко.

На втором этапе исследования беременные с рефлюксными симптомами были рандомизированы на две группы, равные по численности, сопоставимые по возрасту, ИМТ и сроку беременности. Беременные первой группы при их возникновении принимали Гевискон форте в дозе 10 мл/сутки, у беременных контрольной группы медикаментозная коррекция симптомов не проводилась (табл. 3).

Исходная оценка встречаемости и выраженности изжоги, регургитации и ретростернальной боли не обнаружила статистически значимых различий между группами. К 28 дню исследования в группе, принимавшей Гевискон форте, изжога полностью исчезла у 90,3% беременных, р = 0,00001, тогда как в контрольной группе частота изжоги осталась прежней. В группе Гевискона форте выявили достоверное снижение частоты и выраженности общей изжоги, полное купирование еженедельной, ежедневной и ночной изжоги.

В то время как в группе контроля при естественном течении изжоги в условиях роста гормонального уровня и размеров матки с плодом наблюдали достоверное увеличение частоты еженедельной изжоги и недостоверную отрицательную динамику по ежедневной и ночной изжоге. Показателем, позволяющим оценить клинический эффект лечебного вмешательства, является ЧБНЛ. Его низкие значения (1,1 (95% ДИ: 0,1–1,3), р = 0,00001) при сравнении основной и контрольной групп позволили обнаружить явные преимущества Гевискона форте для купирования изжоги у беременных. Применение Гевискона форте эффективно воздействовало на регургитацию (2,2 (95% ДИ: 1,6–3,9), р = 0,0003) и ретростернальную боль (1,5 (95% ДИ: 1,0–2,8), р = 0,03). Последняя была полностью купирована к 4-й неделе исследования.

Побочных реакций за весь период исследования не зарегистрировано. Препарат хорошо переносился. Беременные отметили его приятный вкус.

Выводы

  1. Обнаружен высокий уровень рефлюксных симптомов у беременных. Их частота и выраженность нарастали по мере увеличения сроков беременности.
  2. На фоне приема Гевискона форте к 4-й неделе исследования наблюдали достоверное снижение общей частоты и выраженности изжоги и регургитации, полное купирование еженедельной, ежедневной, ночной изжоги и ретростернальной боли.

Литература

  1. Anton C., Anton E., Drug V. L., Stanciu C. Hormonal influence on gastrointestinal reflux during pregnancy // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2003. Vol. 107. P. 798–801.
  2. Bor S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 1035–1039.
  3. Fil S., Malfertheiner M., Costa S. D., Monkemuller K. Handling of the gastroesophageal reflux disease (GERD) during pregnancy-a review // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2007. Vol. 211. P. 215–223.
  4. Gill S. K., O’Brien L., Einarson T. R., Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. P. 1541–1545.
  5. Hatlebakk J. G. Treatment of gastroesophageal reflux in pregnant women // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2004. Vol. 124. P. 797–798.
  6. Ho K. Y., Kang J. Y., Viegas O. A. Symptomatic gastro-oesophageal reflux in pregnancy: a prospective study among Singaporean women // J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. V. 13. P. 1020–1026.
  7. Keller J., Frederking D., Layer P. The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancy // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 5. P. 430–433.
  8. Lindow S. W., Regnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // Int. J. Clin. Pract. 2003. Vol. 3. P. 175–179.
  9. Mahadevan U., Kane S. American gastroenterological association institute medical position statement on the use of gastrointestinal medications in pregnancy // Gastroenterology. 2006. Vol. 131. P. 278–282.
  10. Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article: alginate-raft formulation in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14. P. 669–690.
  11. Marrero J. M., Goggin P. M., de Caestecker J. S. et al. Determinants of pregnancy heartburn // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. Vol. 99.
    P. 731–734.
  12. Rey E., RodriguezArtalejo F., Herraiz M. A. et al. Gastroesophageal reflux symptoms duiring and after pregnancy: a longitudinal study //Am. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 102. P. 2395–2400.
  13. Richter J. E. Review article: the management of heartburn in pregnancy //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 749–757.
  14. Tytgat G. N., Heading R. C., MullerLissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meetin // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18. P. 291–301.
  15. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus//Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900–1920.

Е. В. Онучина*, кандидат медицинских наук
Э. А. Горобец
А. А. Рожанский**
В. В. Цуканов***, доктор медицинских наук, профессор

*ИГМУ, **МУЗ КБ №1, Иркутск
***НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск

Контактная информация об авторах для переписки: alek-a@mail.ru


Клиническая характеристика беременных с изжогой и без изжоги

Частота пищеводных симптомов ГЭРБ у беременных с изжогой и без изжоги

Динамика изжоги, отрыжки и ретростернальной боли у беременных на 4-й неделе исследования


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт