Факт ухудшения состояния здоровья и снижения интеллектуального потенциала населения йоддефицитных регионов хорошо известен. Йодный дефицит регистрируется в большинстве регионов России. Йод является важнейшим компонентом синтеза тиреоидных гормонов (ТГ), и в связи с этим дефицит йода является причиной уменьшения функциональной активности щитовидной железы (ЩЖ), т. е. снижения уровня и компенсаторного увеличения размеров железы. Данные диспансеризации в очередной раз подтвердили высокую распространенность в России эндемического зоба: частота зоба у детей и подростков составляет в среднем по стране 15%.
Учитывая данный факт, а также высокую значимость ТГ для жизни человека и широкий спектр действия этих гормонов, можно не сомневаться в том, что снижение функциональной активности ЩЖ в этих регионах является одной из важнейших причин ухудшения состояния здоровья населения в нашей стране. В начале 80-х гг. прошлого столетия ВОЗ опубликовала составленный на основании многочисленных исследований список заболеваний (патологических состояний), ассоциированных с зобной эндемией. Наиболее значимые из них: снижение интеллектуального потенциала населения, нарушение репродуктивной функции женщин (бесплодие, невынашивание беременности), снижение физической и интеллектуальной работоспособности, высокий уровень заболеваемости, анемия, гиперлипидемия и в связи с этим повышенная склонность к атеросклеротическим заболеваниям.
Подобные патологические состояния называют йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ). В то же время очевидно, что в генезе ЙДЗ первостепенную роль играет не сам дефицит йода, а снижение функциональной активности ЩЖ (гипотироксинемия), которая, как известно, может возникать не только в ответ на дефицит йода, но и при воздействии на ЩЖ других (антропогенных) струмогенных факторов. В связи с этим следует помнить, что плохая экологическая обстановка, т. е. наличие в окружающей среде других, помимо дефицита йода, струмогенных факторов, может существенно снизить функциональные возможности ЩЖ и, следовательно, усугубить тяжесть зобной эндемии в регионе.
Следует помнить также, что функциональная активность ЩЖ определяется не только состоянием окружающей среды, но и компенсаторными возможностями самой железы. Хорошо известно, что у генетически здоровой железы они чрезвычайно велики. Так, способность ЩЖ при снижении ее функциональной активности любого генеза достаточно быстро увеличивать свой объем (на начальном этапе — в пределах нормальных величин, позже формируется зоб) обеспечивает возможность более активно аккумулировать йод и синтезировать адекватное количество ТГ, т. е. предупреждать развитие гипотироксинемии. Таким образом, у определенного числа лиц, проживающих в йоддефицитных и/или экологически неблагоприятных регионах сохраняется возможность в течение длительного срока поддерживать нормальный тиреоидный статус. Этим обстоятельством можно объяснить отсутствие зоба у части лиц, проживающих в регионах даже с выраженным дефицитом йода и/или экологически неблагополучных.
Однако при длительном воздействии неблагоприятных факторов внешней среды компенсаторные возможности железы постепенно истощаются, особенно на фоне состояний, требующих наличия высокого уровня гормонов (пубертат, беременность). В связи с этим, несмотря на дальнейшее увеличение объема органа, тиреоидная функция зобноизмененной железы снижается. Вначале на фоне клинически эутиреоидного состояния возникает минимальная тиреоидная недостаточность, затем — субклинический гипотиреоз (асимптоматическая гипотироксинемия). Подобный уровень гипотироксинемии не способствует формированию клиники манифестного гипотиреоза, однако даже наличие асимптоматической гипотироксинемии у большого числа лиц отрицательно влияет на состояние здоровья населения этих регионов. У части таких пациентов в дальнейшем формируется клиника манифестного гипотиреоза. Состояние здоровья населения и частота манифестного гипотиреоза в этих регионах напрямую зависят от частоты и тяжести гипотироксинемии у лиц, проживающих в них, и четко коррелируют с тяжестью зобной эндемии.
Самые тяжелые последствия скрытой гипотироксинемии — это ментальные нарушения у потомства женщин, проживающих в регионах зобной эндемии, и снижение в силу этого интеллектуального потенциала населения этих регионов. Многочисленные серьезные научные разработки по данному вопросу, проводившиеся в последние годы, позволяют четко определить ведущую роль ЩЖ в процессе формирования мозга и поддержании на высоком уровне его функциональной активности в течение всей последующей жизни; уточнить роль гормонов ЩЖ матери и плода в этом процессе; уточнить механизмы снижения интеллектуального потенциала населения в регионах зобной эндемии и с учетом этих данных определить пути оптимизации системы профилактических мероприятий, позволяющих предупредить снижение интеллектуальных возможностей населения в эндемичных в отношении зоба регионах.
В эмбриональном периоде развития (первый триместр беременности) ТГ обеспечивают процессы нейрогенеза, т. е. активно участвуют в формировании основных структур мозга, определяющих важнейшие церебральные функции человека. Фактически в этот период развития закладываются основы интеллектуальных возможностей человека в будущем. В те же сроки и при участии тех же гормонов дифференцируются слуховой анализатор и церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. Таким образом, выраженный дефицит ТГ в первом триместре беременности формирует клинику неврологического кретинизма (невосполнимые потери интеллекта, глухонемота, моторные нарушения).
В связи с умеренным характером зобной эндемии в большинстве регионов России подобный уровень повреждения мозга встречается в нашей стране достаточно редко. Менее выраженный дефицит гормонов в эти сроки беременности приводит к развитию более легких психомоторных нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологический субкретинизм). Небольшой дефицит ТГ, не вызывая серьезных ментальных нарушений, мешает полной реализации генетически обусловленных интеллектуальных возможностей ребенка. Следует отметить, что нарушения формирования мозга в этом критическом периоде внутриутробного развития необратимы.
Известно, что ЩЖ плода начинает активно функционировать лишь со второй половины беременности. Из этого следует, что такой важный тиреоидный эффект, определяющий нормальное формирование мозга и, следовательно, возможность нормального функционирования в дальнейшем важнейших отделов мозга, полностью зависит от уровня ТГ у матери, т. е. уровня функционирования ее ЩЖ в первом триместре беременности. Данные о рождении у женщин с патологией ЩЖ детей с дефектами интеллектуального развития известны давно, но только в конце XX в. были четко сформулированы положения о роли материнской гипотироксинемии в формировании ментальных нарушений у потомства.
Возможность формирования гипотиреоидных состояний у беременных женщин в регионах зобной эндемии вполне объяснима. С первых недель беременности функциональная активность ЩЖ женщины значительно возрастает. Это обусловлено тем, что ЩЖ плода в период, когда происходят процессы эмбриогенеза и потребность в ТГ очень высока, еще не функционирует. Следовательно, мать еще не родившегося ребенка вынуждена снабжать его адекватным количеством собственных гормонов. Кроме того, сама женщина в связи с высоким уровнем обменных процессов в период беременности нуждается в дополнительных количествах ТГ. Обращает на себя внимание тот факт, что возможности ЩЖ в этот период весьма ограничены, поскольку во время беременности усиливается экскреция йода с мочой. Даже в регионах, обеспеченных йодом, это обстоятельство способствует формированию у беременных относительной йодной недостаточности, в йоддефицитных регионах нехватка йода, безусловно, еще более выражена. Кроме того, во время беременности в ответ на повышение уровня эстрогенов усиливается синтез тироксинсвязывающего глобулина и в связи с этим снижается уровень свободного (гормонально активного) гормона.
В регионах с достаточным содержанием йода в окружающей среде и у лиц с хорошими компенсаторными возможностями ЩЖ в ответ на снижение уровня свободного тироксина увеличивается объем железы и тиреоидный статус беременной женщины нормализуется.
К сожалению, сегодня существует множество причин для снижения возможности ЩЖ в обеспечении организма адекватным уровнем гормонов и усугубления гипотироксинемии беременных: йоддефицитный характер и неблагоприятная экологическая ситуация в большинстве регионов России, а также рост аутоиммунных заболеваний ЩЖ.
Вторая половина беременности и ранние сроки неонатального периода также являются очень важными периодами для формирования мозга ребенка. В эти сроки при непосредственном участии ТГ происходит активный процесс миелинизации нервных волокон, обеспечивающий формирование проводящих систем ЦНС и возможность абстрактного мышления. Этот процесс контролируется гормонами ЩЖ самого плода. Снижение функциональной активности железы плода, т. е. дефицит ТГ, на этом этапе развития (врожденный гипотиреоз) нарушает процесс миелинизации и, следовательно, ментальные функции ребенка. В регионах зобной эндемии врожденный гипотиреоз встречается чаще, чем в йододостаточных и экологически чистых областях. Возможно, снижение интеллектуального потенциала населения в регионах, эндемичных в отношении зоба, в какой-то степени обусловлено и этой причиной. Однако благодаря тому, что миелинизация ЦНС продолжается и в неонатальном периоде жизни, своевременное выявление и лечение врожденного гипотиреоза (первые недели постнатальной жизни) могут полностью восстановить этот процесс. Следует надеяться, что оптимизация системы скрининга врожденного гипотиреоза в стране позволит полностью устранить эту причину снижения интеллектуального потенциала населения в подобных регионах.
На протяжении всей последующей жизни ТГ продолжают оказывать существенное влияние на функциональное состояние ЦНС. Повышая уровень обменных процессов, активизируя энергетический обмен, усиливая прессорный катехоламиновый эффект, ТГ повышают тем самым активность мозга, умственную работоспособность человека, его способность к обучению. Следовательно, в регионах зобной эндемии некоторое снижение интеллектуальной работоспособности у большого числа лиц с зобом (гипотироксинемия на фоне зоба) также может служить причиной снижения интеллектуального потенциала населения этих регионов. Особенно опасно снижение умственной работоспособности и, следовательно, способности к обучению у детей и подростков, так как именно в этом возрасте человек получает необходимый объем базовых знаний, который во многом определяет его развитие в последующей жизни.
Итак, снижение интеллектуального потенциала населения в регионах зобной эндемии обусловлено рождением в этих регионах детей с ментальными нарушениями по причине снижения функциональной активности ЩЖ (матери или плода) в периоды формирования интеллекта человека. Основной причиной рождения таких детей является патология формирования мозга на этапе эмбрионального развития на фоне материнской гипотироксинемии. Следовательно, чем чаще у женщины в первом триместре беременности формируется гипотироксинемия (даже асимптоматическая), тем больше детей будут иметь ментальные нарушения и тем ниже окажется уровень интеллектуального развития населения в данном регионе.
В меньшей степени влияет на общий уровень интеллектуального потенциала населения в регионах зобной эндемии наличие детей с ментальными нарушениями, развившимися вследствие врожденного гипотиреоза.
Уменьшение функциональной активности ЩЖ в постнатальном периоде жизни (дефицит йода и/или наличие других струмогенных факторов) приводит к снижению функциональной активности ЦНС. Гипотироксинемия на данном этапе жизни, не влияя значительно на интеллектуальный потенциал человека, снижает его умственную работоспособность. Таким образом, современные представления о роли асимптоматической гипотироксинемии в генезе зоба и других ЙДЗ и значительном влиянии этих состояний на интеллектуальный потенциал населения обусловливают необходимость проведения широкомасштабных мероприятий по ликвидации зобной эндемии в нашей стране.
Приоритетным направлением в ликвидации зобной эндемии является восполнение йодного дефицита. В йоддефицитных регионах массовая йодная профилактика должна проводиться постоянно, среди всех без исключения групп населения, независимо от возраста, состояния ЩЖ и организма в целом. К сожалению, в нашей стране наблюдался значительный перерыв в проведении йодной профилактики. Современное явно неудовлетворительное состояние относительно зобной эндемии в России во многом обусловлено и этим обстоятельством. В настоящее время йодная профилактика (в основном заключающаяся в употреблении йодированной соли) во многих регионах активно возобновляется. Однако она может быть признана эффективной лишь в том случае, если не менее 90% семей постоянно употребляют только йодированную соль. Подобный уровень может быть достигнут только при условии высокой степени информированности населения о необходимости и методах проведения йодной профилактики. В Москве через несколько лет после начала проведения йодной профилактики ежедневно употребляют йодированную соль все еще не более 50% семей.
Кроме того, следует помнить о том, что пациенты, относящиеся к группе повышенного риска развития наиболее опасных и социально значимых ЙДЗ, нуждаются, помимо ежедневного употребления йодированной соли, в дополнительном приеме препаратов, содержащих йодиды калия (йодбаланс, йодомарин). Так, дети, проживающие в йоддефицитном регионе, должны ежедневно, помимо йодированной соли, дополнительно получать 100 мкг йодсодержащих препартов, а подростки, женщины фертильного возраста, планирующие беременность, беременные и кормящие женщины — не менее 200 мкг.
Однако, учитывая ухудшение во многих регионах страны экологической ситуации, социальных условий, значительное увеличение количества курящих людей (сигаретный дым содержит струмогенные факторы), можно с уверенностью утверждать, что проведение одной только йодной профилактики не позволит полностью ликвидировать зобную эндемию, по крайней мере в некоторых регионах. Данное обстоятельство требует наряду с улучшением качества йодной профилактики проведения планомерной работы по улучшению экологической обстановки в регионах, социальных условий жизни населения, усиления борьбы с массовым курением, в первую очередь среди детей и подростков, женщин фертильного возраста, беременных и кормящих женщин. Следовательно, профилактические мероприятия по ликвидации зобной эндемии должны разрабатываться в каждом конкретном регионе с учетом всего многообразия факторов, способствующих ее формированию.
В тех случаях, когда на фоне адекватной йодной профилактики (продолжительностью не менее 6 мес) не наблюдается тенденции к нормализации размеров ЩЖ и тем более имеет место увеличение ее размеров, становится очевидным, что на генез данного зоба, помимо дефицита йода, влияют и другие струмогенные (антропогенные) факторы либо аутоиммунный процесс. Данное обстоятельство диктует необходимость назначения пациенту тиреоидных препаратов, т. е. заместительной гормональной терапии.
Лечение зоба любого генеза подразумевает прежде всего нормализацию размеров щитовидной железы. Подобный эффект может быть достигнут только в том случае, если на фоне терапии ликвидируется гипотироксинемия, которая, как известно, и является основной причиной формирования и дальнейшего увеличения размеров зоба. Лечение зоба тиреоидными препаратами (адекватная заместительная гормональная терапия) позволяет ликвидировать гипотироксинемию и достаточно быстро нормализовать размеры ЩЖ. Подобное лечение осуществляет эндокринолог.
Во многих странах мира с целью своевременного выявления и при необходимости лечения асимптоматической гипотироксинемии беременных предпринимаются попытки организации скрининга будущих матерей на максимально ранних сроках гестации (не позднее первого триместра). По мнению большинства исследователей, эта процедура является единственно эффективной мерой предупреждения дальнейшего снижения интеллекта у детей. Однако с сожалением приходится констатировать, что беременные женщины впервые обращаются в медицинские учреждения достаточно поздно, нередко после 12-й нед беременности, когда процесс кортикального развития уже закончен. На этих сроках лечение уже не дает возможности повысить интеллектуальные возможности ребенка.
Эти данные еще раз подтверждают необходимость проведения профилактики материнской гипотироксинемии до наступления беременности, т. е. у женщин фертильного возраста. Трудность решения данного вопроса заключается в том, что эта группа населения не организована. Из этого следует, что решение вопроса относительно улучшения состояния здоровья населения в регионах зобной эндемии во многом зависит от уровня информированности людей о необходимости и методах проведения йодной профилактики, своевременного выявления и лечения зоба, особенно у девочек в подростковом периоде и у женщин фертильного возраста. Женщины должны знать, что при планировании беременности им необходима консультация эндокринолога.
Обеспечить высокий уровень информированности населения по данному вопросу можно благодаря программе полового воспитания школьников, в которую необходимо включить раздел, посвященный влиянию тиреоидных гормонов женщины на состояние репродуктивной системы и когнитивную функцию ее ребенка, а также через средства массовой информации. Только хорошо информированная девочка пубертатного возраста (ее родители) или женщина, планирующая беременность, будут озабочены тем, что недостаточное потребление ими йода или тем более наличие у них зоба могут стать причиной нарушения репродуктивной функции либо рождения нездорового ребенка. Это, безусловно, повысит мотивацию проведения адекватной йодной профилактики и своевременного выявления возможной тиреоидной патологии.
Для успешного решения данной проблемы необходимо также привлечь к ней внимание самого широкого круга медиков. Врач любой специальности должен быть хорошо знаком с вопросами профилактики зоба и заболеваний, ассоциированных с зобной эндемией (ЙДЗ), чтобы иметь возможность дать любому пациенту, проживающему в йоддефицитном регионе, грамотные рекомендации по проведению йодной профилактики.
Резюмируя вышесказанное, следует еще раз подчеркнуть, что причиной формирования ЙДЗ является асимптоматическая гипотироксинемия. Наиболее опасное в социальном плане последствие ЙДЗ — снижение интеллектуального потенциала населения — является результатом нарушения функциональной активности ЩЖ у женщин фертильного возраста, беременных, у плода, а также у детей и подростков. Данное обстоятельство диктует необходимость выделения этого контингента населения в группы особого риска по формированию наиболее социально значимых ЙДЗ. Именно в отношении этих групп йодную профилактику и лечение зоба следует взять под особый контроль, что, в свою очередь, требует коррекции системы профилактических мероприятий в йоддефицитных регионах. Эти изменения в конечном итоге должны привести к ликвидации зоба и других нарушений тиреоидного статуса у девочек-подростков, вступающих в фертильный возраст, и женщин фертильного возраста, планирующих беременность. Только в этом случае можно с уверенностью говорить о том, что женщине во время беременности не грозит гипотироксинемия, а ее ребенок сумеет полностью реализовать возможности интеллектуального развития, заложенные в нем генетически.
Литература
- G. M. De Escobar, M. J. Odregon, F. Escobar del Rey//J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85: 3975-3987.
- J. E. Haddow, G. E. Palomaki, W. C. Allan et al.//New Engl. J. Med. 1999; 341; 8: 549-555.
- R. Z. Klein, M. L. Mitchell//Horm. Res. 1999. 1999; 52: 55-59.
- G. M.Mirabella, D. Feig, E. Astzalos et al.//J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2000; 13; 2: 191-194.
- M. J. Obregon, R. M. Calvo, F. Escobar del Rey, G. M. De Escobar// The Thyroid and Asge MercK European Thyroid Symposium. Italy. 1988; 49-73.
- V. J. Pop, J. L. Kuijpenst, A. L. Van Baar, G. Verkerk, M. M. Van Son et al. //Clin. Endocrin. 1999; 50: 149-155.
Э. П. Касаткина, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
