Терапия вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты (ВГ) остаются одной из актуальных проблем в инфекционной патологии человека.




РЕКЛАМА

Вирусные гепатиты (ВГ) остаются одной из актуальных проблем в инфекционной патологии человека. Достижения в области вирусологии и изучения тонких механизмов патогенеза ВГ позволили не только по-новому оценить этапы и варианты взаимодействия вируса и макроорганизма, но и выработали новые подходы к терапии ВГ, включая разработку и внедрение в практику действенной этиотропной противовирусной терапии. Вместе с тем основные принципы терапии ВГ, разработанные С. П. Боткиным, Е. М. Тареевым, А. Ф. Блюгером и другими ведущими отечественными гепатологами-инфекционистами еще в XIX–XX веках, остаются актуальными и обязательными и в настоящее время.

Острые вирусные гепатиты (ОВГ)

Основой терапии ОВГ является создание охранительно-щадящего режима и соблюдение диеты. Больные ОВГ подлежат госпитализации в инфекционные стационары как по эпидемиологическим показаниям, так и для диагностики, оценки тяжести и динамического наблюдения с целью ранней диагностики развития тяжелых форм гепатита и осложнений. В острый период заболевания рекомендуется назначение постельного режима, а больным с угрозой развития острой печеночной энцефалопатии — соблюдение строгого постельного режима. В периоды спада желтухи и реконвалесценции пациенты переходят на палатный режим.

После выписки из стационара больные становятся на учет врача-инфекциониста поликлиники. В амбулаторный период наблюдения рекомендации по режиму учитывают индивидуальные особенности жизнедеятельности пациента. Во всех случаях рекомендуется ограничивать активные занятия спортом (для учащихся — освобождение от физкультуры), избегать работы в ночную смену, ограничить трудоемкую физическую работу (с переводом на легкие виды труда). Исключаются виды спорта и физические упражнения, предусматривающие длительные или резкие усилия. Физзарядка также не должна вызывать чувство усталости и продолжаться не более 10 минут. Не рекомендуется подъем тяжестей свыше 3 кг и длительная физическая нагрузка — пешие прогулки не более одного часа в день или не более 2 км. Занятия спортом после перенесенного гепатита разрешаются врачом при наличии нормальных клинико-лабораторных показателей не ранее чем через три месяца.

Нежелательными являются длительные командировки, изменение климатического пояса, требующее адаптации. Ограничиваются посещение бани, сауны, загорание на пляже и в соляриях. Неблагоприятными факторами также являются длительное вождение автомобиля, психоэмоциональные нагрузки, длительная работа на компьютере.

Вопрос возобновления половой жизни решается индивидуально с учетом наличия или отсутствия вируса в крови и динамики нормализации лабораторных показателей.

Следует подчеркнуть, что нарушение режима, особенно в амбулаторный период, нередко лежит в основе клинико-лабораторных обострений ВГ и способствует, в ряде случаев, формированию хронической патологии печени.

Диета при ВГ, как острых, так и хронических, в базисной терапии занимает важное место. Регулярность приема пищи, качество продуктов, их пищевая полноценность и щадящий характер являются основой питания при заболеваниях печени. В медицинской практике эта диета обозначается как стол № 5 или 5а. Если в условиях стационара вопрос о питании больных ВГ решается путем применения соответствующей нормативной документации на пищеблоках, то при курации больных в амбулаторных условиях и домашнем питании необходимо как можно подробнее обсудить с пациентом основные принципы и регулярность лечебного питания, ассортимент продуктов и примерный перечень блюд.

Необходимо принимать пищу в строго определенные часы и не реже 4–5 раз в сутки (1-й и 2-й завтраки, обед, полдник и ужин).

Следует избегать употребления продуктов, оказывающих сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки: приправы и пряности, копчености, блюда, содержащие уксус, овощи, богатые эфирными маслами, — редис, лук, чеснок, редька, щавель и др., а также продуктов, содержащих тугоплавкие жиры (бараний, гусиный, свиной и т. д.).

Ограничивается употребление томатов, кислой квашеной капусты. Исключаются: грибы (в любом виде), горох и фасоль (т. к. возможно повышенное газообразование!), однако допускается употребление небольшого количества зеленого консервированного горошка в качестве добавки к салатам, супам и т. д. Не следует есть сырые незрелые и кислые сорта ягод и фруктов (кислые, зеленые яблоки, красная смородина, клюква и т. п.).

Разрешается небольшое количество зелени укропа и петрушки, тмин, лавровый лист.

Не рекомендуется употреблять практически любые пищевые продукты, предназначенные для длительного хранения (содержащие консерванты, концентраты, вкусовые добавки): консервы, сублимированные продукты, супы и бульоны быстрого приготовления, концентрированные и сухие соки и напитки, кондитерские изделия, рассчитанные на длительное хранение.

Из питания исключаются:

  • шоколад и его производные, кондитерские изделия, содержащие кремы (торты, пирожные, мороженное);
  • изделия из слоеного и сдобного теста;
  • все виды кофе, крепкий чай, какао;
  • алкоголь в любом виде;
  • майонезы, кетчупы, острые соусы, уксус и маринованные продукты, все виды перца, горчица, хрен.

Из продуктов животного происхождения исключаются жирные сорта мяса, птицы и рыбы; печень, почки и др. субпродукты; сало, шпик, корейка, грудинка и т. д., копченая птица, балыки, острая, соленая рыба, морепродукты, крабы, раки.

При приготовлении пищи рекомендуется исключить крепкие мясные, рыбные и овощные бульоны, для чего при варке продуктов, доведя их до кипения, первый бульон следует слить, залить новой порцией воды и варить до готовности.

Запрещаются жареные блюда. Продукты рекомендуется готовить на пару, отваривать или запекать в духовом шкафу после варки, не допуская образования пригорелой корочки.

Полезно приготовление блюд из фарша, дважды пропущенного через мясорубку — это уменьшает механическую нагрузку на желудок и способствует более полноценному перевариванию пищи.

Следует ограничить количество употребляемых яиц до трех в неделю, причем желательно использовать их для приготовления блюд, а не употреблять их целиком или в сыром виде.

Из молочных продуктов необходимо исключить цельное молоко и острые сорта сыра. Ограничивается прием сметаны, творожных сырков, жирного творога, ряженки, йогурта. Желательно использование молочных продуктов пониженной жирности.

Рекомендуется употребление кисломолочных продуктов: кефир, бифидок, бифидум-кефир, бифилайф, ацидофилин и др. Вместе с тем следует учитывать индивидуальную переносимость и в случае появления метеоризма (повышение бродильных процессов и газообразования), болей в животе, жидкого стула, тошноты или других симптомов употребление этих продуктов следует уменьшить или прекратить.

При заболеваниях печени необходимо ограничить употребление соли и соленых продуктов.

При ОВГ или в периоды обострения хронических заболеваний печени рекомендуем обязательную механическую обработку (протертые, мелкорубленые или дважды пропущенные через мясорубку продукты) и строгое соблюдение графика дробного приема пищи.

Питание должно быть обязательно разнообразным — не следует устраивать разгрузочные дни. При расширении ассортимента питания следует вводить новый продукт небольшими порциями и не больше одного продукта в день — при появлении дискомфорта нетрудно будет определить его причину и исключить неподходящий продукт.

Хлеб. Черный и белый, хорошо пропеченный, без подгорелых корок, «вчерашний», не более 500 г в сутки. Сухарики (сушеные, а не жареные!) сухое печенье, сухой бисквит.

Супы. Овощные, рыбные, мясные (на слабом бульоне) с добавлением различных круп и овощей. Молочные и фруктовые супы, борщи, щи.

Блюда из мяса, птицы, рыбы. Нежирные сорта говядины, телятины, кролик, курица, индейка. Изредка — мясная (постная) свинина. Мясо, очищенное от пленок, сухожилий и жира, без костей. Птица без кожи. Порции куском, или рубленые, или в виде фарша, в отварном или паровом виде, можно с последующим запеканием их в духовом шкафу. Колбасы: молочная, докторская, диетическая. Сосиски молочные. Рыба нежирных сортов: судак, треска, окунь, лещ, хек и т. д. — отварная, запеченная, заливная, куском или в виде фарша.

Блюда из овощей. Картофель, свекла, морковь, тыква, белокочанная капуста, кабачки, огурцы, помидоры (в ограниченном количестве). Лучше избегать применения томатной пасты. Овощи в вареном, запеченном и сыром виде. Самостоятельно и в виде гарниров.

Фрукты и ягоды. Яблоки не кислые (лучше запеченные), груши, абрикосы, персики, бананы (лучше перезревшие), киви, хурма, айва, сливы, вишня, чернослив, инжир, финики, курага (лучше в составе компота), урюк, изюм, гранаты, арбузы, дыни, клубника, смородина, виноград, черника. Полезно небольшое количество орехов (кроме арахиса) в натуральном виде, очень тщательно очищенных и измельченных. Употреблять фрукты и ягоды можно в натуральном виде и в виде компотов, киселей, желе, разбавленных соков.

Крупы и макаронные изделия. Различные каши на воде или разбавленном наполовину молоке (цельном, сухом, сгущенном), отварные или приготовленные на пару (водяная баня), запеченные. Мелкие макаронные изделия, вермишель или рубленые макароны и т. п. — отварные, запеченные.

Сладкие блюда. Сахар, немного меда (1–2 чайных ложки в день — если нет предрасположенности к аллергии!), мармелад, зефир, пастила, карамель, ирис, варенье, джемы. Количество сахара (и сахарсодержащих продуктов) следует по возможности ограничивать или частично заменить ксилитом или сорбитом.

Закуски. Заливные рыба, язык, нежирное мясо, отварная курица (все без специй). Холодец и студень не рекомендуется. Нежирная ветчина, вымоченная сельдь, черная икра в ограниченном количестве, неострые сыры, салаты из сырых и вареных овощей с растительным маслом или сметаной (заправку сметаной не выше 10% жирности ограничивать до 1–2 раз в неделю).

Масло. Сливочное масло не более 40 г в сутки, используя его в приготовлении пищи. Подсолнечное рафинированное, салатное, кукурузное, кубанское, оливковое и др. могут использоваться для приготовления блюд и заправок.

Напитки. Объем жидкости не должен превышать 2–2,5 литра в сутки, включая первые блюда. Чай не крепкий, фруктовые, ягодные, овощные соки свежеприготовленные и обязательно разбавленные кипяченой водой в соотношении 1:2, компоты, кисели домашнего приготовления. Очень полезен настой шиповника. Минеральные воды (2–3 стакана в день, не чаще 3 раз в неделю) комнатной температуры, без газа. Не рекомендуется пить воду и другие напитки охлажденными. Не следует пить всевозможные газированные (фруктовые) напитки и консервированные фруктовые напитки. Натуральные соки (предпочтительно нектары) следует разводить кипяченой водой.

Базисная терапия ОВГ включает в себя дезинтоксикационную терапию и применение энтеросорбентов. При легкой и среднетяжелой формах ОВГ дезинтоксикация может проводиться перорально — для этого суточный объем жидкости увеличивается на 1–1,5 литра за счет приема минеральной воды. При наличии тошноты и тем более рвоты (в острый период гепатита) проводят парентеральную (внутривенную) дезинтоксикационную терапию в объеме 800–1200 мл в сутки. В качестве инфузионных растворов применяют 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, Плазмалит, Гемодез и его аналоги, кристаллоидные растворы. Во всех случая проведения дезинтоксикационной терапии следует контролировать диурез. При тяжелых формах ОВГ и особенно при развитии острой печеночной энцефалопатии применяют методы форсированного диуреза с увеличением объема вводимой жидкости до 2–2,5 л в сутки. В тех же ситуациях используют плазмоферез.

В настоящее время имеется обширный арсенал энтеросорбентов — препаратов, способных связывать и выводить токсины из организма: Фильтрум-СТИ, Лактофильтрум, Полифепан, Энтеросгель, Нормазе, Дюфалак и др.

В патогенетическую терапию ВГ могут быть включены также и другие препараты гепатопротективного действия: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Дипана, Фосфоглив, Карсил, Легалон и др. Могут применяться препараты группы глутоксима, избирательно действующие на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена (Глутоксим, Моликсан и др.).

В случаях тяжелого течения ОВГ к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60–90 мг per os в сутки или 240–300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и Б, Гепасол А, Аминостерил Н-Гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, Аминокапроновую кислоту и др.), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмоферез. Наряду с общепринятой базисной терапией возможно назначение этиотропного лечения — индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Имунофан, Полиоксидоний и др.).

При развитии холестатического варианта течения назначают Урсофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 10–15 мг/кг массы тела в сутки один раз вечером в течение 15–30 дней, энтеросорбенты (Полифепан, Энтеросгель и т. п.), в ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении неоднократных дуоденальных зондирований, ГБО, ингаляционного введения гепарина в сочетании с лазерной терапией, сеансов плазмафереза.

Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются различной степени выраженности нарушения микрофлоры кишечника, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника: Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хилак форте и пр. В период разрешения холестаза (нормализация цвета стула и мочи) можно рекомендовать желчегонные препараты растительного происхождения.

В терапии острого гепатита С желательно назначение 3–6-месячного курса интерферонов с нуклеозидами по схеме, применяемой для терапии хронического гепатита С. Раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту или даже исключает переход острого гепатита в затяжной и хронический. Представляется обоснованным также назначение в начальном периоде острого гепатита С препаратов, обладающих определенной противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив, лекарственные средства группы амантадинов — Ремантадин, ПК-Мерц и др.).

Лечение обострений ОВГ, протекающих с аутоиммунным компонентом, предусматривает назначение глюкокортикоидов. В этом случае используется иммунодепрессивный эффект препаратов гормонов коры надпочечников.

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ)

При ХВГ соблюдаются те же основные принципы терапии, что и при ОВГ: режим и диета являются обязательными компонентами терапии.

Лечение ХВГ, как правило, проводится в амбулаторных условиях, требует индивидуального подхода и включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные хроническими гепатитами С должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.

В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.

Первую и основную группу противовирусных препаратов, применяемых для лечения хронического гепатита С (ХГС), составляют альфа-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Интерферон лейкоцитарный человеческий, Альфаферон, Вэллферон, Виферон, Реаферон, Роферон-А, Интрон А, Интераль, Реальдирон, Альтевир, Альфарона, Эберон альфа Р и др. (табл. 1). Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (ламивудин, ацикловир, рибавирин (Копегус, Рибамидил, Ребетол, Веро-Рибавирин), видарабин, лобукавир, соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса (табл. 2).

Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Циклоферон, Неовир, Амиксин и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов (табл. 4). Противовирусным эффектом обладают также препараты группы амантадинов (Ремантадин, ПК-Мерц и др.).

Несомненно, полезными в комплексной терапии хронических гепатитов являются гепатопротекторы, применение которых, с одной стороны, способствует восстановлению нарушенных структур и функций печени, с другой стороны, предотвращает возможное токсическое действие мощных противовирусных препаратов (табл. 3).

Лечение любого заболевания и особенно хронической формы гепатита С требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале) — с финансовыми возможностями конкретного пациента.

Тем не менее уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999–2000 гг.) — по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 месяцев давала положительный результат в 13–48% случаев (имелась в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение PHK HCV в крови по данным ПЦР). Такая разница в результатах зависела от генотипов возбудителей, включались ли в их число и т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6–12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.

В настоящее время в целях повышения эффективности лечения ХГС применяется комплексная противовирусная терапия — как правило, сочетанное использование альфа-интерферонов и аналогов нуклеозидов (рибавирин (Копегус, Ребетол, Рибамидил), видарабин, лобукавир, соривудин и др.). К примеру, комбинированное применение Интрона А по 3–5 млн ME 3 раза в неделю и рибавирина ежедневно в дозе 1000–1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса гепатита С в крови, по данным ПЦР в динамике, на протяжении 12 месяцев после прекращения терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.

Существующие рекомендации по противовирусной терапии предусматривают 2 варианта начальной стадии лечения: ежедневное введение интерферонов в дозе 3–5 млн МЕ в течение 4 недель, затем через день в той же дозировке. Другой вариант — назначение повышенных доз интерферонов 6–10 млн МЕ через день в первый месяц с последующим снижением дозы. Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже такой комбинированной терапии объяснялся некоторыми авторами тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на пэгинтерферон альфа-2а (Пегасис) в дозе 1,5 мкг/кг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила авторам получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.

Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании пэгинтерферонов на начальном этапе клинических исследований, в последующем при более широком применении несколько снизили процент положительных результатов, а высокая цена препаратов значительно уменьшила их практическое использование.

Вместе с тем в последнее время появились убедительные данные о том, что положительный эффект от проводимой терапии в большей степени зависит от длительности курса, а не от дозировки интерферонов. Показана эффективность и от схем, постепенно увеличивающих дозу интерферонов после получения отрицательного результата ПЦР на РНК HCV.

Общепринятое стандартное лечение ХГС препаратами интерферона и аналогами нуклеозидов должно быть дополнено терапией сопровождения, включающей различные группы препаратов.

Патогенетически обоснованным в терапии ХГС является применение иммуномодулирующих препаратов — интерлейкинов (ИЛ). Интерлейкин-1 бета (Беталейкин) перестраивает иммунопоэз, активирует нейроэндокринную систему, стимулирует костно-мозговое кроветворение, активируя нейтрофильные гранулоциты, пролиферативную и функциональную активность Т- и В-лимфоцитов. Он также индуцирует синтез ростовых факторов и ряда цитокинов, таких как ИЛ-2 и ИЛ-4, усиливает экспрессию их рецепторов и вызывает повышение содержания эндогенного интерферона альфа, а также подавляет внутриклеточную репликацию вируса гепатита С.

Наиболее перспективным в настоящее время представляется применение Беталейкина в комплексе с интерферонами и аналогами нуклеозидов.

Лечение гепатита С является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:

  • Необходимо проводить терапию у врача, имеющего достаточный практический опыт ведения таких больных.
  • Лечение предпринимается только при условии обнаружения РНК вируса в крови по данным ПЦР, определения его генотипа и уровня виремии (количественным или полуколичественным методом — титр).
  • Провести комплексное лабораторное обследование — развернутый анализ периферической крови, возможно полный спектр функциональных проб печени и другие биохимические исследования: сахар крови, амилаза, железо и пр. при необходимости в каждом конкретном случае. Желательны, кроме того, определение естественного интерферонового уровня у больного, исследование чувствительности к интерферонам и индукторам интерферонов, а также морфофункциональное состояние щитовидной железы.
  • Оценить характер сопутствующей патологии, например: почечной с нарушением выделительной функции, сердечно-сосудистой, аутоиммунных заболеваний, патологии щитовидной железы, психических заболеваний, выраженных отклонений со стороны периферической крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) и пр., что может явиться даже противопоказанием для планируемого противовирусного лечения.
  • Специфическая терапия запрещается во время беременности и кормления ребенка грудным молоком.
  • Подлежат лечению как острые (и даже предпочтительно), так и хронические формы вирусного гепатита С, включая и те, когда при наличии в крови РНК возбудителя регистрируется стабильно нормальный уровень аминотрансфераз.
  • Рекомендуется комбинированное (одновременно 2–3 и более препаратов) использование противовирусных средств.
  • Учитывая возможность развития толерантности к применяемым медикаментам, образования к ним антител, время от времени на определенных этапах лечения желательно изменять комбинации лечебных средств.
  • Эффективность лечения больше зависит от длительности его проведения, чем от дозы препарата (в зависимости от конкретных особенностей пациента продолжительность лечения колеблется от 6 до 18 месяцев, в среднем — 12 месяцев).
  • В случаях гепатита С, вызванного генотипами 1а и 1b, а также при длительности процесса более 3 лет и при повторных курсах противовирусной терапии продолжительность лечения должна быть не менее 12 месяцев (а чаще и более), при этом терапия усиливается на последнем этапе.
  • Обязателен ежемесячный, а при необходимости и более частый контроль клинико-лабораторных данных, в том числе развернутого анализа периферической крови в целях коррекции возможных побочных, нежелательных эффектов.
  • Следует помнить и информировать пациента о том, что при проведении терапии возможны ознобы, лихорадка, миальгии, аллергические и токсико-аллергические явления, анорексия, депрессии, тиреоидиты, облысение, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и пр.

A priori надо ожидать меньшую эффективность лечения гепатита С, а подчас ее полное отсутствие в следующих случаях: у лиц с иммуносупрессией различного происхождения, у пациентов с ожирением, при сочетанном хроническом процессе, вызванном вирусами гепатитов С (могут, в частности, одновременно идентифицироваться разные его генотипы), В и D, у больных с генотипом вируса 1а и 1b, в случаях высокой концентрации HCV-PHK в крови, при большой длительности хронического процесса (многие годы. Напротив, замечено, что терапия наиболее эффективна с длительностью хронического процесса до 2 лет), у пациентов, где хронический гепатит С протекает с элементами цирроза печени, при наличии аутоиммунных заболеваний, в случаях, когда терапия протекает на фоне приема алкоголя и наркотических средств, а также когда лечение производится лишь у одного из двух половых партнеров, больных вирусным гепатитом С (возможность реинфицирования вирусом того же генотипа).

Среди побочных реакций со стороны крови, сопровождающих длительную противовирусную терапию, часто отмечаются анемия, лейко- и тромбоцитопения. Коррекция анемии может успешно проводится препаратами, стимулирующими эритропоэз, например Эпокрином. При лейкопении можно рекомендовать назначение Беталейкина (рекомбинантного Интерлейкина-1 бета).

Следует отметить, что в настоящее время активно изучаются возможности использования других препаратов противовирусного действия, способных заменить интерфероны. Противовирусное действие продемонстрировано у препаратов, содержащих соли глицирризиновой кислоты, получаемых из корня солодки, — Фосфоглив, Виусид и др. (табл. 3).

Противовирусное лечение хронического гепатита В показано лицам с активностью инфекционного процесса — при наличии в крови DNA HBV. Применяют препараты интерферона-альфа совместно с нуклеозидами: интерфероны 3–5 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно (Пегасис по 180 мкг 1 раз в неделю) в сочетании с Зеффиксом ежедневно по 100 мг перорально (табл. 1, табл. 2). Возможно применение только Зеффикса в дозе 100 мг перорально. В то же время известно, что монотерапия Зеффиксом относительно быстро приводит к формированию мутаций в геноме HBV и потере контроля над репликацией. В среднем курс такой терапии проводится в течение 12 месяцев. При формировании устойчивости к ламивудину (Зеффикс) показано назначение энтекавира (Бараклюд) в дозе 1 мг ежедневно (табл. 2). Бараклюд эффективен и против «дикого» штамма вируса в дозе 0,5 мг. В отличие от аналогов нуклеозидов пегелированные интерфероны не вызывают мутации вируса и одинаково эффективны как в виде монотерапии, так и в комбинации с аналогами нуклеозидов. Терапия может быть дополнена назначением индукторов интерферона, иммуностимуляторов типа Тактивина, Неоминофагена С, Имунофана и пр. (табл. 4). Лечение проводится под ежемесячным контролем функциональных проб печени, клинического анализа крови, вирусной нагрузки.

Интегративные формы (HBe-негативные) ХГВ характеризующиеся, как правило, нормальными или невысокими уровнями активности трасфераз (АЛТ/АСТ) и низкой концентрацией ДНК ГВ (или отсутствием ДНК), противовирусной терапии не подлежат. В этих случаях задачей терапии является проведение комплекса мер, ограничивающих либо исключающих возможность обострений заболевания, таких как: соблюдение диеты, режима, использование гепатопротекторов (табл. 3).

Необходимо иметь в виду, что, помимо высокой стоимости, лечение является достаточно агрессивным, сопровождается целым рядом побочных эффектов, требующих коррекции, и, к сожалению, при этом далеко не у всех пациентов дает стабильный положительный результат, т. е. постоянно нормальные уровни АЛТ, сероконверсию HBe — anti-HBe, исчезновение HBsAg, неоднократные отрицательные результаты определения ДНК вируса в течение года от момента прекращения терапии.

Практически абсолютным противопоказанием для противовирусной терапии ХГВ является наличие у больного сопутствующих аутоиммунных заболеваний, заболеваний системы крови, алкоголизм, беременность.

Следует подчеркнуть, что лечение ХГВ должно проводиться врачом, имеющим достаточный практический опыт ведения таких больных.

К сожалению, в настоящее время эффективной специфической терапии хронических форм HDV-инфекции пока не существует. Имеются отдельные сообщения об эффективности использования в этих случаях высоких доз интерферонов — 10 и более млн МЕ в сутки.

Наконец, следует остановиться на стоимости «лекарственной корзины». Практический врач не может не учитывать экономической составляющей противовирусной терапии, поскольку используемые как отечественные, так и зарубежные противовирусные средства в России пока не входят в реестр медикаментов, предоставляемых бесплатно. Представляется очевидным, что основная масса пациентов просто не в состоянии приобретать дорогостоящие зарубежные препараты на полный курс. В этой связи практическую значимость приобретает изучение и обобщение опыта работы с отечественными противовирусными препаратами как наиболее доступными и достаточно эффективными.

C. Н. Жаров, доктор медицинских наук, профессор Б. И. Санин, кандидат медицинских наук, доцент РГМУ, Москва


Таблица 1. Препараты группы интерферона для лечения ВГ

Таблица 2. Препараты из группы синтетических аналогов нуклеозидов для лечения ВГ

Таблица 3. Препараты из группы гепатопротекторов для лечения ВГ

Таблица 4. Препараты с иммуномодулирующей, противовирусной и интерфероногенной активностью для лечения ВГ




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации



Календарь событий:



самые читаемые