Депрессии при хронической ишемии у женщин

Многие психоорганические заболевания, одним из первых клинических маркеров которых являются депрессии, несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики и на длинный перечень антидепрессантов, на сегодняшний день часто заканчиваются у большого




Многие психоорганические заболевания, одним из первых клинических маркеров которых являются депрессии, несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики и на длинный перечень антидепрессантов, на сегодняшний день часто заканчиваются у большого числа больных прогрессированием именно психоорганической симптоматики, что значительно ухудшает качество жизни этих пациентов. В то время как достаточно большое число органических поражений нервной системы или манифестируют депрессивными расстройствами, или характеризуются присоединением таковых по мере прогрессирования основного заболевания, весь арсенал диагностических процедур, достаточно давно разработанных психологами и психиатрами, крайне редко используется в неврологической клинике, несмотря на социально-медицинские аспекты проблемы. Так, если при массовом обследовании депрессивные расстройства обнаруживаются в среднем у 26% людей, то при обращении к терапевту по месту жительства число таких больных доходит до 68% (О. П. Вертоградова, 1990), причем более 75% пациентов, имеющих жалобы депрессивного характера и клиническую картину депрессивных расстройств, в том числе при сосудистой патологии головного мозга, составляют женщины. Примерно такие же цифры приводят и другие исследователи (А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, 2002), отмечающие неуклонный рост пациенток с клиническим манифестированием депрессивных расстройств на протяжении последней четверти ХХ в. с 7% в 1973 г. до 33% в 1995 г.

К неврологическим заболеваниям, чаще всего манифестирующим депрессивными расстройствами, относятся прежде всего энцефалопатии. Энцефалопатии сосудистого, токсического, метаболического и смешанного генеза имеют место у огромного числа больных, находящихся в многопрофильных стационарах и обращающихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения. Самой распространенной формой энцефалопатий в популяции населения является энцефалопатия, связанная с сосудистыми поражениями головного мозга. Современные эпидемиологические исследования показывают преимущественную представленность этой формы патологии, прежде всего начальных форм недостаточности мозгового кровообращения, хронической ишемии и сосудистого паркинсонизма среди женской части популяции.

Хроническая ишемия головного мозга в настоящее время рассматривается как прогрессирующее диффузное функционально-морфологическое поражение вещества мозга в результате вовлечения в патологический процесс сосудов со сниженным кровотоком. В настоящее время в связи с окончательно установленной ролью именно сосудистой этиологии цереброваскулярной патологии ставится вопрос о возможной замене термина и использовании названия «васкулярно-церебральная болезнь». Прогрессирующая ишемия вследствие нарастания неадекватности мозгового кровотока и потребностей мозговой ткани приводит одновременно к формированию гипоксических расстройств различной степени выраженности, а также к возникновению так называемых интрацеребральных и системных дизрегуляторных синдромов.

Дизрегуляторные синдромы у больных с хронической ишемией и гипоксией как сосудистого, так и токсического генеза могут приводить к расстройствам и нарушению биомеханики протока крови. В норме поток крови в макро- и микроциркуляторном сосудистом русле является относительно ламинарным. Влияние дизрегуляторных проагрегантов, возникающих на фоне хронической сосудисто-мозговой недостаточности, хронической гипоксии и хронических метаболических интрацеребральных расстройств, формирует турбулентный кровоток, усугубляющий ишемию.

В основе патоморфогенеза хронической ишемии головного мозга и сосудистого паркинсонизма лежит поражение перфорантных церебральных артерий, приводящее к патологии белого вещества мозга (демиелинизация, поражение клеток олигодендроглии, разрастание лии, апоптоз, лейкоареоз, атрофия коры). У больных различного возраста одной из ведущих форм патологии, усугубляющей течение хронической ишемии, может стать патология позвоночника, в том числе: остеохондроз, спондилез с компрессией артерий и формированием синдрома позвоночной артерии; хлыстовая травма; ятрогенные влияния (неадекватное проведение манипуляций, их назначение при отсутствии рентгенологической и допплерографической диагностики).

У большого числа пациентов с хронической ишемией заболевание имеет стадийное течение и на основании особенностей клинических проявлений его условно можно разделить на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Уже компенсированная стадия хронической ишемии может характеризоваться астенизацией гиперстенического характера, раздражительностью, рассеянностью, снижением внимания, работоспособности; изменением жизненных ценностей и дебютом депрессии. В субкомпенсированной стадии наряду с общемозговыми, рассеянными преходящими очаговыми симптомами, астенизацией гипостенического характера, слезливостью, ослаблением памяти, психической истощаемостью для пациентов и особенно для пациенток характерны более выраженные депрессивные расстройства. Клиническая картина декомпенсированной стадии хронической ишемии мозга включает стойкие интеллектуально-мнестические нарушения, очаговые симптомы и стойкие синдромные расстройства, часто имеют место сосудистый паркинсонизм и сосудистая деменция. Прогрессирование церебральных сосудистых расстройств ведет уже на начальных этапах хронической ишемии головного мозга к умеренным интеллектуально-мнестическим расстройствам, к которым может относиться и дебют депрессии (Н. Н. Яхно, В. И. Захаров, 2004; И. В. Дамулин, 2004). Морфофункциональные расстройства, возникающие у больных на более поздних стадиях хронической ишемии, усугубляют как очаговые неврологические, так и психоинтеллектуальные и психоэмоциональные, в том числе депрессивные, расстройства, имеющие место прежде всего и чаще всего у женщин при возникновении у них цереброваскулярной патологии в возрасте от 45 до 50 лет, что делает проблему эффективного лечения поздних стадий хронической ишемии чрезвычайно сложной.

К возникновению и прогрессированию морфологических церебральных расстройств по типу энцефалопатии с развитием диффузных и очаговых нарушений могут приводить также и хроническая алкогольная интоксикация, и тяжелое течение сахарного диабета, при котором имеет место сочетание факторов ишемического-гипоксического поражения и метаболических расстройств, оказывающих выраженное негативное воздействие на сосудистой проницаемости микроциркуляторного русла и на состояние эндотелиоцитов, которые выстилают сосудистую стенку. В связи с особенностями гормональной регуляции и эндокринного фона, эти расстройства, возникающие у женщин, приводят к особенно быстрому формированию морфофункциональных нейроглиальных нарушений, близких по патоморфологической картине к тяжелому течению хронической ишемии «чисто» сосудистого характера.

Несмотря на отличия этиологических факторов этих заболеваний, особенности их патогенеза во многом сходны, так как в их основе лежат функциональные расстройства нейрональной активности с последующими морфологическими нейронально-глиальными нарушениями, влияющими на когнитивную сферу, обусловливающие очаговый неврологический дефицит и расстройства в психоэмоциональной сфере депрессивного характера.

Энергетические, метаболические и вторичные нейротрансмиттерные расстройства в результате ишемии и гипоксии у пациенток с любым видом энцефалопатий формируют сходную патоморфологическую и клиническую картину этих заболеваний, в том числе депрессивные расстройства сходного вида и характера.

Депрессию относят к аффективным (эмоциональным) синдромам, при которых патологическое состояние проявляется стойким снижением настроения (Г. В. Морозов, 1998). Депрессия характеризуется сниженным фоном настроения, подавленностью, угнетенностью, пессимистическим отношением к будущему, низкой самооценкой, повышенной самокритичностью, склонностью к самообвинению, нерешительностью, мотивационной инертностью, снижением всех видов активности — психической и физической. При депрессии в патологический процесс вовлекаются эмоциональная, интеллектуальная, волевая и висцеральная сферы (А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, В. Л. Голубев, 2002).

Механизмы развития депрессивных расстройств связывают со снижением в центральной нервной системе синтеза и обмена моноаминов, прежде всего норадреналина, серотонина и допамина. К настоящему времени основной признается серотонинергическая теория депрессии, ведущей причиной возникновения которой считается дефицит серотонина в синаптических пространствах.

Диагностика депрессивных расстройств достаточно сложна для невролога, хотя в настоящее время разработаны довольно строгие клинические критерии, изложенные в МКБ-10 в подразделе «Психические расстройства в общей медицинской практике». Перечислим указанные в классификации симптомы.

  • Подавленное настроение на протяжении большей части дня.
  • Выраженная утрата интересов или чувства удовольствия.
  • Значительное повышение или снижение веса тела или снижение или повышение аппетита.
  • Бессонница или сонливость.
  • Психомоторное возбуждение или заторможенность.
  • Утомляемость или упадок сил.
  • Ощущение собственной бесполезности или необоснованные идеи виновности.
  • Снижение способности к мышлению, концентрации внимания, способности к принятию решений.
  • Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные намерения, попытки.

Каждый из симптомов, кроме последнего, учитывается, если присутствует ежедневно.

Иногда основными жалобами у пациенток могут быть тревожность и/или повышенная раздражительность, что в ряде случаев затрудняет контакт с врачом, хотя именно этот клинический симптом должен говорить специалисту о наличии маски депрессии.

Для диагностики начальных или малых форм депрессивных расстройств, наиболее часто манифестирующих как клинические маркеры формирующихся цереброваскулярных расстройств у пациенток среднего или пожилого возраста, обычно считается достаточным наличие двух ведущих симптомов, таких, как подавленное или печальное настроение и утрата возможности получать удовольствие в течение не менее 2 нед.

Одним из ярких вариантов современного течения хронической депрессии у пациенток среднего возраста может считаться так называемая дистимия. Дистимией страдает 3–5% взрослого населения (Дж. Мюррей, 1997), особенно часто симптомы дистимии наблюдаются у женщин с начальными формами расстройств мозгового кровообращения. Дистимия обычно характеризуется подавленным настроением в течение большей части дня на протяжении большей половины года (в расчет берутся последние 2 года), а также такими симптомами, как сниженный или повышенный аппетит, расстройства сна, низкая работоспособность, заниженная самооценка, нарушение концентрации внимания и нерешительность, чувство безнадежности.

Подробный анализ жалоб и анамнеза пациентки, использование специальных тестирующих шкал депрессии, таких, как широко распространенные шкалы Гамильтона и Бека, в сочетании с изучением клинических симптомов сосудистой церебральной недостаточности, оценка состояния неврологического статуса в динамике, клинико-лабораторная и инструментальная диагностика — все это должно помочь врачу-неврологу в постановке диагноза и проведении адекватной терапии.

Неуклонный рост цереброваскулярной патологии, увеличение числа пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, различными формами хронической ишемии мозга, сахарного диабета с развитием диабетической энцефалопатии делают необходимым поиск новых методов и средств рациональной церебропротекторной, в том числе антидепрессивной, терапии, особенно на ранних стадиях неврологических заболеваний, а также более широкое применение фармакологических препаратов, достаточно известных и хорошо зарекомендовавших себя в комплексной терапии таких больных. Современные концепции терапии сосудистых церебральных расстройств складываются из комплексного применения гипотензивных, противоатеросклеротических, реопротекторных и различных вазоактивных средств, улучшающих кровоснабжение головного мозга.

Однако в настоящее время выявлено достаточно большое число препаратов, длительное использование которых может стимулировать появление клинических симптомов депрессии (Т. Г. Вознесенская, 2002). Эти медикаментозные средства приводят к развитию депрессивных состояний за счет влияния на нейромедиаторные системы головного мозга (табл. 1).

Длительное применение препаратов указанных групп может привести к усугублению симптомов депрессии, в связи с чем проводить терапию особенно у пациенток, отличающихся большей дисциплинированностью при приеме препаратов, целесообразно с учетом всех данных о характере, объемах и видах предшествующей терапии. Во всех случаях терапию необходимо назначать индивидуально, следует вести точный (качественный и количественный) учет всех препаратов, назначаемых таким пациенткам различными специалистами.

В то же время обоснованное и грамотное постоянное применение при цереброваскулярной патологии средств, обладающих энергопротекторным и гипотензивным действием, улучшает прогноз и позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений заболевания, в том числе симптомов депрессии.

Терапия пациенток с органической депрессией сосудистого генеза должна сочетать средства медикаментозного воздействия на основной патологический процесс с использование антидепрессантов, так как прогрессирование нейроморфологических и эндотелиальных расстройств ведет к нарастанию симптомов депрессии, которая, в свою очередь, усугубляет тяжесть течения первичной сосудистой церебральной патологии. Основные группы современных антидепрессантов представлены в таблице 2.

Комплексная терапия нейропротекторами прямого и непрямого действия в сочетании с индивидуально подобранной дозой антидепрессантов позволяет добиться улучшения качества жизни пациенток с сосудистой депрессией.

С. А. Румянцева, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва






Приложения



  • Депрессии при хронической ишемии у женщин - Таблица 1.
    Продепрессивные лекарственные средства
  • Депрессии при хронической ишемии у женщин - Таблица 2. Группы антидепрессантов

Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт