Новые направления в диагностике аллергических заболеваний

В настоящее время проблема аллергических заболеваний стоит очень остро в связи с их распространением, в частности заболеваемость аллергическим ринитом приобретает характер эпидемии [3, 6, 8]. Не случайно отечественная школа аллергологов, созданная А. Д.




В настоящее время проблема аллергических заболеваний стоит очень остро в связи с их распространением, в частности заболеваемость аллергическим ринитом приобретает характер эпидемии [3, 6, 8]. Не случайно отечественная школа аллергологов, созданная А. Д. Адо, большое внимание уделяла и уделяет профилактике и диагностике аллергических заболеваний [3].

В профилактических и диагностических целях необходимо проведение следующих мероприятий:

  • сбор анамнеза;
  • лабораторная диагностика аллергических заболеваний: скарификационные, prick- и контактные кожные тесты, внутрикожные тесты, определение общего и специфических иммуноглобулинов (Ig) E, цитометрический аллергенстимулирующий клеточный тест (ЦАСК-тест), клеточный тест высвобождения медиаторов, тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ), тест дозированной физической нагрузки для диагностики крапивницы физического напряжения;
  • цитологическое и бактериологическое исследование мазков из носа и зева;
  • диспансерное наблюдение в медицинском учреждении, в том числе наличие медицинской карты или истории болезни, паспорта пациента с аллергическим заболеванием;
  • элиминация аллергенов, предполагающая:

    – применение воздухоочистителей, специальных пылесосов;

    – использование средств борьбы с микроклещами (акаросан, милбиол, акарил, акарекс-тест);

    – замена подушек, одеял, матрацев на синтетические, использование специальных наматрасников, наволочек, пододеяльников, предотвращающих контакт с микроклещами;

    – изменение места жительства на период воздействия аллергенов (в частности, пыльцевых аллергенов);

    – соблюдение гипоаллергенной диеты.

Перечисленные мероприятия позволяют диагностировать аллергическое заболевание уже на ранних этапах, что способствует профилактике и эффективному лечению данной патологии.

По сведениям разных авторов, в различных странах аллергическими заболеваниями страдают 10–30% населения. По данным ГНЦ Института иммунологии г. Москвы, около 40 000 больных в год обращаются за амбулаторным лечением по поводу аллергии. В последние годы наблюдается рост заболеваемости поллинозами, аллергическим ринитом.

Благодаря открытию в 1967 г. S. Johansson и H. Bennich иммуноглобулинов класса E (IgE) были созданы тест-системы, позволяющие определить общий и аллергенспецифические IgE. Данный вид тестов не умаляет значимости кожных скарификационных и prick-тестов, они применяются для определения причинно-значимых аллергенов перед проведением аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). У определенной категории больных (пациенты с аллергодерматозами; пациенты, получающие антигистаминные или кортикостероидные препараты; дети с низким порогом кожной чувствительности; беременные с неспецифической кожной чувствительностью) проводить кожные тесты оказывается затруднительно. Аллергические реакции, в механизме развития которых задействован IgE, получили название истинных, или IgE-опосредованных.

Выбор тест-систем различного производства для определения аллергенспецифических и общего IgE количественным или полуколичественным методом на основе иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминесцентного MAST-теста в настоящее время достаточно широк. Количественный метод хорошо отработан для определения общего IgE. При полуколичественном методе в зависимости от интенсивности реакции аллергенспецифические IgE оцениваются по классам, примерно соответствующим кожным тестам (1 класс — низкая интенсивность; 2 класс — средняя; 3 — высокая; 4 класс — очень высокая). Интенсивность реакции 1-го класса не учитывается в качестве положительного результата.

По мнению многих исследователей, MAST-тест (фирма Люминери) более чувствителен и специфичен, позволяет быстрее получить результаты исследования, дает возможность определять необходимые параметры даже у одного больного, не ожидая набора проб. Одним из примеров количественного метода являются такие тест-системы (фирма Биохиммак), при использовании которых можно определить с помощью построения калибровочной кривой количественные параметры аллергенспецифических IgE.

Результаты кожных проб не всегда совпадают с результатами определения специфических IgE, что связывают с более сложными механизмами формирования кожной реакции. По данным Л. А. Горячкиной, А. С. Демборинской, параллельные исследования результатов кожных проб и MАSТ-теста показывают высокую корреляцию (табл.) [2].

Несоответствие результатов кожных проб и MAST-теста касается грибковых и пищевых аллергенов, что может быть обусловлено более сложными механизмами реакций на эти аллергены. По данным Л. В. Лусс, ложноположительные результаты при применении MAST-теста отмечались в 6,4% случаев, что, возможно, связано с перекрестно реагирующими аллергенами [4].

В 1967 г. международной группой авторов были стандартизированы контактные кожные тесты [11]. Контактный дерматит относится к реакциям гиперчувствительности IV типа (гиперчувствительность замедленного типа) и в своем развитии проходит фазы индукции (сенсибилизации) и клинических проявлений. Роль аллергенов здесь могут выполнять низкомолекулярные белки, соли металлов, гаптены, лекарства. Сенсибилизированные Th-1 (CD4+-клетки) вырабатывают γ-интерферон (ИФН), что приводит к активации кератиноцитов, экспрессии HLA-DR, внутриклеточных молекул адгезии — ICAM-1-антигенов, выработке интерлейкина-2 (ИЛ-2) и других провоспалительных цитокинов, вазодилатации и развитию местного воспаления. При контактных кожных пробах химические соединения (аллергены, сульфат никеля, неомицин, формальдегид и т. д.) инкорпорированы на пластинках из геля (поливинилпирролидон, гидрооксипропилцеллюлоза), которые закрепляются на спине больного. Стандартная пластинка содержит 24 аллергена (фирма Фармация), действующая доза измеряется в мкг/см2. Разработаны специальные стрипы для контакта с жидкими аллергенами, растворенными в петриоляте или масле, воде и т. д. При аллергическом дерматите контакт аллергена с кожей сохраняется в течение 48 ч, после чего стрипы снимают и анализируют результат (размер бляшки в месте контакта). Оценку реакции проводят следующим образом: — реакции нет; ± — только эритема; + — эритема и инфильтрация; ++ — эритема и не более трех папул; +++ — эритема и более четырех папул; ++++ — эритема и большое количество выраженных папул; +++++ — эритема, пузырьки. Тест используется для диагностики у взрослых и детей. Время чтения результатов может варьировать от 48 ч до 7 дней (поздняя реакция). Истинная аллергическая реакция формируется через 72–96 ч [11].

В нашей стране разработаны и применяются аппликационные и капельные пробы, когда на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена или кусочек марли, обработанной аллергеном [3].

Пищевая непереносимость к молоку, яйцам, рыбе во многом обусловлена IgG4-антителами [3]. Поэтому большое значение имеет диагностика IgG-опосредованных аллергических реакций (II и III тип реакции гиперчувствительности), часто обозначаемых как пищевая или лекарственная непереносимость, в отличие от истинной IgE-опосредованной пищевой и лекарственной аллергии. Формированию пищевой и лекарственной непереносимости способствует наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, колит, дисбактериоз кишечника. Определение IgG-антител к пищевым продуктам методом ИФА (фирмы Биохиммак, Аллергофарма) целесообразно также при рецидивирующей крапивнице, атопическом дерматите, при наличии сопутствующих заболеваний ЖКТ. При целиакии наблюдается пищевая непереносимость глютенсодержащих продуктов (белок глиадин).

В механизме развития задействованы активированные Т-клетки, вырабатывающие ИЛ-2 и другие цитокины (γ-ИФН, фактор некроза опухоли (ФНО-α), ИЛ-1), синтезируются специфические IgG-, IgM-, IgA-антитела, что приводит к повышению проницаемости и повреждению слизистой, а в дальнейшем к развитию атрофии [1].

С истинными IgE-опосредованными реакциями могут быть сходны по клинической симптоматике псевдоаллергические реакции, отличающиеся механизмом развития: оно не связано с выработкой антител или участием сенсибилизированных лимфоцитов. В патогенезе этих реакций выделяют только две стадии — патохимическую и патофизиологическую [3]. При псевдоаллергических реакциях происходит неспецифическое высвобождение медиаторов: гистамина, лейкотриенов, простагландинов. Вещества, приводящие к высвобождению медиаторов, получили название гистаминолибераторов: вещество 48/80, полиамины, вещества, в составе которых имеются NH-группы или алифатическая связь N-гексадефиламид, антибиотики (полимиксин), кальциевые ионофоры, фрагменты комплемента, кровезаменители, продукты жизнедеятельности гельминтов [3].

Для диагностики псевдоаллергических реакций предложены ЦАСК-тест и клеточный тест высвобождения медиаторов (FLOW-CAST и EK-CAST). A. L. DeWeck, M. L. Sanz (2002) показали, что при активации базофилов с помощью аллергена на их поверхности происходит экспрессия CD63-антигенов [7]. При тесте FLOW-CAST (Buhlmann laboratories) используют двойную метку, выделяют лейкоциты и инкубируют их со стимулирующим буфером и аллергеном, анти-IgE-моноклональными антителами (МАТ) с флюоресцентной меткой для идентификации базофилов, после чего добавляют CD63 МАТ и на поверхности базофилов определяют экспрессию CD63-антигенов методом проточной цитометрии. Например, для пищевых и ингаляционных аллергенов тест считается положительным при экспрессии CD63 на поверхности ≥ 15% базофилов; для ядов насекомых — ≥ 10%; бета-лактамных антибиотиков и анальгетиков — ≥ 5% базофилов и индекс стимуляции ≥ 2. Индекс стимуляции равен отношению %CD63+-базофилов в пробе с аллергеном к количеству этих клеток в пробе без аллергена. Существует аналог теста FLOW-CAST — BASOTEST (Beckton-Dickinson). ЦАСК-тест специфичен для определения IgE-опосредованной аллергии к ингаляционным аллергенам (кожные пробы нельзя проводить), пыльцевым [14], к лекарствам: β-лактамным антибиотикам [9], миорелаксантам [5], анальгетикам [5, 12], при аллергии к латексу, укусам перепончатокрылых насекомых [7], при псевдоаллергических реакциях к противовоспалительным нестероидным препаратам [12], индуцированным компонентами комплемента, плазмой, для определения аутоантител к IgE [15]. Результаты ЦАСК-теста (FLOW-CAST) хорошо коррелируют с результатами кожных проб.

ЕК-CAST основан на определении сульфолейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4), продуктов распада арахидоновой кислоты, трансформированного 5-липогеназой и глютатион-С-трансферазой после воздействия аллергенов на клетки. Сульфолейкотриены могут синтезироваться базофилами, тучными клетками, макрофагами, эозинофилами, почечными мезенгиальными клетками не только при IgE-опосредованных аллергических реакциях, но и при воспалительных процессах, лекарственной и пищевой непереносимости, псевдоаллергических реакциях. Синтезированный клетками LTC4 метаболизирует до образования LTD4 и LTE4.

Сульфолейкотриены могут определяться в различных биологических жидкостях методом ИФА. Тест считается положительным для пищевых, ингаляционных аллергенов, латекса, ядов насекомых при определении уровня лейкотриенов ≥ 200 пкг/мл; для лекарственных аллергенов, а также пищевых и химических добавок ≥40 пкг/мл.

Описанные тесты высокоспецифичны для диагностики пищевой аллергии и непереносимости, ингаляционной аллергии, когда кожные тесты не могут быть использованы; аллергии на латекс, на ужаление перепончатокрылыми насекомыми; аллергии у детей, лекарственной аллергии и непереносимости, различных псевдоаллергических реакций.

Одновременное использование обоих тестов (CAST-COMBI) возможно для диагностики лекарственной аллергии, пищевой и лекарственной непереносимости, псевдоаллергических реакций, когда сульфолейкотриены определяют в надосадочной жидкости, а на базофилах — экспрессию CD63-антигенов [13]. Такой подход позволяет добиться увеличения чувствительности и специфичности исследования в среднем до 20%. ЦАСК-тест и клеточный тест высвобождения медиаторов могут применяться в диагностике пищевой аллергии и непереносимости, псевдоаллергических реакций, а также для составления гипоаллергенной и элиминационной диеты.

Литература
  1. Бельмер С. В. Целиакия//РМЖ. 1996. Т. 4. № 3.
  2. Горячкина Л. А., Демборинская А. С. Определение общего и специфического IgE в сыворотках крови аллергических больных методом хемилюминесценции на аппарате MAST-CLA компании «ЛЮМИНЕРИ» /Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: материалы симпозиума «Новейшие методы диагностики аллергии», 29–31 мая 2001 г., Москва. С. 13–17.
  3. Клиническая аллергология/под ред. Р. М. Хаитова. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 623 с.
  4. Лусс Л. В. Сравнительная оценка диагностической значимости разных методов специфической аллергодиагностики у больных с атопическими заболеваниями /Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: материалы симпозиума «Новейшие методы диагностики аллергии» 29–31 мая 2001 г., Москва. С. 7–8.
  5. Abuaf N., Rajoely B., Ghazouani E. et al. Validation of a flow cytometric assay detecting in vitro basophil activation for the diagnosis of muscle relaxant allergy//J. Allergy. Clin. Immunol. 1999; 104: 411–418.
  6. Almqvist C., Pershagen G., Wickman C. M. Socioeconomic status and risck of asthma and sensitisation at four years in a birth cohort. Abstract book of XXIII EAACI Congress, 12–16 June 2004, Amsterdam. Editors: Roy Gerth van Wijk et al. 2004; 961: 283.
  7. De Weck A. L., Sanz M. L. Flow cytometric cellular allergen stimulation test. Technical and clinical evaluation of a new diagnostic test in allergy and pseudo-allergy//ACI International. 2002; 14: 5: 204–215.
  8. Emenius G. E., Wickman C. M. Indoor environment and asthma in children at four years of age: Data from the Bamse birth cohort. Abstract book of XXIII EAACI Congress, 12–16 June 2004, Amsterdam. Editors: Roy Gerth van Wijk at al. 2004; 52: 22.
  9. Gamboa P. M., Sanz M. L., Garcia-Aviles C. et al. Flow-cytometric cellular allergen stimulation test to assess basophil activation in allergic patients to betalactam antibiotics with positive and negative skin test//Allergy. 2001; 56: 68: 5.
  10. Jahansson S. G. O., Bennich H. Immunological studies of an atypical (myeloma) immunoglobulin//Immunology. 1967; 13: 381–394.
  11. Lashapelle J. M., Maibach H. I. Patch testing and prick testing. A practical guide. With contribution by J. Ring. Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2003; 189.
  12. Sabbah A., Drouet M., Sainte-Laudy J. et al. Apport de la cytometrie en flux dans le diagnostic allergologique//Allergie. Immunol. 1995; 29: 15–21.
  13. Sanz M. L., Gamboa P. M., De Weck A. L. Clinical evaluation of in vitro tests in diagnosis of immediate allergic reactions to betalactam antibiotics//ACI International. 2002; 14 (5): 185–193.
  14. Siraganian H. P. Histamine secretion from mast cells and basophils//Trends Pharmacol. Sci. 1983; 4: 432–437.
  15. Wedi B., Novacovic V., Koerner M., Kapp A. Chronic urticaria serum induces histamine release, leukotriene production and basophil CD63 surface expression — inhibitory effects of anti-inflammatory drugs//J. Allergy. Clin. Immunol. 2000; 105: 552–560.

Т. П. Маркова, доктор медицинских наук, профессор
ИПК Федерального медико-биологического агентства, Москва






Приложения



  • Новые направления в диагностике аллергических заболеваний - Таблица
    Корреляция результатов кожных проб и MAST-теста

Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт