ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АКНЕ У ЖЕНЩИН

Среди различных заболеваний, сопровождающихся акне или акнеподобной сыпью, наиболее распространенными являются полиморфные себорейные акне. Этот термин отражает характерные клинические особенности, связанные с изменениями в фолликулярных воронках и са




Среди различных заболеваний, сопровождающихся акне или акнеподобной сыпью, наиболее распространенными являются полиморфные себорейные акне.

Этот термин отражает характерные клинические особенности, связанные с изменениями в фолликулярных воронках и сальных железах, которые происходят при усиленном тканевом андрoгенном ответе. Ключевыми звеньями данного процесса считают гиперкератинизацию и повышение адгезии активированных фолликулярных кератиноцитов, увеличение продукции сальных желез, активизацию анаэробной липофильной резидентной микрофлоры и развитие воспаления в области сальных протоков и фолликулярной воронки (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ключевые точки в патологии полиаморфных себорейных акне.
Основные факторы (ключевые точки) Последующие события и сопутствующие факторы Клиника
Ответ на андрогенную стимуляцию
  • Гиперкерати-низация и аномальная дифференцировка фолликулярных кератиноцитов: повышение адгезии фолликулярных кератиноцитов ретенционный фолликулярный гиперкератоз
Окклюзия протоков, сально-кератиновые пробки, микрокомедоны Обструктивные невоспалительные элементы 1 порядка - комедоны
  • Увеличение сальных желез, повышение секреции кожного сала в анаэробных условиях облитерации воронки
Изменение соотношения компонентов сала (повышение % сквалена, восков, жирных кислот) Себорея, комедогенность сквалена, ирритация жирными кислотами - эритема, дегидратация фолликулярного эпителия
  • Повышение пролиферации и липолитической активности резидентной микрофлоры сальных протоков; хемоаттрактанты (микробные ферменты, жирные кислоты)
Процентное снижение линолевой и линоленовой кислот, изменение церамидов межкератино-цетарного цемента, нарушение проницаемости барьера
Иммунный ответ - воспаление, появление провоспалительных субстанций из кератиноцитов и лейкоцитов. Хемотаксис лейкоцитов, индукция антител Воспаление, истончение стенок протоков, нагноение
Давление сала и микрофлоры, разрыв стенки гранулемы чужеродных тел в дерме
Фолликулярные воспалительные
элементы 2 порядка - папулы, пустулы, индуративные, конглобатные акне
элементы 3 порядка - кисты, свищи, синусы, тракты
постакне - рубцы, пигментации, поствоспали-тельные эритемы.

Такие изменения столь часто отмечаются в пубертатном периоде, что их относят к числу ранних признаков полового развития и при легких проявлениях рассматривают как физиологическое состояние («физиологическое акне»), а не патологию. Примерно в 80% случаев акне определяются как «минимальные», «физиологические», в 15—20% — как «клинические», т. е. требующие лечения. Клинические акне классифицируются как болезнь (нозологическая форма), чем и объясняется частое употребление термина «угревая болезнь» (хотя он не принят в международной номенклатуре).

Клинически выраженные и тяжелые полиморфные себорейные акне классифицируются как мультифакторное заболевание со свойственной мультифакторной патологии клиническим полиморфизмом. В классификациях акне, учитывающих возрастные и клинико-морфологические критерии, перечисляется более 20 вариантов заболевания. На формирование этих форм акне оказывают влияние многочисленные генетические и негенетические факторы, которые могут изменить нормальный тканевой ответ периферических гормонозависимых органов-мишеней, усилить андрогенную стимуляцию, внести вклад в индивидуальный иммунный ответ. Эти факторы сильно варьируют в зависимости от пола пациента.

Поэтому вопросы диагностики, прогноза и выбора лечения у пациентов женского и мужского пола необходимо рассматривать отдельно.

Различия, касающиеся частоты возникновения и особенностей течения акне у девочек и мальчиков, проявляются рано, уже при неонатальных и младенческих, а затем при пубертатных акне. Комедональные акне и милиумы у девочек появляются раньше, с началом полового развития (в препубертате за два-два с половиной года до менархе), раньше, чем у мальчиков, достигают пика частоты и скорее исчезают — у здоровых девочек без генетического предрасположения к периферической гиперандрогении. После начала циклического функционирования яичников и особенно с третьей-четвертой декады жизни отличия и особенности течения акне у лиц женского пола становятся заметнее, что связано с разными эпидемиологическими факторами, с дисфункциями репродуктивных органов и нейроэндокринной системы, а также с особенностями косметического ухода за кожей у женщин.

Многие термины, употребляющиеся в литературе и использующиеся в практической диагностике, отражают общепринятые представления о связи постювенильных акне и акне взрослых с гормональными влияниями у женщин: «предменструальные акне», «постменструальные акне», «постменопаузальные акне», «гиперандрогенные акне» у женщин, «поздние акне у женщин», «эндокринные акне у женщин». Появился термин «гиперандрогенная дермопатия у женщин», в числе кожных симптомов которой фигурируют себорейные полиморфные акне, себорея, гирсутизм, гиперандрогенная алопеция, в редких случаях пигментно-сосочковая дистрофия кожи (чернеющий акантоз). Из числа эндокринных акне у женщин наиболее пристальное внимание в последнее время уделяется синдрому поликистозных яичников: заболеванию с гиперандрогенией овариального генеза, связанному преимущественно с нарушением гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы. У 30% женщин это заболевание дебютирует гиперандрогенными акне (С. Л. Гомболевская, 1997). Кроме того, дерматологи стали больше обращать внимание на связь постювенильных акне с поздней или мягкой формой акне среди женщин, себореей и гирсутизмом с помощью теста с ЛКТГ-стимуляцией для выявления дефицита 21-гидроксилазы.

Большое значение при поздних акне у женщин придают геперпролактинемии (Н. М. Рудных, 2000). Основным клиническим проявлением ее является синдром персистирующей галактореи-аменореи, которому могут сопутствовать ожирение, гирсутизм и акне, а у некоторых больных — нарушения функции щитовидной железы. К числу причин патологической гиперпролактинемии относят аденомы гипофиза, гипоталамический синдром пубертатного периода, нарушения дофаминергического контроля секции ЛГ и пролактина, ятрогенные формы гиперпролактинемии (на фоне приема эглонила, фенотиазинов и других психотропных препаратов, морфина, циметидина, эстрогенов и проч.), нейроэндокринные заболевания, фиброзно-кистозную мастопатию и др.

В ряде ранних исследований, посвященных причинам возникновения акне и себореи у женщин, анализировалось значение «себотрофических стимулов» питуитарного происхождения, повышающих скорость кожного саловыделения у женщин, в том числе на фоне увеличения «маммотрофических гормонов» при опухолях молочных желез, иногда во время беременности, после родоразрешения, при вскармливании детей грудью, при этом рассматривалась роль повышения пролактина и меланоцитстимулирующего гормона как «себотрофических гормонов». Так, А. Аленькина при обследовании 62 беременных женщин с разнообразными кожными поражениями отмечала у пяти из них появление акне во время беременности (2003).

Имеются сообщения о гиперандрогенных акне, развивающихся при ряде заболеваний, с которыми дерматологи встречаются очень редко: при андрогенпродуцирующих опухолях яичников и надпочечников, андролютеоме беременных, глюкостероме, глюкоандростероме, гиперандрогении с инсулиновой резистентностью, повышением инсулиноподобного фактора роста, ожирением и чернеющим акантозом кожи.

В специальной литературе неоднократно отмечалось, что кроме хронических заболеваний с гиперандрогенией появление и рецидивы акне у женщин могут вызывать и менее значительные и кратковременные изменения эндокринного баланса, связанные с менструальным циклом, с функциональной гиперпролактинемией, употреблением контрацептивов с большим количеством прогестеронов или прекращением использования оральных контрацептивов, с приемом анаболических стероидов и ряда других лекарств, с временной дисфункцией гипоталамуса, переходящей функциональной гиперплазией с усилением секреции надпочечников и половых желез; причем такие временные акне могут усугубляться вследствие длительного использования комедогенной косметики. Следует отметить, что сейчас чаще встречаются случаи допинговых (боди-билдинговых) акне у молодых женщин, принимающих анаболики с витаминами, а также акне, спровоцированные продолжительной инсоляцией.

В классификациях акне выделяют группу тяжелых деструктивных форм и редких синдромов с внекожной патологией. У женщин такие формы встречаются реже, чем у мужчин. Среди пациентов, обследованных Т. А. Сысоевой, наблюдается женщина 20 лет с акне и индуративным отеком лица. Причины возникновения таких синдромов недостаточно изучены.

Во многих случаях персистирующие постювенильные акне и поздние акне не сопровождаются эндокринными заболеваниями и гиперандрогенемией. Такие формы рассматривают как идеопатические акне, т. е. не имеющие отношения к внекожным причинам и заболеваниям других систем. Ранее их связывали с семейной десквамацией, себорейным диатезом, особой конституциональностью, кератозом Дарье. В настоящее время их относят к периферическим формам кожной гиперандрогении, которые характеризуются увеличением чувствительности рецепторов к андрогенам в клетках сальных желез и в фолликулярных кератиноцитах или же повышенной активностью 5-альфа-редуктазы, обеспечивающей периферическое превращение тестостерона в дигидротестостерон, являющийся наиболее сильным андрогеном для кожных клеток. В пубертатном периоде происходит не только увеличение секреции половых гонадотропинов и половых гормонов, но и повышается чувствительность рецепторов в периферических гормонозависимых тканях, активизируется превращение тестостерона в дигидротестостерон до конца полового созревания. Время стабилизации этих процессов, уровень чувствительности рецепторов и активности ферментов стероидного метаболизма в коже могут варьировать. Разная экспрессивность и аллельные вариации генов, детерминирующих развитие сальных желез, их функциональную способность, активность ферментов, аффинность рецепторов, могут играть роль в количественных вариациях кожного фенотипа и определяют у одних пациентов возникновение преходящих, а у других — персистирующих клинических форм акне. Поэтому считают, что наследственность, семейные проявления акне являются существенными прогностическими признаками в отношении дальнейшего течения акне после окончания полового созревания (W. N. Meigel, 1999).

Частота выявления эндокринной и гинекологической патологии в разных лечебных учреждениях неодинакова и зависит от возраста пациентов и профиля учреждения. Среди девочек с акне при многопрофильном тщательном обследовании, проведенном в детской поликлинике, в единичных случаях обнаруживали менструальные дисфункции. (И. Е. Юдина, 2003). В более старшей группе — среди подростков и девушек, обращавшихся с более тяжелыми формами акне в РМАПО, Т. А. Сысоева (2003) у 36 из них (8%) выявляла патологию репродуктивной и эндокринной системы, в том числе кисты яичников, сальпингоофорит, менструальные дисфункции (у 24,4% по гипоменструальному типу), у одной больной синдром поликистозных яичников, еще у одной — позднюю форму врожденной адреналовой гиперплазии. В косметологическом отделении многопрофильной поликлиники у практически здоровых женщин с акне легкой и умеренной степени тяжести при обследовании обнаруживалась мастопатия, патология щитовидной железы, временные отклонения гормональных показателей, у 6,6% диагностированы гиперандрогенные акне, у 8,86% — предменструальные акне (М. В. Камакина, 2002).

Практика показывает, что пациентки с постювенильными и поздними акне, а также девочки с тяжелыми резистентными акне должны тщательно обследоваться у дерматолога, гинеколога и эндокринолога (см. таблицу 2). Выявленные нарушения и уточненный диагноз с учетом этиопатогенеза акне определяют прогноз и план лечебных мероприятий (см. таблицу 3).

Таблица 2. Обследование пациенток с рефрактерными акне.
В кабинете дерматолога Анамнез: дебют, течение акне, реакция на предшествующее лечение; гинекологический и семейный анамнез; отношение к косметическому недостатку; анализ по критериям здорового пубертата ( стадии и последовательность полового развития); прием оральных контрацептивов, акнегенных медикаментов
Общий осмотр: оценка вторичных половых признаков, морфотипа, степени физического и полового развития; характер оволосения (гирсутизм, гипертрихоз, андрогенетическая алопеция), наличие кожных признаков пубертатного диспитуитаризма (атрофические стрии, фолликулярный гиперкератоз и проч.); выявление симптомокомплекса гиперандрогенной дермопатии
Исследование локального дерматологического статуса: тип акне-элементов, локализация, степень тяжести, осложнения, постакне, гиперсеборея, себорейный дерматит
Тип кожи лица
Дифференциальная диагностика с демодикозом, розацеа, периоральным дерматитом
Дополнительные назначения Лабораторные исследования гормонального профиля (общий уровень тестостерона, свободный тестостерон, дигидроэпиандростерона сульфат, 17-альфа-гидроксипрогестерон, эстрадиолпролактин, кортизол, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, ЛГ/ФСГ; глобулин, связывающий половые гормоны; активность 5-альфа-редуктазы; метаболиты стероидных гормонов в моче). Проба с АКТГ, дексаметазоновый тест, глюкозотолерантный тест, инсулин ТТГ, Т3, Т4
Исследование функции печени, почек (биохимические анализы крови).
Микробиологические исследования кожного соскоба для исключения демодикоза и грамотрицательного фолликулита
Специальные методы инструментального исследования (ультрасонография органов малого таза, маммография; рентгенография черепа для исключения микроаденом гипофиза, вдавлений при внутричерепной гипертензии; ЭхоЭГ, РЭГ, ЭЭГ)
Гинекологическое обследование
Консультации эндокринолога, гинеколога-эндокринолога
Таблица 3. Исходы и прогноз пубертатных полиморфных себорейных акне.
  • Естественный физиологический регресс с началом взрослого возраста, бесследное исчезновение акне легкой и умеренной степени тяжести.
  • Рубцовые постакне после регрессии активных юношеских акне, ксероз, себорея, синусы, тракты.
  • Формирование нейрогенных экскориированных акне молодых девушек на фоне полиморфных себорейных акне.
  • Персистирующие юношеские акне (постювенильные акне) до 25 (30) лет.
  • Непрерывное течение с переходом в акне взрослых или ремиссия до начала акне взрослых, которые не исчезают на четвертой-пятой-шестой декаде жизни (поддерживают эндокринные или периферические факторы).
  • Постепенное утяжеление акне после менархе у девочек с начинающимся синдромом поликистозных яичников или поздней мягкой формой врожденной гиперплазии надпочечников, формирование гиперандрогенной дермопатии.
  • Обострения предменструальных акне при циклическом процентном повышении уровня прогестерона в течение ряда лет у молодых женщин.
  • Обострение акне при транспортной форме гиперандрогенемии (снижение образования в печени белка, связывающего половые гормоны или нарушение связывания с ним андрогенов), чему способствуют заболевания печени, ожирение, снижение андрогенов.
  • Формирование идиопатических акне при конституциональной (генетической) рецепторной форме периферической гиперандрогении.
  • Периферическая гиперандрогения вследствие усиления стероидного биосинтеза в коже, повышения активности 5-альфа-редуктазы, увеличения уровня дигидротестостерона.
  • Экзогенное провоцирование акне и переход в более тяжелую форму из-за использования косметических акнегенных средств, медикаментов, под влиянием физических воздействий.

Выбор средств и тактика лечения акне у женщин и мужчин тоже имеют свои отличия. Гормональное лечение оральными контрацептивами назначается только женщинам, тогда как самый мощный из используемых у мужчин системных препаратов — роаккутан — применяется у женщин лишь в исключительных случаях. При лечении акне у женщин реже используются системные антибиотики. При выборе наружной терапии учитываются потребности женщины в привычном косметическом уходе за кожей лица, использовании макияжа, а также нежелание пациенток пользоваться такими наружными средствами, которые могут вызвать ирритантный дерматит (раздражение с краснотой и шелушением), пусть даже на короткое время.

Мы назначаем системные антибиотики, преимущественно юнидокс солютаб, курсом в 10 дней только при выраженной пустулизации.

При особых формах акне у женщин применяется специальное лечение: глюкокортикоиды в комбинации с антиандрогенами внутрь (при врожденной гиперплазии надпочечников), кетотифен (при индуративном отеке лица).

В наружной терапии приоритет отдается современным патентованным препаратам: при комедональной форме (более выраженной у детей и подростков) — дифферину, скинорену; при пустулизации — базирону АС, далацину-Т; при индуративных элементах у женщин с поздним акне наиболее выраженным действием обладает топический спиронолактин.

Поскольку лекарственные средства патогенетического действия нередко имеют серьезные побочные эффекты, обязательным компонентом лечения является назначение адъювантных препаратов. В своей практике мы использовали гепатопротекторы и литовит с цеолитами, имеющий селективные сорбентные и ионообменные свойства. Лечебную косметику мы тоже рассматриваем как обязательное дополнение к патогенетической антиакнефармакотерапии. Патентованные фармакологические препараты нередко вызывают раздражение, хотя и кратковременное. Поэтому успокаивающие чувствительную и раздраженную кожу косметические средства необходимо применять в процессе патогенетической наружной терапии, особенно при комбинированном лечении базироном АС и дифферином. При раздражении кожи после медикаментов мы назначали апезак (реструктурирующая эмульсия); для увлажнения и улучшения текстуры кожи — гифак плюс (крем и очищающий гель); для рассасывания индуративных акне — патчи (пластыри) локально, на элементы.

Таким образом, выбор препаратов и тактика лечения женщин с полиаморфными акне основаны на следующих положениях (см. таблицу 4).

Таблица 4. Выбор пациентов и тактика лечения женщин с полиаморфными себорейными акне.
  • Преимущественное использование топической антиакнефармакотерапии при акне легкой и умеренной степени тяжести заболевания.
  • При тяжелых рефрактерных и рубцующихся формах своевременная системная патогенетическая терапия с обоснованным назначением оральных контрацептивов, андрогенных средств.
  • Использование адъювантных средств для купирования побочных эффектов базисных системных и наружных препаратов и повышения эффективности антиакнетерапии.
  • Этапность применения лечебных методик для последовательного воздействия на ключевые звенья патогенеза акне и с целью исключения неблагоприятного побочного действия фармакопрепаратов.
  • Косметологическое лечение постакне.
  • Уход за кожей, склонной к себорейным акне, с помощью специальных косметических средств.

Обратите внимание!
  • Клинические акне классифицируются как болезнь.
  • Вопросы диагностики, прогноза и выбора лечения у пациентов женского и мужского пола необходимо рассматривать отдельно.
  • Из числа эндокринных акне у женщин наиболее пристальное внимание в последнее время уделяется синдрому поликистозных яичников


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт