Антимикробная терапия острого среднего отита в педиатрической практике

Острый средний отит (ОСО) является одним из частых воспалительных заболеваний у детей младшего и среднего возраста [2, 5, 7]. По числу осложнений ОСО занимает второе место среди ЛОР-патологии [4, 10, 11], у 30% детей приобретает затяжное течение и склонно




Острый средний отит (ОСО) является одним из частых воспалительных заболеваний у детей младшего и среднего возраста [2, 5, 7]. По числу осложнений ОСО занимает второе место среди ЛОР-патологии [4, 10, 11], у 30% детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию [1]. Острый средний отит — это остро развившееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы), проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей понос, тошнота).

Довольно часто ОСО являются так называемым бактериальным осложнением острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). При этом может отсутствовать болевой синдром и снижение слуха, а симптомы наблюдающейся общей интоксикации нередко расцениваются врачом как клиническое проявление основного заболевания. Острое воспаление среднего уха выявляется у 19,7% детей, больных ОРВИ (обследовано 3567 пациентов) [8].

При типичном остром среднем отите воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патолого-анатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. А в эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным и далее — мукозно-гнойным и гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно-измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе, давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является образование ее перфорации и появление трансмеатальной отореи.

В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста осложнена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [3].

Основными профилактическими мероприятиями острого среднего отита являются предупреждение и своевременное лечение простудных заболеваний, обучение правильному туалету носа (поочередно правой и левой половин).

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используют назальные сосудосуживающие капли (Нафтизин, Тизин и т. п.), которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита. Препараты, вводимые в слуховой проход, должны быть комбинированными и обладать противовоспалительным действием, противобактериальным и противогрибковым, антиаллергическим и обезболивающим эффектами. В ряде случаев, в частности при тяжелом течении отита, необходимо прибегать к антибиотикам системного действия.

При выборе лекарственного средства следует учитывать эпидемиологическую ситуацию, особенности клинической картины, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, сведения о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Антибиотик, применяемый для терапии отитов, должен обладать не только высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и низкой токсичностью, удобством приема.

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем острого среднего отита является Streptococcus pneumoniae, на втором месте — нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем месте — Moraxella catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и Staphylococcus aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них серотипы 19, 23, 6, 14, 3 и 18. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы [9].

Результаты многочисленных многолетних исследований сходны с результатами зарубежных авторов и показывают, что наиболее вероятными возбудителями острого среднего отита в России являются St. aureus, St. epidermidis, S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже Streptococcus pyogenes, S. viridans, M. catarrhalis анаэробы.

В лечении ОСО многочисленными исследованиями достоверно доказана эффективность цефалоспоринов как антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в частности Cупракса (цефиксима) — представителя 3-го поколения цефалоспоринов. Супракс обладает высоким уровнем антибактериальной активности, улучшенными фармакокинетическими свойствами, расширенным, по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений, спектром действия. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием пептидогликана — основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Биодоступность препарата (около 50%) позволяет исключить парентеральный путь введения. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 4 ч. Супракс хорошо проникает в место инфицирования. Период полувыведения зависит от дозы и составляет 3–4 ч, а в тканях препарат задерживается на более длительный срок, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Препарат хорошо переносится больными. Эти свойства Супракса позволяют считать целесообразным его применение в детской оториноларингологической практике.

Было проведено обследование и лечение 30 детей с ОСО 7–12 лет (девочек — 14, мальчиков — 16). Всем пациентам проводили лечение Супраксом из расчета 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6 дней.

В качестве контрольных использовали результаты, полученные при наблюдении за аналогичной в количественном и возрастном отношении группой детей, получавших амоксициллина клавуланат (2 дозировочные ложечки по 5 мл (312 мг) 3 раза в сутки парентерально в течение 6 дней).

Обследование включало: ЛОР-осмотр, аудиометрию, тимпанометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, клинический анализ крови, бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода при наличии перфорации барабанной перепонки.

По данным микробиологического исследования отделяемого, полученного из слухового прохода у 18 детей обеих групп, среди возбудителей преобладал S. pneumoniae — у 11 детей, реже встречались St. aureus — у 4, H. influenzae — у 2 пациентов, в одном случае роста микрофлоры получено не было.

В результате лечения зафиксировано уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания у детей из основной и контрольной групп (тимпанометрия, аудиометрия, клинический анализ крови). Эффективность Супракса была сравнимой с амоксициллина клавуланатом, считающимся препаратом выбора при ОСО [6].

В основной группе до начала лечения у всех детей зарегистрирована кондуктивная тугоухость, тимпанограмма типа «В» выявлена у 10, «С» у 12 детей, 8 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации. По окончании курса лечения Супраксом кондуктивная тугоухость сохранялась у 7 пациентов, тимпанограмма «А» зафиксирована у 23, «В» у 2 и «С» у 2 пациентов, 3 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации (рис. 1).

Рис. 1. Результаты тимпанометрии у детей основной группы (n = 30)

В контрольной группе до начала лечения у всех детей зарегистрирована кондуктивная тугоухость, тимпанограмма типа «В» выявлена у 11, «С» — у 9 больных, 10 детям тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации. По завершении 6-дневного курса терапии амоксициллина клавуланатом кондуктивная тугоухость сохранялась у 9 пациентов, тимпанограмма типа «А» зафиксирована у 21, «В» — у 1, «С» — у 2 детей, 6 пациентам тимпанометрия не проводилась из-за наличия перфорации (рис. 2).

Рис. 2. Результаты тимпанометрии у детей контрольной группы (n = 30)

Нежелательных эффектов, требующих отмены препаратов, ни в одной из групп зафиксировано не было.

Таким образом, подтверждена высокая эффективность и безопасность препарата Супракс при остром среднем отите у детей. Супракс может быть рекомендован для широкого применения в детской оториноларингологической практике.

Литература

  1. Гурба А. И. Отиты при пневмонии у детей первого года жизни. Авт. канд. дисс. М., 1966.
  2. Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения / УМ. Медицина, 1986. 232 с. С. 136.
  3. Пальчун В. Т., Крюков А. И. с соавт. Острый средний отит // Вестник оторинолар. 1997. № 6. С. 7–10.
  4. Страчунский Л. С. Антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО) у детей // Медицина для всех. 1998. № 2 (8). С. 22–29.
  5. Тарасова Г. Д. Слух и острый отит у детей // Медицина для всех. 1998. № 5 (11). С. 24–26.
  6. Jackson C. G. et al. Brain hemiation into the middle ear and mastoidл concepts in diagnosis and surgical management // Am. J. Otol. 1997. V. 18. № 2. P. 198–205.
  7. Sato К. et al. Evalution of mastoidair cell system by three-dimensional reconstruction using sagittal topography of the temporal bone // Aur. Nas., Lar. 1997. V. 24. № 1. P. 47–51.
  8. Тарасова Г. Д., Строганов В. П., Омельяновский В. В. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте // Вестн. Оториноларингологии. 1997. № 6. С. 4–9.
  9. Малявина У. С., Гончарова М. Г., Овчинников А. Ю. Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов // Consilium Medicum (педиатрия). 2007. Т. 09. № 1.
  10. Страчунский Л. С., Богомильский А. Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. 2000. № 2. С. 32–33.
  11. Клейн Дж. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам // Новости «МСРПА». 1999. Выпуск 2.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт