ОХРИПЛОСТЬ У ДЕТЕЙ

Голос — уникальный инструмент межличностного общения. Качество голоса приобретает важнейшее значение в связи со сложностями, связанными с общественным развитием и социальной адаптацией. В то же время нарушения голоса среди детей школьного




Голос — уникальный инструмент межличностного общения. Качество голоса приобретает важнейшее значение в связи со сложностями, связанными с общественным развитием и социальной адаптацией. В то же время нарушения голоса среди детей школьного возраста составляют, по разным данным, от 6 до 23% и с каждым годом возрастают. Поскольку коммуникационные навыки играют сегодня не последнюю роль, функция фонации у ребенка становится все более важной проблемой. Расстройства голоса в основном можно разделить на качественные нарушения (дисфонии), патологию резонанса (гиперназальность, гипоназальность), нарушения тембра и громкости.

Строение гортани у ребенка имеет некоторые особенности. Высокое расположение гортани позволяет младенцу дышать и глотать одновременно. Однако, относительно плоское основание черепа и высокая локализация гортани (у новорожденного — на уровне 3—4 шейных позвонков, опускаясь на уровень 6—7 шейных позвонков к 15-летнему возрасту) обусловливают у детей определенную «недостаточность» фонационного пространства. Глотка ребенка имеет коническую форму, приобретая цилиндрическую форму у взрослых, что вызывает снижение формантной частоты голоса. Длина голосовых складок у новорожденного обычно составляет от 6 до 8 мм и увеличивается к подростковому возрасту до 12—17 мм у девочек и до 17—23 у мальчиков; при этом наиболее быстрый рост структур гортани отмечается в пубертатном периоде, особенно у мальчиков, что приводит к формированию у них более низкого голоса (частота крика у новорожденного составляет 400—600 Гц, уменьшаясь вдвое к возрасту 8—10 лет и до 50 Гц у мальчиков подросткового возраста).

Диагностика нарушений голоса требует междисциплинарного подхода; при этом основную роль играют оториноларинголог и логопед; в некоторых случаях может потребоваться дополнительная консультация педиатра, невропатолога, гастроэнтеролога, аллерголога, пульмонолога, медицинского генетика, эндокринолога и других специалистов. Необходимо выяснить не только возраст, в котором впервые проявились расстройства голоса, и их возможные причины, но и наличие в анамнезе травм головы и шеи, и особенно интубации, наличие бронхиальной астмы, гастроэзофагеального рефлюкса, неврологических нарушений и т. д.

Ведущее значение в диагностике нарушений голоса играет эндоскопическое обследование. Непрямую (зеркальную) ларингоскопию, стробоскопию и осмотр верхних дыхательных путей с использованием жестких эндоскопов, широко применяемые у взрослых и подростков, у новорожденных и детей младшего возраста использовать практически невозможно. В связи с этим наиболее эффективным методом визуализации гортани в детском возрасте является фиброэндоскопия, при проведении которой можно оценить состояние полости носа, носо- и гортаноглотки и всех структур гортани. При этом следует учитывать, что ребенок не способен к длительной фонации, что резко затрудняет проведение у него стробоскопического обследования. Микроларингоскопия под наркозом может потребоваться в следующих случаях:

  • для осмотра гортани при затруднении или невозможности фиброларингоскопии;
  • у детей с повышенной эмоциональной возбудимостью или задержкой психического развития;
  • для детального осмотра гортани при подозрении на наличие врожденной или приобретенной аномалии строения гортани;
  • при необходимости проведения диагностических и лечебных манипуляций в гортани.

Изменения плача у новорожденных характерны для множества патологических состояний как врожденного (синдром «кошачьего крика», синдром Дауна, синдром Вильямса, синдром Симпсона—Голаби—Бемель, синдром Ядоссона—Левандовского, синдром Пфейффера и др.), так и приобретенного генеза (энцефалит, менингит, гипербилирубинемия, различные патологические состояния ЦНС). В частности, хриплый плач обычно вызван воспалительными заболеваниями дыхательных путей или повреждением на уровне голосовых складок. Пронзительный крик характерен для младенцев с повреждением ЦНС. Слабый голос обнаруживают у детей с миодистрофией.

Наиболее частая аномалия развития гортани — ларингомаляция — сама по себе не вызывает изменения голоса, но может сопровождаться как другими аномалиями развития, так и гастроэзофагеальным рефлюксом (см. ниже), приводящими к возникновению охриплости.

Врожденный паралич голосовых складок клинически проявляется дисфонией и стридором. В большинстве случаев паралич оказывается односторонним, чаще бывает поражена левая голосовая складка. Односторонние параличи обычно не требуют оперативного вмешательства и более часто, по сравнению с врожденными двусторонними параличами, спонтанно восстанавливаются. Необходимость в трахеотомии обычно возникает в случаях двустороннего паралича голосовых складок, при этом реконструктивные операции целесообразно отложить до достижения ребенком 5—6 лет, так как зачастую происходит восстановление утраченной функции. При двустороннем параличе голосовых складок у ребенка грудного возраста необходима тщательная диагностика возможных заболеваний ЦНС, в том числе опухолей.

Врожденные синехии гортани (переднекомиссуральные мембраны) являются достаточно редкой патологией. У подавляющего большинства пациентов первым симптомом аномалии развития является изменение голоса: «петушиный крик» или охриплость. Учитывая высокую частоту выявления синдромальной патологии и множественных пороков развития у детей с врожденной синехией гортани, такие пациенты нуждаются в комплексном обследовании. Небольшие мембраны (суживающие просвет на 1/3 и менее) не требуют хирургического вмешательства; в этом случае показано лишь фонопедическое лечение по достижении 6—7-летнего возраста. Синехии большего размера вызывают, наряду с дисфонией, явления дыхательного стеноза, требующие срочного оперативного лечения, в том числе и трахеотомии.

Среди заболеваний эндокринной системы, приводящих к дисфонии, чаще обнаруживают гипотиреоз, гипогликемию и гипертестостеронемию.

Этиология приобретенных дисфоний имеет инфекционный, травматический, неопластический, психогенный, эндокринный генез. Наряду с острыми ларингитами инфекционного характера наиболее часто встречаются узелки голосовых складок («певческие узелки»), кисты, полипы. В последние годы удалось выявить, что важное значение в развитии дисфонии имеет также гастроэзофагеальный рефлюкс.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать у детей дисфонию вследствие прямого раздражающего воздействия на гортань (рефлюкс-ларингит). Несмотря на то что ассоциация узелков голосовых складок с гастроэзофагеальным рефлюксом не доказана, хроническое воспаление голосовых складок, вызванное рефлюксом, может приводить к формированию узелков. Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса можно установить на основании результатов рентгеноскопии пищевода с контрастом или 24-часового рН-мониторинга. Контрастная рентгеноскопия пищевода недостаточно информативна в связи с кратковременностью исследования. «Золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеального рефлюкса является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая определить длительность и частоту эпизодов рефлюкса. Косвенными признаками экстраэзофагеального рефлюкса могут служить увеличение язычной миндалины, отек и гиперемия слизистой оболочки черпаловидных хрящей, задних отделов голосовых складок, подскладкового отдела гортани, трахеи и даже бифуркации трахеи, выявляемые при прямой микроларингоскопии и трахеобронхоскопии.

Вирусный ларингит является наиболее частой причиной острой охриплости у детей. Другое острое вирусное заболевание, клинически проявляющееся охриплостью и стенозом дыхательных путей (вплоть до асфиксии), — эпиглоттит, этиологическим фактором которого в большинстве случаев является вирус Haemophilus influenzae, тип В.

Узелки голосовых складок представляют собой одну из наиболее часто встречающихся причин дисфонии у детей. Для детей с «певческими» узелками характерны такие поведенческие реакции, как крикливость, повышенная возбудимость, агрессивность, эмоциональная лабильность; в связи с этим дети с подобной патологией нуждаются в первую очередь в коррекции их поведенческих реакций. Кроме того, таким больным показано более «агрессивное» лечение возможной сопутствующей патологии ЦНС по сравнению с другими детьми. В большинстве случаев узелки голосовых складок у детей самоликвидируются в пубертатном периоде. Тактика лечения детей с узелками зависит от выраженности дисфонии, при этом необходимо учитывать возможные отрицательные психологические аспекты хирургического лечения. В основном хирургическое удаление узелков показано детям, нуждающимся в немедленном улучшении голоса или при узелках большого размера; во всех остальных случаях целесообразно использовать терапию голоса, фонопедическое лечение, прибегая к хиругическому вмешательству только при неэффективности фонопедических занятий у детей старшего возраста на фоне полной неврологической и психологической коррекции.

Изолированное применение фонопедической терапии у детей с полипами или кистами голосовых складок на основании подавляющего большинства наблюдений признано неэффективным. У детей с подобной патологией целесообразно на первом этапе лечения хирургическое устранение образования с последующим проведением фонопедического лечения.

Приобретенный паралич у детей обычно вызывается травмой возвратного нерва при операциях на органах средостения и грудной клетки. При одностороннем параличе, как правило, имеется охриплость без выраженного дыхательного стеноза; при двустороннем — дисфония менее выражена, однако явления стеноза гортани чаще требуют хирургического вмешательства (в том числе и трахеотомии).

Рецидивирующий респираторный папилломатоз является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью гортани в детском возрасте. Первым симптомом заболевания обычно является постепенно прогрессирующая охриплость. В дальнейшем присоединяется стеноз гортани. В связи с тем что это заболевание на начальных этапах нередко (без эндоскопического осмотра) ошибочно принимают за ларингит, проводимое физиотерапевтическое лечение дает толчок к бурному росту опухоли. После хирургического удаления папиллом опухоль в подавляющем большинстве случаев рецидивирует, что требует повторных оперативных вмешательств. Дисфония развивается как вследствие роста папиллом, так и в результате многократных операций, зачастую приводящих к развитию рубцового стеноза в области голосовых складок. Для предупреждения ятрогенной дисфонии при рецидивирующем папилломатозе гортани необходимо по возможности удалять папилломы, не повреждая окружающие интактные ткани; при эндоскопической лазерной хирургии применять микроманипулятор, устанавливать наименьшие параметры мощности и экспозиции лазерного излучения. В качестве противорецидивной терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза применяют эндоларингеальный фонофорез цитостатиками (проспидин); криохирургию; длительную (в течение шести месяцев и более) системную интерферонотерапию (реаферон, виферон) и другие методы лечения.Детям старшего возраста с длительным (в течение нескольких месяцев) межрецидивным периодом показано фонопедическое лечение для профилактики дополнительной социальной дезадаптации.

Приобретенный рубцовый стеноз гортани вызывает дисфонию при локализации рубца в области голосовых складок или при полной обтурации рубцовой тканью просвета дыхательных путей. Тактика лечения при рубцовых мембранах, локализующихся в области голосовых складок, сходна с лечением при врожденных комиссуральных синехиях. В иных случаях, в зависимости от протяженности, локализации рубца и диаметра сохранившегося просвета дыхательных путей, требуются различные, зачастую многоэтапные реконструктивные операции с последующей реабилитацией голоса.

Основываясь на вышеупомянутых наиболее распространенных причинах дисфоний у детей, мы рекомендуем следующую тактику реабилитации голоса у детей:

  • тщательный эндоскопический осмотр под местной или, при необходимости, общей анестезией;
  • лечение выявленных сопутствующих заболеваний (в частности — неврологических нарушений, гастроэзофагеального рефлюкса и т.д.);
  • детям любого возраста с узелками голосовых складок или функциональной дисфонией показана коррекция неврологических и/или психологических дефектов и соблюдение голосового режима; фонопедическое лечение (которое целесообразно сочетать с ингаляциями щелочных и маслянных растворов и физиотерапией [ультразвуковая терапия на область гортани при узелках голосовых складок, диадинамические токи на область гортани при функциональной дисфонии, электрофорез магния и брома на воротниковую зону при мутационной дисфонии и сопутствующей вегето-сосудистой дистонии и др.]) можно применять лишь пациентам 7 — 8 лет и старше, что обусловлено особенностями психики детей дошкольного возраста (необходимыми условиями фонопедии являются способность концентрации внимания, усидчивость, возможность самостоятельного закрепления полученных навыков и др.);
  • вопрос о показаниях и сроках микрохирургического эндоскопического вмешательства у детей с узелками голосовых складок необходимо решать индивидуально и целесообразно отсрочить до достижения половой зрелости в связи с их возможной «самоликвидацией» А пока — например, какое-то консервативное лечение;
  • у детей с кистами или полипами голосовых складок фонопедическому лечению должно предшествовать эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство;
  • детям, страдающим рецидивирующим респираторным папилломатозом, фонопедическое лечение показано при длительном межрецидивном периоде;
  • у детей с рубцовым стенозом гортани оперативное лечение должно сочетаться с последующей фонопедической терапией после восстановления функции дыхания

Ю. Л. Солдатский, доктор медицинских наук
Е. К. Онуфриева
ММА им. И. М. Сеченова,
ДГКБ св. Владимира, Москва

Это не весь текст статьи. Статья входит в раздел Premium и доступна только
зарегистрированным пользователям.

Войти или Зарегистрироваться
Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: