ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АКНЕ У ЖЕНЩИН

Среди различных заболеваний, сопровождающихся акне или акнеподобной сыпью, наиболее распространенными являются полиморфные себорейные акне. Этот термин отражает характерные клинические особенности, связанные с изменениями в фолликулярных воронках и са




Среди различных заболеваний, сопровождающихся акне или акнеподобной сыпью, наиболее распространенными являются полиморфные себорейные акне.

Этот термин отражает характерные клинические особенности, связанные с изменениями в фолликулярных воронках и сальных железах, которые происходят при усиленном тканевом андрoгенном ответе. Ключевыми звеньями данного процесса считают гиперкератинизацию и повышение адгезии активированных фолликулярных кератиноцитов, увеличение продукции сальных желез, активизацию анаэробной липофильной резидентной микрофлоры и развитие воспаления в области сальных протоков и фолликулярной воронки (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ключевые точки в патологии полиаморфных себорейных акне.
Основные факторы (ключевые точки) Последующие события и сопутствующие факторы Клиника
Ответ на андрогенную стимуляцию
  • Гиперкерати-низация и аномальная дифференцировка фолликулярных кератиноцитов: повышение адгезии фолликулярных кератиноцитов ретенционный фолликулярный гиперкератоз
Окклюзия протоков, сально-кератиновые пробки, микрокомедоны Обструктивные невоспалительные элементы 1 порядка - комедоны
  • Увеличение сальных желез, повышение секреции кожного сала в анаэробных условиях облитерации воронки
Изменение соотношения компонентов сала (повышение % сквалена, восков, жирных кислот) Себорея, комедогенность сквалена, ирритация жирными кислотами - эритема, дегидратация фолликулярного эпителия
  • Повышение пролиферации и липолитической активности резидентной микрофлоры сальных протоков; хемоаттрактанты (микробные ферменты, жирные кислоты)
Процентное снижение линолевой и линоленовой кислот, изменение церамидов межкератино-цетарного цемента, нарушение проницаемости барьера
Иммунный ответ - воспаление, появление провоспалительных субстанций из кератиноцитов и лейкоцитов. Хемотаксис лейкоцитов, индукция антител Воспаление, истончение стенок протоков, нагноение
Давление сала и микрофлоры, разрыв стенки гранулемы чужеродных тел в дерме
Фолликулярные воспалительные
элементы 2 порядка - папулы, пустулы, индуративные, конглобатные акне
элементы 3 порядка - кисты, свищи, синусы, тракты
постакне - рубцы, пигментации, поствоспали-тельные эритемы.

Такие изменения столь часто отмечаются в пубертатном периоде, что их относят к числу ранних признаков полового развития и при легких проявлениях рассматривают как физиологическое состояние («физиологическое акне»), а не патологию. Примерно в 80% случаев акне определяются как «минимальные», «физиологические», в 15—20% — как «клинические», т. е. требующие лечения. Клинические акне классифицируются как болезнь (нозологическая форма), чем и объясняется частое употребление термина «угревая болезнь» (хотя он не принят в международной номенклатуре).

Клинически выраженные и тяжелые полиморфные себорейные акне классифицируются как мультифакторное заболевание со свойственной мультифакторной патологии клиническим полиморфизмом. В классификациях акне, учитывающих возрастные и клинико-морфологические критерии, перечисляется более 20 вариантов заболевания. На формирование этих форм акне оказывают влияние многочисленные генетические и негенетические факторы, которые могут изменить нормальный тканевой ответ периферических гормонозависимых органов-мишеней, усилить андрогенную стимуляцию, внести вклад в индивидуальный иммунный ответ. Эти факторы сильно варьируют в зависимости от пола пациента.

Поэтому вопросы диагностики, прогноза и выбора лечения у пациентов женского и мужского пола необходимо рассматривать отдельно.

Различия, касающиеся частоты возникновения и особенностей течения акне у девочек и мальчиков, проявляются рано, уже при неонатальных и младенческих, а затем при пубертатных акне. Комедональные акне и милиумы у девочек появляются раньше, с началом полового развития (в препубертате за два-два с половиной года до менархе), раньше, чем у мальчиков, достигают пика частоты и скорее исчезают — у здоровых девочек без генетического предрасположения к периферической гиперандрогении. После начала циклического функционирования яичников и особенно с третьей-четвертой декады жизни отличия и особенности течения акне у лиц женского пола становятся заметнее, что связано с разными эпидемиологическими факторами, с дисфункциями репродуктивных органов и нейроэндокринной системы, а также с особенностями косметического ухода за кожей у женщин.

Многие термины, употребляющиеся в литературе и использующиеся в практической диагностике, отражают общепринятые представления о связи постювенильных акне и акне взрослых с гормональными влияниями у женщин: «предменструальные акне», «постменструальные акне», «постменопаузальные акне», «гиперандрогенные акне» у женщин, «поздние акне у женщин», «эндокринные акне у женщин». Появился термин «гиперандрогенная дермопатия у женщин», в числе кожных симптомов которой фигурируют себорейные полиморфные акне, себорея, гирсутизм, гиперандрогенная алопеция, в редких случаях пигментно-сосочковая дистрофия кожи (чернеющий акантоз). Из числа эндокринных акне у женщин наиболее пристальное внимание в последнее время уделяется синдрому поликистозных яичников: заболеванию с гиперандрогенией овариального генеза, связанному преимущественно с нарушением гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы. У 30% женщин это заболевание дебютирует гиперандрогенными акне (С. Л. Гомболевская, 1997). Кроме того, дерматологи стали больше обращать внимание на связь постювенильных акне с поздней или мягкой формой акне среди женщин, себореей и гирсутизмом с помощью теста с ЛКТГ-стимуляцией для выявления дефицита 21-гидроксилазы.

Большое значение при поздних акне у женщин придают геперпролактинемии (Н. М. Рудных, 2000). Основным клиническим проявлением ее является синдром персистирующей галактореи-аменореи, которому могут сопутствовать ожирение, гирсутизм и акне, а у некоторых больных — нарушения функции щитовидной железы. К числу причин патологической гиперпролактинемии относят аденомы гипофиза, гипоталамический синдром пубертатного периода, нарушения дофаминергического контроля секции ЛГ и пролактина, ятрогенные формы гиперпролактинемии (на фоне приема эглонила, фенотиазинов и других психотропных препаратов, морфина, циметидина, эстрогенов и проч.), нейроэндокринные заболевания, фиброзно-кистозную мастопатию и др.

В ряде ранних исследований, посвященных причинам возникновения акне и себореи у женщин, анализировалось значение «себотрофических стимулов» питуитарного происхождения, повышающих скорость кожного саловыделения у женщин, в том числе на фоне увеличения «маммотрофических гормонов» при опухолях молочных желез, иногда во время беременности, после родоразрешения, при вскармливании детей грудью, при этом рассматривалась роль повышения пролактина и меланоцитстимулирующего гормона как «себотрофических гормонов». Так, А. Аленькина при обследовании 62 беременных женщин с разнообразными кожными поражениями отмечала у пяти из них появление акне во время беременности (2003).

Имеются сообщения о гиперандрогенных акне, развивающихся при ряде заболеваний, с которыми дерматологи встречаются очень редко: при андрогенпродуцирующих опухолях яичников и надпочечников, андролютеоме беременных, глюкостероме, глюкоандростероме, гиперандрогении с инсулиновой резистентностью, повышением инсулиноподобного фактора роста, ожирением и чернеющим акантозом кожи.

В специальной литературе неоднократно отмечалось, что кроме хронических заболеваний с гиперандрогенией появление и рецидивы акне у женщин могут вызывать и менее значительные и кратковременные изменения эндокринного баланса, связанные с менструальным циклом, с функциональной гиперпролактинемией, употреблением контрацептивов с большим количеством прогестеронов или прекращением использования оральных контрацептивов, с приемом анаболических стероидов и ряда других лекарств, с временной дисфункцией гипоталамуса, переходящей функциональной гиперплазией с усилением секреции надпочечников и половых желез; причем такие временные акне могут усугубляться вследствие длительного использования комедогенной косметики. Следует отметить, что сейчас чаще встречаются случаи допинговых (боди-билдинговых) акне у молодых женщин, принимающих анаболики с витаминами, а также акне, спровоцированные продолжительной инсоляцией.

В классификациях акне выделяют группу тяжелых деструктивных форм и редких синдромов с внекожной патологией. У женщин такие формы встречаются реже, чем у мужчин. Среди пациентов, обследованных Т. А. Сысоевой, наблюдается женщина 20 лет с акне и индуративным отеком лица. Причины возникновения таких синдромов недостаточно изучены.

Во многих случаях персистирующие постювенильные акне и поздние акне не сопровождаются эндокринными заболеваниями и гиперандрогенемией. Такие формы рассматривают как идеопатические акне, т. е. не имеющие отношения к внекожным причинам и заболеваниям других систем. Ранее их связывали с семейной десквамацией, себорейным диатезом, особой конституциональностью, кератозом Дарье. В настоящее время их относят к периферическим формам кожной гиперандрогении, которые характеризуются увеличением чувствительности рецепторов к андрогенам в клетках сальных желез и в фолликулярных кератиноцитах или же повышенной активностью 5-альфа-редуктазы, обеспечивающей периферическое превращение тестостерона в дигидротестостерон, являющийся наиболее сильным андрогеном для кожных клеток. В пубертатном периоде происходит не только увеличение секреции половых гонадотропинов и половых гормонов, но и повышается чувствительность рецепторов в периферических гормонозависимых тканях, активизируется превращение тестостерона в дигидротестостерон до конца полового созревания. Время стабилизации этих процессов, уровень чувствительности рецепторов и активности ферментов стероидного метаболизма в коже могут варьировать. Разная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональную способность, активность ферментов, аффинность рецепторов, могут играть роль в количественных вариациях кожного фенотипа и определяют у одних пациентов возникновение преходящих, а у других — персистирующих клинических форм акне. Поэтому считают, что наследственность, семейные проявления акне являются существенными прогностическими признаками в отношении дальнейшего течения акне после окончания полового созревания (W. N. Meigel, 1999).

Частота выявления эндокринной и гинекологической патологии в разных лечебных учреждениях неодинакова и зависит от возраста пациентов и профиля учреждения. Среди девочек с акне при многопрофильном тщательном обследовании, проведенном в детской поликлинике, в единичных случаях обнаруживали менструальные дисфункции. (И. Е. Юдина, 2003). В более старшей группе — среди подростков и девушек, обращавшихся с более тяжелыми формами акне в РМАПО, Т. А. Сысоева (2003) у 36 из них (8%) выявляла патологию репродуктивной и эндокринной системы, в том числе кисты яичников, сальпингоофорит, менструальные дисфункции (у 24,4% по гипоменструальному типу), у одной больной синдром поликистозных яичников, еще у одной — позднюю форму врожденной адреналовой гиперплазии. В косметологическом отделении многопрофильной поликлиники у практически здоровых женщин с акне легкой и умеренной степени тяжести при обследовании обнаруживалась мастопатия, патология щитовидной железы, временные отклонения гормональных показателей, у 6,6% диагностированы гиперандрогенные акне, у 8,86% — предменструальные акне (М. В. Камакина, 2002).

Практика показывает, что пациентки с постювенильными и поздними акне, а также девочки с тяжелыми резистентными акне должны тщательно обследоваться у дерматолога, гинеколога и эндокринолога (см. таблицу 2). Выявленные нарушения и уточненный диагноз с учетом этиопатогенеза акне определяют прогноз и план лечебных мероприятий (см. таблицу 3).

Таблица 2. Обследование пациенток с рефрактерными акне.
В кабинете дерматолога Анамнез: дебют, течение акне, реакция на предшествующее лечение; гинекологический и семейный анамнез; отношение к косметическому недостатку; анализ по критериям здорового пубертата ( стадии и последовательность полового развития); прием оральных контрацептивов, акнегенных медикаментов
Общий осмотр: оценка вторичных половых признаков, морфотипа, степени физического и полового развития; характер оволосения (гирсутизм, гипертрихоз, андрогенетическая алопеция), наличие кожных признаков пубертатного диспитуитаризма (атрофические стрии, фолликулярный гиперкератоз и проч.); выявление симптомокомплекса гиперандрогенной дермопатии
Исследование локального дерматологического статуса: тип акне-элементов, локализация, степень тяжести, осложнения, постакне, гиперсеборея, себорейный дерматит
Тип кожи лица
Дифференциальная диагностика с демодикозом, розацеа, периоральным дерматитом
Дополнительные назначения Лабораторные исследования гормонального профиля (общий уровень тестостерона, свободный тестостерон, дигидроэпиандростерона сульфат, 17-альфа-гидроксипрогестерон, эстрадиолпролактин, кортизол, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, ЛГ/ФСГ; глобулин, связывающий половые гормоны; активность 5-альфа-редуктазы; метаболиты стероидных гормонов в моче). Проба с АКТГ, дексаметазоновый тест, глюкозотолерантный тест, инсулин ТТГ, Т3, Т4
Исследование функции печени, почек (биохимические анализы крови).
Микробиологические исследования кожного соскоба для исключения демодикоза и грамотрицательного фолликулита
Специальные методы инструментального исследования (ультрасонография органов малого таза, маммография; рентгенография черепа для исключения микроаденом гипофиза, вдавлений при внутричерепной гипертензии; ЭхоЭГ, РЭГ, ЭЭГ)
Гинекологическое обследование
Консультации эндокринолога, гинеколога-эндокринолога
Таблица 3. Исходы и прогноз пубертатных полиморфных себорейных акне.
  • Естественный физиологический регресс с началом взрослого возраста, бесследное исчезновение акне легкой и умеренной степени тяжести.
  • Рубцовые постакне после регрессии активных юношеских акне, ксероз, себорея, синусы, тракты.
  • Формирование нейрогенных экскориированных акне молодых девушек на фоне полиморфных себорейных акне.
  • Персистирующие юношеские акне (постювенильные акне) до 25 (30) лет.
  • Непрерывное течение с переходом в акне взрослых или ремиссия до начала акне взрослых, которые не исчезают на четвертой-пятой-шестой декаде жизни (поддерживают эндокринные или периферические факторы).
  • Постепенное утяжеление акне после менархе у девочек с начинающимся синдромом поликистозных яичников или поздней мягкой формой врожденной гиперплазии надпочечников, формирование гиперандрогенной дермопатии.
  • Обострения предменструальных акне при циклическом процентном повышении уровня прогестерона в течение ряда лет у молодых женщин.
  • Обострение акне при транспортной форме гиперандрогенемии (снижение образования в печени белка, связывающего половые гормоны или нарушение связывания с ним андрогенов), чему способствуют заболевания печени, ожирение, снижение андрогенов.
  • Формирование идиопатических акне при конституциональной (генетической) рецепторной форме периферической гиперандрогении.
  • Периферическая гиперандрогения вследствие усиления стероидного биосинтеза в коже, повышения активности 5-альфа-редуктазы, увеличения уровня дигидротестостерона.
  • Экзогенное провоцирование акне и переход в более тяжелую форму из-за использования косметических акнегенных средств, медикаментов, под влиянием физических воздействий.

Выбор средств и тактика лечения акне у женщин и мужчин тоже имеют свои отличия. Гормональное лечение оральными контрацептивами назначается только женщинам, тогда как самый мощный из используемых у мужчин системных препаратов — роаккутан — применяется у женщин лишь в исключительных случаях. При лечении акне у женщин реже используются системные антибиотики. При выборе наружной терапии учитываются потребности женщины в привычном косметическом уходе за кожей лица, использовании макияжа, а также нежелание пациенток пользоваться такими наружными средствами, которые могут вызвать ирритантный дерматит (раздражение с краснотой и шелушением), пусть даже на короткое время.

Мы назначаем системные антибиотики, преимущественно юнидокс солютаб, курсом в 10 дней только при выраженной пустулизации.

При особых формах акне у женщин применяется специальное лечение: глюкокортикоиды в комбинации с антиандрогенами внутрь (при врожденной гиперплазии надпочечников), кетотифен (при индуративном отеке лица).

В наружной терапии приоритет отдается современным патентованным препаратам: при комедональной форме (более выраженной у детей и подростков) — дифферину, скинорену; при пустулизации — базирону АС, далацину-Т; при индуративных элементах у женщин с поздним акне наиболее выраженным действием обладает топический спиронолактин.

Поскольку лекарственные средства патогенетического действия нередко имеют серьезные побочные эффекты, обязательным компонентом лечения является назначение адъювантных препаратов. В своей практике мы использовали гепатопротекторы и литовит с цеолитами, имеющий селективные сорбентные и ионообменные свойства. Лечебную косметику мы тоже рассматриваем как обязательное дополнение к патогенетической антиакнефармакотерапии. Патентованные фармакологические препараты нередко вызывают раздражение, хотя и кратковременное. Поэтому успокаивающие чувствительную и раздраженную кожу косметические средства необходимо применять в процессе патогенетической наружной терапии, особенно при комбинированном лечении базироном АС и дифферином. При раздражении кожи после медикаментов мы назначали апезак (реструктурирующая эмульсия); для увлажнения и улучшения текстуры кожи — гифак плюс (крем и очищающий гель); для рассасывания индуративных акне — патчи (пластыри) локально, на элементы.

Таким образом, выбор препаратов и тактика лечения женщин с полиаморфными акне основаны на следующих положениях (см. таблицу 4).

Таблица 4. Выбор пациентов и тактика лечения женщин с полиаморфными себорейными акне.
  • Преимущественное использование топической антиакнефармакотерапии при акне легкой и умеренной степени тяжести заболевания.
  • При тяжелых рефрактерных и рубцующихся формах своевременная системная патогенетическая терапия с обоснованным назначением оральных контрацептивов, андрогенных средств.
  • Использование адъювантных средств для купирования побочных эффектов базисных системных и наружных препаратов и повышения эффективности антиакнетерапии.
  • Этапность применения лечебных методик для последовательного воздействия на ключевые звенья патогенеза акне и с целью исключения неблагоприятного побочного действия фармакопрепаратов.
  • Косметологическое лечение постакне.
  • Уход за кожей, склонной к себорейным акне, с помощью специальных косметических средств.

Обратите внимание!
  • Клинические акне классифицируются как болезнь.
  • Вопросы диагностики, прогноза и выбора лечения у пациентов женского и мужского пола необходимо рассматривать отдельно.
  • Из числа эндокринных акне у женщин наиболее пристальное внимание в последнее время уделяется синдрому поликистозных яичников

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: