Пробиотики и формирование микробиоценоза у детей первого года жизни

Хорошо известно, что характер вскармливания ребенка оказывает существенное воздействие на состав кишечной микрофлоры в течение первого года жизни. В кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, доминируют бифидобактерии и присутствуют энтеробак




Хорошо известно, что характер вскармливания ребенка оказывает существенное воздействие на состав кишечной микрофлоры в течение первого года жизни. В кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, доминируют бифидобактерии и присутствуют энтеробактерии, в то время как у детей, вскармливающихся искусственно, — это бактероиды, клостридии и стрептококки. Грудное молоко, естественная и основная пища ребенка в течение первого года жизни, содержит вещества, которые прямо влияют на становление облигатной микрофлоры: бифидус-фактор стимулирует рост Bifidobacterium bifidum; лактоза способствует «естественному отбору» бактерий, способных утилизовать этот уникальный сахар. Косвенное воздействие лактозы заключается в том, что при ферментировании лактозы до уксусной кислоты в кишечнике повышается рН, что стимулирует рост определенных бактерий и ингибирует колонизацию многих патогенных организмов [1].

Первоначальное микробное заселение кишечника происходит в родовых путях матери, где в норме преобладают лактобактерии и присутствует значительное количество бифидобактерий, у детей, родившихся путем кесарева сечения, процесс формирования нормального биоценоза всегда бывает нарушен [2].

В первые сутки жизни заселяются аэробы, преимущественно кокки, но могут встречаться и энтеробактерии, дрожжи, условно-патогенные и патогенные микробы, обусловливающие развитие транзиторного дисбактериоза. К третьему-четвертому дню заселяются лактобактерии, стафилококки, стрептококки, эшерихии, но в это же время могут развиваться любые слабовирулентные микроорганизмы вследствие дефицита местного иммунитета слизистой оболочки ЖКТ ребенка. Транзиторный дисбактериоз длится около шести—восьми дней, в течение этого времени происходит становление кишечного биоценоза с преобладанием бифидофлоры, составляющей в норме 95—99% биоценоза [3].

Для формирования стабильной функционирующей экосистемы микрофлоры младенца необходимо:

  • селективное заселение "полезных" бактерий из множества бактерий окружающей среды;
  • наличие внешних источников здорового бактериального представительства (экспозиции), которыми являются мать и родственники, близко контактирующие с ребенком;
  • существование бактерий-резидентов (представителей бифидофлоры);
  • формирование местного иммунитета слизистой оболочки ЖКТ младенца;
  • вскармливание грудным молоком [1].

Иммуногенез новорожденного имеет свои особенности. Плод получает через плаценту только IgG, причем эти иммуноглобулины выработаны иммунной системой матери в ответ на те антигены, с которыми она встречалась на протяжении жизни. Поскольку материнские IgM и IgA не проникают через плаценту, то к моменту рождения ребенок не имеет собственной защиты от кишечных инфекций [4]. Вследствие низкого содержания лимфоцитов в лимфатических узлах и селезенке, незрелости макрофагальной системы, пониженной активности комплемента, низкого уровня β-лизинов, пропердина, лизоцима и антител иммунологическая реактивность в этот период, в целом, слабая. Однако в первые часы и дни жизни лимфоидная ткань ребенка получает мощную стимуляцию микробными антигенами, исходящими, прежде всего, из кишечника (А. М. Яковлева, 1983) [4].

Интересно, что у стерильных животных снижена иммунологическая функция лимфатических узлов, уменьшены размеры селезенки, слабый лимфопоэз и, что особенно важно, изменена гистологическая структура кишечника. Определяются истончение кишечной стенки и уменьшение числа ворсинок и клеточных элементов (лимфоцитов, плазмоцитов и тучных клеток), в сыворотке крови снижено содержание общего белка, α-, β-, γ-глобулинов[3].

В результате антигенной стимуляции в организме ребенка создается и поддерживается общий пул иммуноглобулинов, а образующийся защитный слой, состоящий из слизи, секреторных IgA, IgM и микрофлоры, покрывает всю поверхность ворсин кишечника, препятствует физическому и химическому повреждению слизистой оболочки патогенными бактериями и токсинами [5].

Функции кишечной микрофлоры чрезвычайно многообразны.

  • Утилизация непереваренных компонентов пищи, расщепление клетчатки, деконъюгация желчных кислот.
  • Синтез всего спектра витаминов группы В (тиамина, ниацина, рибофлавина, пиридоксина, фолиевой кислоты, биотина, пантотеновой кислоты и витамина В12), витамина К, участие в обмене витаминов С и D. Бифидобактерии и пропионовые бактерии участвуют в синтезе витаминов группы В, а бактероиды являются практически единственным семейством, обеспечивающим синтез витамина К. Бактероиды и бифидобактерии в толстой кишке утилизируют такие полисахариды, как целлюлозу, пектин, мукополисахариды, муцин, арабиногалактан и др. (G.W. Tannock, 1995) [6].
  • Повышение защитных свойств слизистой оболочки кишечника, стимуляция иммунного ответа, повышение фагоцитарной активности, увеличение IgA, Т-хелперов.
  • Синтез антибактериальных веществ, Пробиотики и формирование микробиоценоза у детей первого года жизни органических кислот, протеаз в концентрациях, ингибирующих рост кишечной флоры.
  • Конкуренция за рецепторы адгезии.
  • Усиление иммунного ответа на вакцинацию [7].

Логически оправданным подходом к коррекции многих патологических состояний (вирусная или бактериальная диарея, нарушения питания, антибиотикотерапия) представляется добавление в рацион специфических непатогенных микроорганизмов (пробиотиков), противодействующих развившимся патологическим процессам.

Пробиотики — живые микробные добавки, которые благоприятно влияют на организм человека путем формирования полноценного барьера слизистой оболочки кишечника, препятствующего прикреплению к ней патогенов, модуляции защитных механизмов организма и улучшения баланса кишечной микрофлоры. Это достигается посредством либо прямого антагонизма бактерий, либо увеличения эффективности иммунного ответа [8].

Современными требованиями к пробиотикам являются натуральное происхождение, устойчивость к действию кислоты желудочного сока и желчи, адгезия компонентов к стенкам кишечника, способность активно колонизировать кишечник, антагонизм к патогенным бактериям, достоверно подтвержденный клинический эффект и безопасность.

Некоторые пробиотики, например Bifidobacterium lactis, имеют так называемый статус GRAS, т. е. считаются безусловно безопасными для здоровья человека.

В последние годы появились рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, демонстрирующие благоприятное влияние пробиотиков на течение диареи, пищевой аллергии, заболеваний кишечника у детей.

Исследования, проведенные у детей с диареей и жидким стулом после длительной антибиотикотерапии Vanderhoof et al. [9], продемонстрировали, что использование пробиотиков снижает частоту случаев и длительность течения диареи (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Число детей (%) с диареей или жидким стулом в период проведения антибиотикотерапии.

Пробиотики позволяют во многих случаях предотвратить развитие ротавирусной инфекции и диареи у детей, длительно пребывающих в стационаре (см. рисунок 2) [10].

Рисунок 2. Предотвращение диареи и ротавирусной инфекции при использовании смеси с добавлением пробиотиков (Нан 6-12).

Использование пробиотиков при пероральной регидратации детей с кишечными инфекциями позволяло снизить продолжительность диареи и улучшить прибавку массы. Так, в группе детей с диареей, получающих смесь, содержащую бифидобактерии (Нан 6-12 с бифидобактериями), прибавка массы тела через 24 ч от начала терапии составила 40 г/кг/м.т. против 25,6 г/кг/м.т. в группе детей, получающих стандартную смесь [10].

Изучение состава микрофлоры у здоровых и страдающих атопическим дерматитом детей показало достоверное снижение уровня бифидобактерий и повышение уровня стафилококка у больных детей по сравнению со здоровыми. Причем снижение уровня бифидобактерий в стуле коррелировало с тяжестью кожных проявлений атопического дерматита [11]. Дополнительным доказательством роли микрофлоры в развитии аллергических заболеваний является работа Р. Kallomaki c соавт. [12], которые в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном у детей первых шести месяцев жизни, показали, что использование пробиотиков с рождения приводит к снижению частоты и тяжести аллергических проявлений.

Один из важных механизмов действия пробиотиков заключается в продуцировании молочной кислоты и повышении кислотности содержимого желудка и кишечника. Именно поэтому в последние годы внимание исследователей вновь привлекли кисломолочные продукты, которые традиционно присутствуют в рационе многих народов без каких-либо побочных действий на протяжении многих столетий. Исследование больных, находящихся в критическом состоянии в отделениях реанимации, выявило, что кисломолочные смеси уменьшают количество патогенной флоры в желудке (см. рисунок 3).

Рисунок 3. Влияние кисломолочной смеси на бактериальную пролиферацию в желудке у больных в критическом состоянии.

Но наибольший интерес вызывают смеси, обладающие как бы двойными функциональными свойствами, т. е. кисломолочные продукты, в которые добавлены пробиотики. Примером такой смеси является Нан кисломолочный (Нестле).

В питании грудных детей кисломолочные смеси начали использоваться с 40-х гг. прошлого века, так как именно тогда появилась первая ферментированная детская молочная смесь. За прошедший период времени многие исследователи показали целый ряд полезных для ребенка свойств кисломолочных смесей: хорошую переносимость, особенно в случае склонности к функциональным нарушениям; увеличение толерантности к инфекционным агентам; хорошее переваривание и высокую усваиваемость. Все эти свойства связаны с воздействием молочной кислоты на белок и жиры смеси [13].

Многочисленные балансовые исследования показали, что молочная кислота увеличивает всасывание жира из продукта до 94%, что несколько превышает показатели усваиваемости жира при вскармливании пресными смесями и грудным молоком. Казеин молочного белка в присутствии молочной кислоты створаживается в мелкие хлопья и легко переваривается в желудке у младенца. Скорость эвакуации кисломолочной смеси из желудка выше, по сравнению с пресной смесью [8].

Молочная кислота способствует более полному усвоению железа, фосфора и кальция. Кислая среда стимулирует рост нормальной аутомикрофлоры кишечника, улучшает перистальтику кишечника и препятствует росту патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры. В процессе сквашивания кисломолочных продуктов вырабатываются бактерицидные вещества, повышающие активность лизоцима; антибиотики (никозин, низин); ферменты (β-галактозидаза), витамины группы В, фолиевая и пантотеновая кислота [14].

Доказано, что использование адаптированных кисломолочных смесей не вызывает изменения кислотно-щелочного баланса, состояния напряженной компенсации в условиях дополнительной кислотной нагрузки, снижения уровня оснований в крови грудных детей. Это объясняется тем, что для кисломолочных продуктов характерно образование в процессе ферментации L-изомера молочной кислоты, который быстро и эффективно метаболизируется под действием лактатдегидрогеназы (известно, что молочная кислота существует в форме двух изомеров L и D, причем L-изомеры отличаются физиологическим для организма младенца путем метаболизма) [15].

Напротив, применение у детей грудного возраста столь широко распространенного в России кефира вызывает серьезные отклонения как в деятельности желудочно-кишечного тракта, так и в общем состоянии и развитии ребенка.

Использование в первом полугодии жизни кефира, равно как и цельного коровьего молока, имеющих высокий уровень белка и, соответственно, серусодержащих аминокислот (метионина и цистина), которые увеличивают кислотную нагрузку на почки, может приводить к развитию метаболического ацидоза. Следует помнить, что при небольших сдвигах кислотно-щелочного баланса основным проявлением метаболического ацидоза будут задержка роста и снижение весовой кривой. При выраженном метаболическом ацидозе появляются яркие клинические симптомы, такие, как беспокойство, гиперапноэ, срыгивания, рвота, сонливость, менингеальные знаки [13].

Установлено, что увеличение потребления кефира до 400 мл в день ведет к развитию диапедезных кровотечений в слизистой тонкого кишечника у детей первых шести месяцев жизни и, как следствие, — к значительному повышению экскреции гемоглобина с калом, приводящему к развитию железодефицитной анемии [16]. Степень тяжести анемии коррелирует с выраженностью диапедезных кровотечений (Н. Е. Малова, 2003).

В настоящее время в России появились полностью адаптированные кисломолочные смеси, полезные свойства одной из них (Нан кисломолочный с бифидобактериями) усилены благодаря добавлению живых бифидобактерий. Нан кисломолочный с бифидобактериями представляяет собой сухую кисломолочную смесь, содержащую живые бактерии Bifidobacterium lactis (Bb12) и Streptococcus thermophilus. При растворении в воде немедленно начинается процесс ферментации, который быстро снижает рН жидкой смеси. Смесь обладает высокой бактериостатической активностью, при инкубации с Pseudomonas aeruginosa при +37° в течение 3—8 ч снижает в 100 раз степень колонизации патогенного возбудителя на единицу объема. Смесь особенно показана детям с высоким риском развития инфекционного процесса. Использование этого продукта в ряде многоцентровых исследованиях в очередной раз подтвердило безопасность и благоприятное воздействие кисломолочных адаптированных продуктов на микрофлору кишечника.

Особую роль играет изучение безопасности использования пробиотиков в детском питании. Следует отметить, что на протяжении почти 40 лет (1961—1998 гг.) проведены 143 клинических испытания пробиотиков, в которых приняли участие 7500 здоровых и больных детей и взрослых. Ни одно из этих исследований не выявило побочного действия или патологической реакции на пробиотики.

По-видимому, к настоящему времени назрела необходимость пересмотра существующих рекомендаций и расширения возможностей активного использования кисломолочных смесей в педиатрической практике.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

М. И. Дубровская, кандидат медицинских наук
Ю. Г. Мухина, доктор медицинских наук, профессор
О. К. Нетребенко, доктор медицинских наук
РГМУ, Москва



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт