Особенности течения и терапии периферической полинейропатии при сахарном диабете 1 типа у детей

Сахарный диабет (СД) 1 типа является одной из актуальных медико-социальных проблем в педиатрии. По данным ВОЗ заболеваемость СД 1 типа за последние десятилетия постоянно увеличивается, наряду с этим растет и число осложнений [1, 2, 3].

Нейропатия — наиболее частое осложнение СД, но самой распространенной ее формой является диабетическая периферическая полинейропатия (ДПНП). ДПНП значительно снижает качество жизни больных с СД и их адаптацию в обществе, является одним из основных факторов риска развития синдрома диабетической стопы (СДС) — самой частой причины нетравматических ампутаций нижних конечностей [4, 5, 6].

Патогенез ДПНП мультифакториален и до настоящего времени изучен недостаточно. На сегодняшний день выделяют две основные теории механизма развития ДПНП. Одна из них — метаболическая теория, связанная с повреждающим воздействием хронической гипергликемии на нервную ткань, где основным звеном является оксидативный стресс [7, 8, 9, 10]. Другая теория — сосудистая, где основным фактором является ишемия периферических нервов [11, 12, 13, 14].

В последние годы интенсивно изучается роль оксида азота (NO) в патогенезе сосудистых и метаболических нарушений при СД 1 типа. Экспериментальные исследования J. Ribera et al. (1998) [22], A. A. Sima (2003) [23] позволили предположить, что NO играет одну из первостепенных ролей в патогенезе ДПНП. Авторами было выявлено, что эндогенный NO вырабатывается не только в пре- и постсинаптической областях нервно-мышечного волокна, но и в шванновских клетках при денервации.

На отечественном рынке сегодня представлено большое количество современных препаратов для лечения ДПНП. Это, с одной стороны, облегчает решение задачи, а с другой — увеличивает риск неправильного выбора препарата из-за отсут­ствия опыта применения подобных средств в детской и подростковой практике. Требования к лечению ДПНП у детей и подрост­ков должны отвечать следующим принципам: достижение максимально возможной коррекции метаболических нарушений, патогенетическая направленность медикаментозных средств, безопасность, удобство приема препаратов и доступная цена, возможность проведения терапии в амбулаторных условиях [15]. Современная медикаментозная терапия ДПНП основана на применении препаратов, улучшающих сосудистое обеспечение нерва и обменные процессы. Для устранения выраженных субъективных ощущений используют симптоматические средства [15].

Препаратом выбора для патогенетического лечения диабетической нейропатии у взрослых и детей в настоящее время является Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК) — естественный липофильный антиоксидант. Изучению ее эффективности при ДПНП посвящены многочисленные многоцентровые исследования, такие как ALADIN и DECAN [24, 25].

Р. А. Садеков, А. Б. Данилов, А. Вейн (1998) указали на то, что наряду с АЛК хорошо зарекомендовали себя в лечении ДПНП витамины группы В: бенфотиамин и пиридоксин (Мильгамма композитум). Эти витамины обладают множеством метаболических и клинических эффектов, в связи с чем их традиционно используют в лечении диабетической периферической полинейропатии. Тиамин (витамин В₁) играет одну из важнейших ролей в регуляции энергетического метаболизма и обладает выраженным нейротропным действием. Также тиамин обладает антиоксидантным эффектом, являясь синер­гистом АЛК [15]. Пиридоксин играет важную роль в метаболизме аминокислот, участвует в фосфорилировании гликогена (что очень важно для больных с СД), увеличивает запасы магния, важного метаболического фактора, оказывает дезагрегантное действие. Также использование в лечении ДПНП витаминов группы В (Мильгамма композитум) связано с тем фактом, что наряду с оксидативным стрессом при СД имеет место их дефицит [16].

В литературе показано преимущество терапевтического использования жирорастворимых форм витаминов группы В (Мильгамма композитум) по сравнению с водорастворимыми (Нейромультивит) [7]. О. А. Маркина (2003) обследовала 70 больных СД 2 типа с ДПНП II стадии. Оценивалась эффективность терапии нейротропными витаминами парентерально (внутримышечные инъекции) и перорально (использование Мильгамма композитума). На фоне приема препарата «Мильгамма композитум» в течение 6 нед перорально было отмечено изменение показателей электромиографии (ЭМГ), которые свидетельствовали о положительной динамике в отношении соматических нервов: возросла амплитуда М-ответа (р < 0,01), скорость проведения нервного импульса, потенциала действия по двигательным волокнам малоберцового нерва (р < 0,01), скорость распространения импульса по чувствительным волокнам икроножного нерва (р < 0,01). Кроме того, отмечено улучшение состояния вегетативных нервов (р < 0,01) по данным оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР), уменьшилось симпатическое и увеличилось парасимпатическое влияние на регуляцию ритма сердца, отмечены признаки оптимизации вегетативной регуляции сердечного ритма. На фоне приема препарата «Мильгамма композитум» отмечено субъективное улучшение течения ДПНП по шкале TSS. Также проведено сравнение концентрации витаминов (тиамина и пиридоксина) в плазме крови и гемолизате на фоне перорального и парентерального введения. Концентрация при пероральном введении витаминов увеличилась в 1,3–1,4 раза к концу 6-й нед лечения (р < 0,01), чего не наблюдалось при парентеральном введении витаминов.

Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза развития поражения периферических нервов при СД 1 типа, в настоящее время до конца так и не разработан метод лечения, который стал бы «золотым стандартом» эффективности терапии ДПНП.

Выбор вышеуказанных медикаментов, используемых в терапии ДПНП, весьма ограничен, требует их длительного приема, нередко сопровождается побочными эффектами и аллергическими реакциями. Наиболее перспективным является комплексное лечение, сочетающее помимо медикаментозных препаратов физические методы терапии, так как они способны оказывать как местное, так и общее действие, вызывают адаптивные реакции, способствующие нормализации обменных процессов, улучшению микроциркуляции и периферического кровообращения, восстановлению проводящей функции периферических нервов.

Воздействие магнитным полем представляет большой интерес в лечении различных поражений периферических нервов.

Из используемых видов магнитных полей наиболее биологически активным является бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), поскольку оно обладает наибольшим набором терапевтических эффектов (сосудорасширяющее, противовоспалительное, анальгезирующее и регенерирующее), биотропных параметров (частота модуляции, частота излучения, индукция, направление движения и т. д.) [19, 20] и реализует динамичное воздействие, которое отвечает принципу оптимальности в физиотерапии.

Цель исследования: изучить различные способы коррекции ДПНП у детей и подростков с СД 1 типа.

Материалы и методы. Обследовано 100 детей с СД 1 типа. Средний возраст — 12,5 ± 1,5, средняя длительность диабета — 6,5 ± 2,5 лет. Степень компенсации углеводного обмена определяли по уровню HbAc1, метаболические изменения — по уровню метаболитов NO (аналитическим методом). Тяжесть ДПНП оценивали с помощью шкал NSS, TSS, NDS, по данным ЭМГ.

Магнитотерапию проводили бегущим импульсным магнитным полем от аппарата «АМО-АТОС» в режиме синусоидального поля с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл и частотой пробега 10–16 Гц в течение 15–20 мин на каждую конечность. Курс лечения составлял 10–15 процедур.

Препарат «Мильгамма композитум» назначали по 1 драже 3 раза/сут в течение 1,5 мес.

Результаты. Для оценки различных способов коррекции ДПНП всех больных разделили на 4 группы: в 1-ю вошли 25 детей, у которых была проведена коррекция уровня гликемии в виде изменения дозы инсулина и характера питания; 2-ю группу составили 25 больных, которым наряду с коррекцией углеводного обмена была назначена терапия бегущим магнитным полем на дистальные отделы нижних конечностей с направлением движения поля вдоль сосудисто-нервного пучка; в 3-ю группу вошли 25 детей, которым проводилось лечение препаратом «Мильгамма композитум»: 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина (витамин В₆); в 4-ю группу (также состоящую из 25 детей) вошли больные, которым была назначена комбинированная магнитотерапия совместно с препаратом «Мильгамма композитум».

Эффект от проводимой терапии оценивали через 1,5 мес после лечения.

Было установлено, что в 1-й группе у большинства больных сохранялись жалобы и сенсорные нарушения. Сумма баллов по шкале TSS снизилась незначительно, что в среднем составило = 4,9 ± 0,7 балла (исходно 7,8 ± 0,9), по шкале NSS = 4,2 ± 1,0 балла (до лечения NSS = 6,71 ± 1,6), по шкале NDS = 5,2 ± 1,5 балла (исходно 6,71 ± 2,4). Сравнительные данные представлены в таблице. Положительных изменений по данным содержания метаболитов NOх в сыворотке крови и результатам ЭМГ не выявлено.

Во 2-й группе детей, где применялось воздействие импульсного магнитного поля в лечении ДПНП, отмечалась достоверная положительная динамика. Практически все больные констатировали исчезновение болей в ногах и полное исчезновение других субъективных ощущений (онемения, жжения, парестезий). При оценке результатов по шкале TSS сумма баллов составила в среднем = 2,4 ± 1,0 балла (р < 0,01), а по шкале NSS = 2,4 ± 1,2 балла (р < 0,01), что имело достоверные различия по сравнению с исходными данными и с группой контроля. Отмечалось значительное улучшение клинических показателей. При оценке сенсорных изменений по шкале NDS общая сумма баллов составила 4,4 ± 0,8 (p < 0,05), преимущественно отмечалось улучшение температурной и болевой чувствительности. Улучшился и метаболический показатель — NOх снизился в среднем на 1,8 раз по сравнению с исходными данными (табл.). При повторном проведении ЭМГ были выявлены достоверные положительные данные — улучшение скорости проведения возбуждения (СПИ), что составило 48,5 м/с (исходно СПИ = 36,3 м/с), нормализация параметров М-ответа — 2,3 мВ (до лечения М-ответ = 1,2 мВ), снижение резидуальной латенции (РЛ), которая составила 3,8 м/с по сравнению с исходными данными (РЛ = 5,1 м/с) таблица.

В 3-й группе детей также отмечалась положительная динамика. При анализе результатов по шкале TSS сумма баллов составила в среднем = 3,2 ± 1,1 балла (р < 0,05), по шкале NSS = 2,4 ± 0,9 балла (р < 0,01), что имело достоверные различия по сравнению с исходными данными и с группой контроля. Отмечалось также улучшение клинических показателей. При оценке сенсорных изменений по шкале NDS общая сумма баллов составила 4,9 ± 1,1 балла (p < 0,05), преимущественно отмечалось улучшение показателей вибрационной чувствительности. Метаболический показатель NOх снизился в среднем в 1,7 раз по сравнению с исходными данными (табл.). При повторном проведении ЭМГ были выявлены положительные результаты: улучшение СПИ, что составило 49,1 м/с (исходно СПИ = 36,7 м/с), нормализация параметров М-ответа — 2,3 мВ (до лечения М-ответ = 1,2 мВ), снижение РЛ, которая составила 3,9 м/с по сравнению с исходными данными (РЛ = 5,0 м/с) (табл.).

Наилучший результат был отмечен в 4‑й группе детей, в которой содержание метаболитов NOx в сыворотке крови снизилось в среднем в 2,5 раза по сравнению с исходными значениями (табл.). При контрольном проведении ЭМГ-обследования выявлены достоверные положительные результаты — увеличение СПИ, что составило 50,4 м/с (исходно СПИ = 36,3 м/с), нормализация параметров М-ответа — 2,5 мВ, тогда как исходное значение — 1,2 мВ, снижение РЛ, которая составила 3,4 м/с по сравнению с исходными данными (РЛ = 5,1 м/с) (табл.).

Выводы

1. Доказана эффективность физиотерапевтических методов лечения и препарата «Мильгамма композитум» в лечении ДПНП у детей.
2. Наибольший эффект был отмечен у детей, получавших комплекс­ное лечение полинейропатии (препарат «Мильгамма композитум» совместно с магнитотерапией), на фоне которого уровень метаболитов NOх в сыворотке крови снизился в среднем в 2,5 раза, а проводимость периферических нервов увеличилась в 1,4 раза.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Н. В. Болотова, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Худошина
СГМУ, Саратов