Ринит в детском возрасте

Ринит у детей является доминирующей патологией амбулаторной практики. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28–30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей (М.?Р.?Богомильский, Т.?И.?Гаращенко, 2000). Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5–2%.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, получившим отражение в трудах IIIНационального конгресса по болезням органов дыхания, болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества. Это обстоятельство поставило ринологию, а вместе с ней и пульмонологию в разряд приоритетных медицинских дисциплин. Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы.

Разработаны и изучаются анкеты качества жизни больных детей, страдающих ринитом и синуситом. Исследования, проведенные в США, по влиянию симптомов риносинусита на качество жизни пациента выявили, что оно снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких и даже при ишемической болезни сердца.

В современной медицине сложилась парадоксальная ситуация: с одной стороны, крупнейшие научные достижения в медицине, новые технологии и препараты, с другой стороны— неуклонный рост заболеваемости, в частности верхнего отдела дыхательных путей— полости носа и околоносовых пазух. Причин этому много: это и недостаточное, несбалансированное питание, массовое применение в промышленности консервантов, красителей, эмульгаторов, это и неуклонный рост количества новых, стойких к антибиотикам штаммов патогенной микрофлоры, это и значительное снижение сопротивляемости организма, это и воздействие различных вредных факторов внешней среды (физических, химических, ионизирующей радиации) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, выполняющей важнейшую задачу— гомеостаз организма. Поэтому важной социально-экономической задачей является изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков.

Слизистая оболочка верхнего отдела дыхательных путей— основной физиологический барьер, защищающий органы дыхания и весь организм от вредных внешних воздействий, реагирующий на эти воздействия развитием воспалительной реакции, которая может стать началом хронических воспалительных и невоспалительных аллергических заболеваний бронхолегочной системы в целом.

В настоящее время изменилось представление о механизмах реакций, происходящих в слизистой оболочке полости носа при воздействии различных факторов окружающей среды. Основополагающая тенденция современной медицины, в частности оториноларингологии, заключается в систематизации уровня знаний и создании единых международных определений и классификаций. Так, были созданы международные согласительные документы по аллергическому риниту и бронхиальной астме, хроническому бронхиту, головной боли и др.

В течение последнего десятилетия работает европейская консенсусная группа над проблемой определения и классификации ринитов.

Ринит— rhinitis происходит от греческого слова rhinos— нос и суффикса it, обозначающего воспаление, которое может возникать под воздействием различных факторов (вирусов, бактерий, аллергенов, триггеров). Это самое распространенное заболевание человека. Ринит может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом заболевания, на фоне которого он появляется. При этом причины и патогенетические механизмы его развития отличаются разнообразием, определяющим особенности и тяжесть течения насморка. В разработанных и принятых в последние годы рекомендациях обращается внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. Для унифицирования рекомендаций по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии различают ринит по форме, варианту, причине появления, патогенетической характеристике и течению процесса. По течению: приступообразное, сезонное, постоянное. По стадиям: воспаление слизистой оболочки полости носа может быть острым и хроническим. Этиологическими факторами могут быть: инфекционное поражение (вирусное и бактериальное, вызванное специфическими и неспецифическими возбудителями), аллергическое поражение, травматические факторы (механические, химические, термические и др.), нарушения в слизистой оболочке полости носа в результате системных заболеваний (эндокринных, вегетативных изменений, психогенных и др.).

В результате хронического воспаления может развиваться гипертрофия или атрофия слизистой оболочки полости носа (атрофический и гипертрофический ринит).

Наиболее часто причиной развития ринита является воздействие инфекционного фактора (вирусов, бактерий, грибков).

Первым барьером на пути микроорганизмов является слизистая оболочка полости носа, способная реагировать на изменение окружающей среды (холод, запыленность, сухой воздух, раздражающие запахи т.?п.). Воздействие триггеров, переохлаждение, нарушение адаптивных механизмов, вирулентность микробной флоры приводят к несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки и развитию воспаления. В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными клетками поверхностного эпителия, и удаляются, благодаря действию мерцательного эпителия. При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус проникает в клетку и происходит освобождение его нуклеиновых кислот от белковой оболочки. В клетке происходит созревание зрелых вирионов, которые выходят одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Целостность слизистой оболочки нарушается, и она становится проницаемой для вирусов и постоянно вегетирующей в верхних дыхательных путях бактериальной микрофлоры.

Инфекционные агенты: вирусы, бактерии, грибы, паразиты.

К вирусам, наиболее часто вызывающим развитие ринита, относятся: аденовирус, риновирус (более 90 серотипов), коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус, синцитиальный респираторный вирус). Вопрос о латентности вирусов остается спорным. Так, ряд авторов утверждают, что аденовирус проникает в организм в детстве и сохраняется в течение длительного периода времени. Под влиянием определенных условий (перемена климата, переохлаждение, изменение влажности и др.) происходит его активация.

Бактериальные микроорганизмы могут быть типичными (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и атипичными (микоплазма, хламидии, легионеллы).

Поэтому вскоре от начала заболевания течение ринита начинает зависеть от микст-инфекции и от бактериальной флоры, которая при насморке играет практически ведущую роль в третьей стадии развития болезни, при которой ринорея приобретает слизисто-гнойный характер, продолжается в течение одной или двух недель. Острый ринит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, так и специфической (при гонорее, туберкулезе). Причиной развития воспаления могут быть грибы. Известно, что грибковое поражение развивается после вирусного и бактериального. Чаще всего бывает грибково-бактериальная ассоциация. Но развитие заболевания, его тяжесть зависят от состояния реактивности всего организма, от состояния его адаптивных систем (иммунной и вегетативной).

Именно в силу незрелости адаптивных систем дети так часто болеют ринитами.

Вирусы могут являться аллергенами, при воздействии которых развивается гиперчувствительность замедленного типа. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие вирусно-микробной сенсибилизации организма ребенка.

Наиболее значительны изменения со стороны слизистой оболочки полости носа при гриппозном генезе заболевания. Ринит у детей может быть одним из ведущих проявлений дифтерии, кори, скарлатины, коклюша.

В каждом из этих случаев механизм его развития имеет отличительные особенности и клиническую картину. У детей раннего детского возраста острый ринит является заболеванием всего организма и симптомы интоксикации резко выражены.

В течение банального ринита принято различать три стадии.

Первая стадия (сухая) продолжается от нескольких часов до 1–2 суток. Во время этой стадии ребенка беспокоит зуд, чувство дискомфорта, царапанья, сухости в носу. Эти явления сопровождаются чиханием, слезотечением. Появляются симптомы общей интоксикации, такие как головная боль, тяжесть в голове, недомогание, озноб, может быть повышение температуры тела. Вторая (серозного отделяемого) стадия характеризуется появлением обильного отделяемого серозного характера (содержащая в высоких концентрациях поваренную соль, биологически активные вещества, аммиак), затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон. Выделяемый секрет вызывает мацерацию кожи преддверия носа, появление трещин. При прогрессировании процесса, нарастании отека, инфильтрации слизистой оболочки полости носа нарастает затруднение оттока слезы через слезно-носовой канал, что сопровождается обильным слезотечением и приступами чихания. Ребенок становится вялым, невнимательным. Сон становится беспокойным. Из-за вовлечения в процесс слизистой оболочки обонятельной области и закрытия обонятельной щели нарушается и прекращается восприятие запахов.

При эндориноскопическом исследовании видны признаки застойного кровенаполнения и отека слизистой оболочки носовых раковин, носовые ходы закрываются. В просвете общего носового хода видно слизистое, часто пенящееся отделяемое. Слизистая оболочка гиперемированная, иногда с цианотичным оттенком. Длительность этой стадии незначительная. Через двое или трое суток при хорошей реактивности организма и отсутствии патологических изменений в носу и носоглотке процесс переходит в третью стадию. Третья (слизисто-гнойного отделяемого) стадия — отличается изменением характера отделяемого. Оно становится слизисто-гнойным и не таким обильным. Уменьшаются и исчезают такие симптомы, как чихание, щекотание в носу, слезотечение. Улучшается дыхание через нос, которое становится более свободным. При риноскопии отмечают уменьшение интенсивности гиперемии слизистой оболочки полости носа, отечности, в носовых ходах определяется слизисто-гнойное отделяемое. Постепенно его количество уменьшается, наступает выздоровление.

В среднем продолжительность острого ринита 1–2 недели. Это зависит от реактивности детского организма, вирулентности микробной флоры, состояния полости носа и носоглотки. Все же решающим фактором является агент, вызвавший воспаление. Так, риновирусный острый ринит часто имеет абортивное легкое течение (3–6 дней). При вспышках гриппа, эпидемиях ринит может быть тяжелым как по клиническим проявлениям, так и по длительности течения.

Тяжесть ринита зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста острый ринит всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопровождается заглатыванием воздуха. В результате при кормлении нарушается акт сосания. Нарушение дыхания приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек.

Воспаление слизистой оболочки в этом возрасте принимает генерализованный характер, часто распространяясь на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, что приводит к развитию бронхопневмонии. Это требует проведения соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий.

Исход воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа (ринита) может быть различным, а именно: самопроизвольное выздоровление, частые рецидивы +++ (вирусные и аллергические формы), развитие осложнений, таких как отит, синусит, распространение процесса на нижние дыхательные пути.

С появлением и научным исследованием новых групп препаратов выражение «Если лечить, то насморк проходит за неделю, а не лечить — за 7 дней» ушло в прошлое.

В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение, включающее:

• промывание полости носа изотоническими растворами;
• орошение антисептическими растворами;
• закапывание или пульверизация топическими антибактериальными препаратами;
• сосудосуживающие средства. Особенно это важно у детей грудного возраста, у которых затруднение носового дыхания нарушает процесс кормления грудью и повышает вероятность развития осложнений. Поэтому им рекомендуется перед кормлением закапывать сосудосуживающие капли;
• отвлекающую терапию (горчичные обертывания, банки, горчичные ножные ванны и др.);
• ингаляции;
• жаропонижающие и болеутоляющие средства;
• антигистаминные препараты при наличии аллергии;
• по показаниям назначение топических иммунокоррегирующих препаратов;
• препараты противовирусного действия.

При подозрении на развивающееся осложнение процесса показано назначение эмпирической системной антибактериальной терапии.

Клинические исследования показали благоприятный эффект регулярного промывания полости носа физиологическими растворами (ирригационная терапия) как с лечебной, так и с профилактической целью. Орошение полости носа изотоническими растворами приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггерров и др.), механическому ее очищению и тем самым сдерживает рост патогенных микроорганизмов.

Включение в схему терапии острого ринита и риносинусита препарата Маример обосновано как с этиотропной, так и с патогенетической точки зрения.

Маример представляет собой изотонический раствор океанической воды, содержащий полный набор минеральных солей и микроэлементов.

По данным клинических исследований доказано, что Маример очищает и увлажняет слизистую полости носа, восстанавливает фильтрующие и барьерные функции, подвижность реснитчатого эпителия, нормализует регенеративные возможности за счет входящих в его состав микроэлементов. Маример— аэрозоль морской воды
с микродиффузионной системой распыления (средний размер капель 2 to 20 μm). Технология микродиффузии повышает площадь контакта со всей слизистой полости носа и увеличивает время действия микроэлементов. Образно говоря, Маример образует «облако микроэлементов в полости носа».

Важно подчеркнуть, что препарат не содержит консервантов и качество воды контролируется двумя независимыми международными организациями CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance et de Sauvetage и MRCC Maritime Rescue Co-ordination Centre.

Доказан клинический эффект от воздействия разных микроэлементов. Так, выявлено, что входящие в состав Маримера микроэлементы селен и цинк обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектом, участвуют в процессах регенерации, магний— обладает мембраностабилизирующим действием.

Препарат выпускается в виде одноразовых флаконов-капельниц 5 ml × 12 для детей с первых дней и аэрозоля для взрослых.

В течение всего периода наблюдений не отмечено побочных явлений, значительные улучшения наступали через 3–5 дней лечения острых ринитов и риносинуситов. Препарат Маример может быть рекомендован для использования в качестве комплексной терапии острых ринитов и риносинуситов.

Как было сказано выше, для восстановления проходимости соустьев и нормальной аэрации околоносовых пазух назначаются сосудосуживающие средства— деконгестанты— средства, устраняющие гиперемию и отек слизистой оболочки носа. При этом выбор конкретных препаратов, режим дозирования и длительность применения также должны полностью соответствовать официальным рекомендациям. В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. В детской практике применение системных деконгестантов не рекомендуется. Среди топических сосудосуживающих средств наиболее часто используют имидазолы, к которым относятся такие препараты, как оксиметазолин (Називин), ксилометазолин и др. Несмотря на сходный механизм действия, они имеют существенные различия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности деконгестивного действия выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.

Производные нафазолина, тетризолина характеризуются непродолжительным сосудосуживающим эффектом (не более 4–6 часов), что требует более частого их использования до 4 раз в сутки. Эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа. К назальным деконгестантам длительного действия (до 10–12 часов) относятся производные оксиметазолина (Називин). Действие наступает через 2–3 минуты после применения Називина.

Називин вызывает самое длительное действие из всех деконгестантов, описанных в монографии FDA, и применяется не чаще двух раз в сутки (FDA Monograph, 1994).

Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина (Називин 0,01%) рекомендована в использовании при лечении новорожденных детей. Следует отметить, что Називин 0,01% в настоящее время является единственным топическим деконгестантом, разрешенным МЗ РФ к применению у новорожденных и детей грудного возраста. При строгом соблюдении режима дозирования и способов применения (интраназальное введение в виде капель или спреев) и продолжительного использования (не более 3–5 дней) побочные и нежелательные явления встречаются редко. В последнее время появились научные работы, доказывающие антивирусное действие Називина. Из экспериментальных работ, проведенных Институтом вирусологии и антивирусной терапии, Клиники Университета им. Фридриха Шиллера (Йена, Германия), видно, что Називин обладает действием, направленным против размножения вируса гриппа. В работе докторов Глаттхаар-Саалмюллера, С.М.?Колча (Германия) и д-ра А.Саалмюллера (Австрия) продемонстрировано противовирусное действие Називина по отношению к риновирусам. Показано, что это действие может быть объяснено подавлением экспрессии молекулы адгезии ICAM-1, которая служит рецептором для проникновения вируса в клетку. Уменьшение экспрессии молекул клеточной адгезии на эндотелий сосудов, с одной стороны, уменьшает воспаление, с другой— снижает способность вируса проникать в клетку.

В ряде исследований доказано, что Називин подавляет образование воспалительных медиаторов арахидоновой кислоты (I.Beck-Speier, N.Dayal, E.Karg, K.L.?Maier, G.Schumann, M.Semmler and S.M.?Koelsch, GSF-National Research Center for Environment and Health, Institute for Inhalation Biology, Neuherberg/Munich, Germany and Merck Selbstmedikation GmbH, Darmstadt, Germany. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. Vol.316, № 2. Copyright© 2006 by The American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics JPET. February 2006. 316:843–851. Printed inU.?S.A.).

Таким образом, Називин обладает антивирусным эффектом, т.е. этиотропным действием (подавление вирусов), т.е. устраняет причину заболевания.
Противовоспалительное и антиоксидантное действие Називина является патогенетическим (подавление воспаления и окисления), т.е. предотвращает развитие заболевания. Сосудосуживающее действие Називина— симптоматическое (устранение симптомов за счет сужения сосудов).

Наш опыт клинического исследования показал, что при лечении острого инфекционного ринита с использованием Називина в качестве сосудосуживающего и противоотечного препарата практически у всех больных удалось добиться исчезновения основных клинических проявлений заболевания. Не наблюдалось побочных явлений, рецидивов насморка, перехода воспаления в хроническую форму, осложнений со стороны околоносовых пазух и уха. Также важным являлось применение Називина при острых риносинуситах, так как он обеспечивал быстрое восстановление дренажной функции соустьев околоносовых пазух и эвакуации гнойного отделяемого. Использование Називина при острых отитах способствовало быстрому открытию устья слуховой трубы и дренажу гнойного отделяемого из полости среднего уха. Следовательно, препарат оксиметазолин (Називин) обладает не только сосудосуживающим действием, но и противовоспалительным и антивирусным эффектом, хорошо переносится больными при местном применении, не дает системных осложнений и может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторной и клинической практике как для детей, так и для взрослых.

Проведено изучение действия Називина на продолжительность течения ринита.

Результаты плацебо-контролируемого многоцентрового двойного слепого исследования в соответствии со стандартами GCP на больных острым ринитом, проведенного Dr.S.Reinecke, Dr.M.Tschaikin (Munchner Medizinische Wochenschrift (MMW)— Fortschritte der Medizin. Originalien III/2005, 06. Okt. 2005), показали статистически значимое сокращение сроков лечения ринита на 33,3%.

Если произвести простой подсчет, то получится, что в течение жизни человек простужается 270 раз:

• в возрасте от 0 до 10 лет— 9 простуд × 10 лет = 90 простуд;
• в возрасте от 11 до 70 лет— 3 простуды × 60 лет = 180 простуд.

Итого 270 простуд.

Нелеченный насморк длится 7–10 дней (в среднем— 8 дней).

270 простуд × 8 дней = 2160 дней ≈ 6 лет.

Т.е. 6 лет жизни каждого человека занимает насморк. Если же его лечить, то эта цифра уменьшится более чем в три раза.

В клинической практике перспективны препараты, не содержащие консервантов. Они являются безопасными и не оказывают токсического действия на клетки мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. К их числу принадлежит ксилометазолин (Ксимелин ЭКО). Приставка «ЭКО» означает экологичный, т.е. не содержащий консервантов.

Ксимелин ЭКО рекомендован для особой категории детей, имеющих высокочувствительную слизистую носа. Это дети— аллергики, дети, часто болеющие насморком, т.?е. те, кто вынуждены часто применять деконгестанты. Ксимелин ЭКО сохранил все преимущества классического Ксимелина и добавил еще одно— мягкое действие. Благодаря отсутствию консерванта препарат практически не вызывает раздражения и сухости слизистой носа.

Действие препарата начинается через несколько минут и продолжается в течение 10–12 часов.

Режим дозирования и длительность применения препаратов в педиатрической практике полностью соответствуют официальным рекомендациям.

Таким образом, своевременное этиопатогенетически обоснованное лечение ринита в педиатрической практике позволяет сократить его продолжительность и увеличить качество жизни ребенка и его родителей.

Литература

1. Богомильский М.?Р., Чистякова В.?Р. Детская оториноларингология, М.: Изд-во «ГЭОТАР-МЕД», 2001, 430 с.
2. Чучалин А.?Г. Механизмы защиты органов дыхания// Пульмонология. 1992. Приложение № 1. С. 8–15.
3. Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic diseases in school children in relation to family history, upper respiratory infections, and residential characteristics// Allergy. 1996. Vol. 51 (4). P.232–237.
4. Arimand E.?M., Lusk R.?P. Management of recurrent and chronic sinusitis in children (Reviev)// Am J Otolaryngol. 1995; 16: p. 367–382.
5. Gwaltney J.?M. Jr., Sydnor A., Sande M.?A. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1981; 90:68–71.
6. Orobello P.?W. Jr., Perk R.?I., Belcher L.?J. et al. Microbiology of chronic sinusitis in children// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 980–983.
7. Gwaltney J.?M. Jr, ParkJ., Edelman D.?A. et al. Efficcacy of brompheniramine maleate treatment for rhinovirus colds// Clin Infect Dis. 1997, 25, 1188–1194.
8. Ball T.?M., Holdberg C.?J., Martinez F.?D., Wright A.?L. Is there common cold constitution// Ambul., Pediatr., 2002, Jul-Aug, 2–4, 261–267.

Е. П. Карпова, доктор медицинских наук, профессор

РМАПО, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: e-doctor@mail.ru