Особенности возникновения и комплексного лечения кандидозных вульвовагинитов

Существенную защитную роль в генитальной сфере при нормальном микробиоценозе играют лактобациллы, составляющие 90—95 % всей флоры. Они превращают гликоген влагалища в молочную кислоту, тем самым понижая РН среды, и оказывают




Существенную защитную роль в генитальной сфере при нормальном микробиоценозе играют лактобациллы, составляющие 90—95 % всей флоры. Они превращают гликоген влагалища в молочную кислоту, тем самым понижая РН среды, и оказывают антимикробное действие за счет адгезивной активности и способности вырабатывать перекись водорода, которая разлагает попадающие во влагалище микробы.

В состав нормальной микрофлоры гениталий в небольшом количестве входят также бифидобактерии, бактероиды, пептококки, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, единичные клетки грибов, гарднерелл, микоплазм, мобилунгуса и др. Варианты нормального состава микрофлоры влагалища зависят от следующих факторов:

  • возраста - в период полового созревания под влиянием эстрогенов утолщается эпителий, увеличивается уровень гликогена, РН снижается с 7,0 до 4,4; в противоположность этому в период менопаузы РН вновь возрастает до 6,0;
  • фазы менструального цикла, так как соотношение аэробных и анаэробных бактерий и их количество постоянно меняется;
  • этнической принадлежности женщины и даже географических зон проживания.

Следует отметить, что слизистая оболочка влагалища у здоровой женщины, проживающей в любых регионах, устойчива к колонизации бактерий и грибов.

Нарушение нормальной микрофлоры называют дисбактериозом (дисбиозом) влагалища. На возникновение нарушения оказывают влияние следующие факторы:

  • состояние иммунной и ретикулоэндотелиальной систем женщины;
  • несовершенство факторов неспецифической защиты;
  • нарушение гормональной регуляции организма, наличие эндокринопатий;
  • присоединение инфекционных процессов гениталий (ЗППП, воспаление матки и придатков);
  • увеличение выработки эстрогенов и прогестерона во время беременности;
  • предшествующая избыточная, иногда бесконтрольная, антибиотико- и гормонотерапия;
  • нарушение правил применения пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, а также внутриматочных средств, травмирующих слизистую оболочку;
  • беспорядочная смена половых партнеров (промискуитетный характер сексуальных отношений);
  • нарушение гигиенических мер, ношение плотно облегающего синтетического белья.

Одним из часто встречающихся и проявляющихся клинически дисбактериозов в гинекологии признан кандидозный вульвовагинит (КВ). Одноклеточные микроорганизмы — дрожжеподобные грибы рода Candida различных видов (albicans, glabrata, guillermondi, tropicalis, parapsilosis, krusei и др.), через последовательные стадии адгезии (прилипание) и инвазии (проникновение) вызывают характерный воспалительный процесс в глубоких слоях эпителия влагалища.

В последние годы все чаще при КВ обращают внимание на увеличение этиологического значения грибов Candida non-albicans ( до 18—27%) [2, 7].

Бессимптомная колонизация грибов в генитальном тракте или кандиданосительство наблюдается у 20% здоровых женщин в репродуктивном (детородном) возрасте.

В течение жизни 75% женщин имеют хотя бы один эпизод молочницы, а 30—40% беременных страдают кандидозным вульвовагинитом [8].

За последние 10 лет частота возникновения КВ возросла в три-четыре раза и занимает второе место среди всех инфекций влагалища [6].

В остром периоде (до двух месяцев) КВ проявляется ощущением дискомфорта, жжения, раздражения, зуда во влагалище, диспареунией, периодическими болями в нижней части живота, творожистыми выделениями белого цвета, гиперемией слизистой.

При хроническом КВ, как правило, процесс рецидивирует, на это обречены 5% заболевших женщин. Субъективные ощущения в хронической стадии становятся менее выраженными, а слизистая влагалища — более инфильтрированной, отечной, белые налеты снимаются с трудом, на их месте остаются эрозии. При этом нередко развиваются цервициты, циститы, уретриты, высыпания в области промежности, межъягодичных складок и ануса.

Как следует из многообразия факторов, приводящих к развитию КВ, лечение этого заболевания должно быть комплексным и состоять из следующих компонентов.

  • Рациональная этиотропная терапия
  • целью эрадикации возбудителя (системный и/или местный антимикотик, антисептики для наружных обработок).
  • Патогенетическая терапия.
  • Лечение сопутствующих заболеваний, (генитальных и экстрагенитальных).
  • Устранение факторов риска.
  • Иммуномодулирующая терапия, направленная на поднятие защитных сил организма.
  • Восстановление нарушенной менструальной функции.
  • Воссоздание нормального состава вагинальной микрофлоры.

Проблема лечения связана с рецидивирующим характером КВ, развитием резистентности к лекарственным препаратам, а также с тем, что дрожжеподобные грибы часто входят в состав ассоциаций при смешанных грибково-бактериальных, грибково-хламидиозных и грибково-вирусных инфекциях [3].

Под нашим наблюдением находились 146 женщин репродуктивного возраста, страдающих острым или рецидивирующим КВ. При выборе схем комплексного лечения учитывали следующие факторы: возраст пациентки и гормональный период; наличие сопутствующих заболеваний и отягощающих факторов, в том числе повышенной сексуальной активности; тест на беременность; этиология заболевания; исключение ЗППП; разграничение моно- и микстинфекции; хронизация процесса и его рецидивирование; наличие экстрагенитальной грибковой патологии.

Сопутствующие заболевания (гастрит, хронический бронхит, анемия, пиелонефрит, миома матки, сахарный диабет) были выявлены у 17 (11,6%) больных. Во всех случаях диагноз кандидоза подтверждался результатами микроскопии и культурального исследований. Количество грибов рода Candida в генитальном секрете превышало 10 КОЕ/мл. Микробный биоценоз в 23,3% случаев был представлен ассоциацией с хламидиями, трихомонадами, грамположительными и грамотрицательными бактериями, у остальных женщин выявили Candida-моноинфекцию. Candida albicans выделили у 140 (95,9%) пациенток, C.glabrata — у 4 (2,7%), C.tropicals - у 2 (1,4%). Экстрагенитальная грибковая патология, локализованная на коже, ногтевых пластинках, слизистых оболочках полости рта, в бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте, складках ануса, определялась у 48 (32,8%) больных. В большинстве случаев (82,2%) вульвовагинит оказывался хроническим рецидивирующим.

Из-за низкой комплаентности местного лечения и затруднений, связанных с объективной оценкой результатов, мы использовали системный, эффективный, практически лишенный побочных эффектов, удобный в применении капсулированный антимикотик, представляющий собой основную составляющую этиопатогенетического комплексного лечения КВ.

При выборе этиотропного препарата в нашем исследовании мы отдали предпочтение дифлюкану (флуконазолу), который, как известно, оказывает сильное фунгицидное действие на дрожжеподобные грибы, особенно на Candida albicans, толерантен, не обладает токсическим действием и побочными реакциями, не аллергизирует.

При изучении 100 штаммов дрожжеподобных грибов Candida albicans, выделенных из влагалища у женщин с клиническими проявлениями вагинита, была получена 100-процентная чувствительность к дифлюкану. Среди 47 штаммов грибов C.non-albicans 46,8% обладали природной устойчивостью к дифлюкану, которая была преодолена за счет увеличения курсовой дозы препарата [2].

Дифлюкан не влияет на эндокринологический профиль, липидный и углеводный обмены, совместим с контрацептивами, его биодоступность достигает 94%; препарат слабо связывается с белками плазмы, имеет длительный период полувыведения, 70% его в неизмененном виде выделяется с мочой. В тканях и секрете влагалища после однократного приема 150 мг дифлюкан накапливается и содержится в высоких концентрациях в течение трех-четырех дней.

Кроме того, мы проводили лечение сопутствующих заболеваний, устраняли факторы риска, провоцирующие развитие кандидоза, назначали общеукрепляющие средства, витамины, препараты прогестеронового ряда, ферменты, эубиотики, антиоксиданты, иммунокорректоры, в том числе актинолизат, вагинальные антисептики (свечи, растворы), физиотерапию.

При острых (26 больных) и хронических (66 больных) неосложненных моногрибковых вульвовагинитах назначали дифлюкан внутрь в однократной дозе 150 мг, а у больных экстрагенитальной грибковой патологией лечение дифлюканом продолжали одну-две недели по 50—100 мг в день. В этой группе выздоровление и значительное улучшение наблюдалось у 83 (90,2%) женщин. Вторую группу (54 человека) составили больные с тяжело протекающими рецидивирующими формами микст-кандидозной инфекции половых органов, имеющие также грибковые заболевания кожи и внутренних органов и сопутствующую патологию (железодефицитная анемия, сахарный диабет). Дифлюкан применяли два раза по 150 мг с интервалом четыре дня, затем в течение двух недель по 100 мг в сутки. Выздоровления удалось добиться у 36 (66,7%) женщин.

В целях противорецидивного лечения больные продолжали принимать дифлюкан по 150 мг один раз в неделю в течение четырех—шести месяцев.

Таким образом, сложный патогенетический механизм развития КВ требует комплексного подхода к лечению женщин, предполагающего использование антифунгальных, антисептических, иммуномодулирующих, общеукрепляющих средств на фоне адекватной симптоматической терапии.

С. А. Бурова, доктор медицинских наук.
Национальная Академия микологии. Центр глубоких микозов, ГКБ №81, Москва



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт