К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.
Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.
В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.
В 2005 г. была выпущена книга «Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение» под редакцией проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк, предназначенная для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением больных остеопорозом.
Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.
Данные рекомендации разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины. В качестве методологической базы для создания рекомендаций была использована «Разработка клинических практических руководств с позиции доказательной медицины. Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения» С. Е. Бащинского (2004). Каждый раздел рекомендаций представляет собой структурированный отчет о проведенном литературном поиске и анализе его данных с позиции доказательной медицины. Все разделы содержат как материалы существующих клинических рекомендаций (при наличии таковых по конкретной теме), так и данные литературы за последние 3 года. В конце каждого раздела сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные рекомендации.
Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.
Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.
Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.
Уровень В — высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований «случай-контроль», или высококачественное когортное (++) исследование либо исследование «случай-контроль» с очень низким уровнем системной ошибки, или рандомизированное контролируемое исследование с невысоким (+) риском системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Уровень С — когортное исследование, или исследование «случай-контроль», или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем системной ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию, или рандомизированное контролируемое исследование с очень низким или невысоким (+) риском системной ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела < 20 кг/м2 и/или масса тела < 57 кг, курение, злоупотребление алкоголем (уровень В), низкая физическая активность (уровень D). Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск возрастает (уровень А).
В различных клинических рекомендациях утверждается, что сама по себе низкая МПК не ассоциируется с конкретными клиническими симптомами (уровень С). Проявлением постменопаузального остеопороза являются переломы, которые чаще возникают в костях с низкой МПК и случаются при минимальной травме. Переломы могут быть любой локализации, однако наиболее типичные — переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень А). Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза и функциональными ограничениями (уровень В) и сопровождаться болью в спине, хотя этот симптом не является специфичным (уровень В).
Прочность костей определяется сочетанием двух основных характеристик: плотности и качества костей. Поскольку прочность кости и устойчивость к переломам зависят от МПК, определение последней имеет прогностическую ценность. Для оценки МПК используются: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) — «золотой стандарт» диагностики остеопороза и оценки риска переломов у женщин (уровень А), ультрасонометрия и количественная компьютерная томография. Также в настоящее время появились методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерной томографии, но они находятся в стадии разработки. Точность и воспроизводимость, а также чувствительность костной ультрасонометрии ниже, чем ДРА (уровень В), ее результаты не могут служить основанием для назначения лечения остеопороза или для контроля его эффективности (уровень В). Определение МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей является наиболее точным методом оценки риска переломов и снижения МПК (уровень А), однако проведение денситометрического скрининга у всех женщин в период постменопаузы или у всех мужчин старше 50 лет не оправдано (уровень С). Женщины в возрасте старше 70 лет с предшествующим переломом являются кандидатами на лечение остеопороза даже без предварительного проведения денситометрии, как и пациенты с переломами позвонков при минимальной травме при значениях МПК, не свидетельствующих о заболевании (уровень А). При формулировании заключения по результатам проведенного денситометрического исследования необходимо основываться на данных Т-критерия с учетом абсолютных цифр (уровень А).
Рентгенография используется для выявления или подтверждения переломов костей любой локализации. Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков необходимо задействовать метод рентгеноморфометрии позвоночника (H. K. Genant, C. Wu, van Kuijk et al., 1993) (уровень В). При снижении индекса тела позвонка на 20% и более (при отсутствии в анамнезе травмы) диагностируют остеопоротическую деформацию тела позвонка (уровень В).
Лабораторная диагностика с определением маркеров образования и резорбции костной ткани (N- и С-телопептиды молекулы коллагена I типа, связанные поперечными сшивками в сыворотке и моче, костный изофермент щелочной фосфатазы в сыворотке и остеокальцин в сыворотке) может использоваться только для оценки скорости костного обмена у женщин в постменопаузе (уровень В). Возможность применения этих маркеров для диагностики остеопороза и предупреждения переломов не доказана (уровень В). Для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и метаболических заболеваний скелета, а также перед назначением антирезорбтивной терапии рекомендуется исследование уровня кальция и фосфора в сыворотке крови и кальция в суточной моче или его отношения к креатинину в утренней моче (уровень D).
Профилактика и лечение остеопороза включают в себя как немедикаментозные способы лечения, так и фармакотерапию.
Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения и другую физическую нагрузку, меры по профилактике падений, при высоком риске перелома проксимального отдела бедренной кости — ношение протекторов бедра.
Использование образовательных программ по остеопорозу стимулирует пациентов к проведению профилактических и лечебных мероприятий и повышает приверженность их к лечению (уровень В).
Необходимо напоминать пациентам, что курение (уровень D) и употребление в день более 85 г 80-процентного спирта (что примерно равно 250 г вина или 650 г пива) повышают риск развития остеопороза и остеопоротических переломов (уровень D).
Следует помнить, что аэробика и силовые упражнения повышают МПК позвоночника, а ходьба повышает МПК как позвоночника, так и бедра (уровень А). Индивидуально подобранные программы физических упражнений с включением силовых упражнений, тренировки равновесия и ходьбы увеличивают мышечную силу, улучшают статический и динамический баланс, что ведет к уменьшению риска падений у пожилых женщин (уровень А) и улучшению качества жизни (уровень В).
В профилактике падений у лиц пожилого возраста эффективны многокомпонентные программы, включающие коррекцию зрения, отмену психотропных препаратов, учет и лечение сопутствующих заболеваний, оценку и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений, а также индивидуальные программы физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, тренировкой равновесия и ходьбой (уровень А).
Постоянное ношение протекторов бедра следует предлагать пациентам, имеющим высокий риск возникновения перелома проксимального отдела бедра и факторы риска падений (уровень А).
Основной задачей лечения остеопороза является нормализация процесса костного ремоделирования. Она предполагает в первую очередь подавление увеличенной костной резорбции и стимуляцию сниженного костеобразования, что приводит к увеличению МПК или по крайней мере к ее стабилизации, улучшению качества кости и снижению частоты переломов. Клинически это проявляется снижением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни. Патогенетическая терапия остеопороза включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты, кальцитонины (миакальцик), селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены; медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, соли стронция, гормон роста); средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань (витамин D и его активные метаболиты, остеогенон).
В настоящее время препаратами первой линии для лечения остеопороза признаны бисфосфонаты, высокая эффективность и удовлетворительная переносимость которых хорошо доказаны. В России зарегистрированы препараты алендроновой кислоты (фосамакс) и ризедроновой кислоты (актонель), но последнего в настоящее время в аптечной сети нет. Фосамакс рекомендуется в лечении постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного остеопороза (уровень А). Для лечения заболевания его назначают в дозе 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно в течение 3–5 лет (уровень А); при глюкокортикоидном остеопорозе — в дозе 5–10 мг ежедневно (уровень А); с профилактической целью женщинам в ранней менопаузе с низкой МПК — в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю (уровень А). Одновременно с фосамаксом следует назначать препараты кальция 500–1000 мг в сутки (с пищей или дополнительно) и витамин D 400–800 МЕ в сутки (уровень А). Что касается отечественного препарата ксидифон, то он не может быть рекомендован для профилактики и лечения остеопороза (уровень С) до получения доказательств его влияния на МПК и риск переломов.
Кальцитонин лосося (миакальцик) является препаратом второй линии при лечении постменопаузального остеопороза (уровень В), его использование в непрерывном режиме умеренно повышает МПК в позвоночнике и бедре (уровень А), а назначение прерывистыми курсами способствует приросту МПК в позвоночнике (уровень С). Кальцитонин в назальной и парентеральной формах является препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (уровень А). Назальная форма миакальцика может применяться у больных, получающих глюкокортикоидную терапию, и у мужчин с данным заболеванием (уровни В и С). Назначение препарата целесообразно в комбинации с препаратами кальция (500–1000 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут) или альфакальцидолом (уровень В).
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) достоверно подавляет костную резорбцию, предотвращает потери костной массы как у здоровых женщин, так и при остеопении, ее эффект коррелирует с длительностью терапии и дозами эстрогенов, а длительное применение ЗГТ снижает риск переломов различной локализации (уровень А), однако длительное использование ЗГТ (более 3 лет) увеличивает риск тромбоэмболий, инсульта, инфаркта, рака молочной железы (уровень В). ЗГТ эффективна в профилактике и недостаточна для лечения остеопороза (уровень В, D).
В настоящее время из значительного количества соединений, определяемых как селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, только ралоксифен одобрен для профилактики и лечения остеопороза. Он повышает МПК в позвоночнике и проксимальных отделах бедренной кости, эффективен для предотвращения переломов тел позвонков у женщин с постменопаузальным вариантом (уровень А) и является препаратом первой линии для профилактики и второй линии для лечения постменопаузального остеопороза (уровень А). Ралоксифен увеличивает риск тромбозов (но при этом не возрастает риск возникновения гиперплазии или рака эндометрия), снижает частоту возникновения эстрогенозависимого инвазивного рака молочной железы (уровень А).
Терипаратид — (N-терминальный фрагмент (1–34 аминокислотные последовательности) паратиреоидного гормона человека — относится к лекарственным средствам, стимулирующим костеобразование и является препаратом первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе. Он используется при неэффективности или плохой переносимости бисфосфонатов и других препаратов для лечения остеопороза (уровень А), показан и для лечения мужчин, особенно в возрасте старше 70 лет (уровень А).
Другими препаратами, стимулирующими процесс костеобразования, являются соли фтора. Анализ клинических исследований показал, что применение монофторфосфата натрия, содержащего 20 мг элементарного фтора и входящего в состав комплексных препаратов, снижает риск перелома позвонков. Монофторфосфат натрия может быть использован как препарат третьей линии (уровень В). Назначать препараты фтора необходимо в комбинации с препаратами кальция (500–1000 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут) (уровень D).
Достаточное потребление кальция и витамина D является важной составной частью лечения и профилактики остеопороза. Препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения заболевания (уровень А), суточная доза кальция для пациентов с установленным диагнозом, для принимающих глюкортикоиды и для людей в возрасте старше 65 лет — 1000–1500 мг (уровень D). При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на неопределенно длительное время (уровень D). Среди различных солей кальция рекомендуются препараты, содержащие карбонат, цитрат и трифосфат кальция, так как в их состав входит наибольшее количество элементарного кальция. Прием глюконата кальция нецелесообразен ввиду низкого — всего 89 мг на 1000 мг соли — содержания элементарного кальция (уровень D). У лиц с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция необходимо проводить с осторожностью (уровень D), под контролем кальциурии. Анализ литературных данных показал, что использование витамина D3 (холекальциферола) более эффективно, чем витамина D2 (эргокальциферола) (уровень В). Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) могут применяться как альтернатива нативному витамину D при лечении первичного остеопороза, в том числе в составе комбинированной терапии (уровень А). Кроме того, активные метаболиты витамина D совместно с кальцием могут использоваться и для лечения глюкокортикоидного остеопороза (уровень В).
Остеогенон (оссеин-гидроксиапатитное соединение) не является средством лечения остеопороза (уровень D), однако его использование у женщин в постменопаузе для профилактики заболевания более эффективно в отношении поддержания и увеличения МПК по сравнению с карбонатом и трифосфатом кальция (уровень В). У беременных женщин с риском развития остеопороза применение остеогенона является безопасной и эффективной терапией, направленной на поддержание МПК (уровень С).
Первичная профилактика остеопороза должна проводиться среди женщин с риском развития заболевания. Мероприятия первичной профилактики включают в себя коррекцию массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, активный образ жизни и выполнение физических упражнений, достаточное потребление кальция в сочетании с витамином D, снижение потребления кофе, поваренной соли с пищей, применение ЗГТ (уровни В и D).
При наличии остеопоротических переломов необходимо проводить реабилитационные мероприятия, включающие использование анальгетиков и миорелаксантов, ношение корсета и раннее восстановление двигательной активности (уровень D). Лечение должно быть направлено как на снятие боли, так и на предупреждение прогрессирования остеопороза, и, следовательно, на профилактику последующих переломов. Мануальная терапия пациентам с остеопорозом позвоночника противопоказана (уровень D). Через 3 мес после перелома позвонков необходимо начать регулярные упражнения, включающие комплексы для укрепления мышц передней брюшной стенки, силовые упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, тренировку равновесия и ходьбу (уровень В).
Выделение раздела «Глюкокортикоидный остеопороз» обусловлено тем, что применение глюкокортикоидов даже в относительно небольших дозах — 2,5–7,5 мг/сут сопровождается высоким риском развития переломов, т. е. не существует «безопасной» дозы глюкокортикоидов. При назначении системных глюкокортикоидов четыре основных фактора — пожилой возраст, предшествующие переломы, низкая МПК и указание на переломы в семье — являются основанием для включения пациента в группу высокого риска по остеопорозу и переломам, а также для решения вопроса о назначении терапии (уровень А).
У больных, принимающих системные глюкокортикоиды, в возрасте 65 лет и старше, а также у пациентов, имеющих переломы в анамнезе, измерение МПК не обязательно для назначения лечения (уровень А). При глюкокортикоидном остеопорозе переломы возникают при более высокой МПК, чем при постменопаузальном или сенильном (уровень А). Отклонение от пика плотности костной массы на 1,5 и менее стандартного отклонения у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, является основанием для назначения лечения (уровень В). Для профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза применяются фосамакс в дозе 5–10 мг/сут, активные метаболиты витамина D. При болевом синдроме, связанном с компрессионными переломами позвонков, рекомендуется назначение кальцитонина лосося (миакальцик). Комбинация препаратов кальция (1000–1500 мг/сут) и витамина D 800 МЕ/сут должна назначаться всем больным, начавшим прием системных глюкокортикоидов.
Таким образом, клинические рекомендации, подготовленные ведущими специалистами в различных областях медицины, являются первым совместным трудом, который предоставляет врачам всех специальностей инструмент для успешной борьбы с таким широко распространенным заболеванием, как остеопороз.
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва
