Иммунотерапевтические аспекты применения пробиотиков в клинической практике

Препараты, содержащие нормальную микрофлору, в лечебных целях использовались с древнейших времен. Интерес к лечебному воздействию кисломолочных продуктов значительно возрос к началу ХХ века, когда И. И. Мечников предложил употреблять в пищу простоквашу, обогащенную культурой Lactobacillus bulgaricus для профилактики различных заболеваний. В первой половине прошлого века в связи с открытием антибиотиков и связанных с ними успехов в лечении инфекционных болезней практика использования представителей нормальной микрофлоры в лечебных целях отошла на второй план. Однако в последнее время из-за появления новых штаммов бактерий, резистентнтных к антибактериальной терапии, широкого распространения вирусных и грибковых заболеваний, растущей аллергизации населения интерес к бактериальным препаратам начал снова расти [11, 13, 25, 30, 31, 44].

В 1965 году D. M. Lilly и R. H. Stilwell предложили термин «пробиотик», которым в настоящее время пользуются преимущественно для обозначения фармакологических препаратов или биологически активных добавок, содержащих культуру нормальной микрофлоры человека или микробные метаболиты, благотворно влияющие на организм человека [33]. К настоящему времени в различных странах создано большое количество биологически активных добавок и фармакологических препаратов, основу которых составляют культуры представителей нормальной микрофлоры человека. Как правило, используются различные штаммы бифидо- и лактобактерий, непатогенные штаммы кишечной палочки и энтерококков. В последнее время растет количество исследований, демонстрирующих иммуномодулирующие эффекты пробиотиков [11, 19, 27].

В настоящем обзоре представлены данные об иммуномодулирующем и лечебном действии пробиотиков, содержащих различные виды и штаммы бактерий — представителей нормальной микрофлоры человека.

Все исследования, посвященные этой проблеме, можно разделить на два раздела.

Влияние пробиотиков на иммунные параметры здоровых добровольцев

Показана сильная отрицательная коррелятивная связь уровня бифидо- и лактобактерий и концентрации секреторного IgA в фекалиях человека, что дало основание рассматривать определение концентрации секреторного IgA в фекалиях в качестве дополнительного метода диагностики кишечного дисбактериоза [8].

C. De Simone и др. (1992) при назначении 15 пожилым добровольцам лиофилизированных культур Bifidobacterium bifidum и Lactobacillus acidophilus в течение 28 дней отмечали увеличение количества В-лимфоцитов в крови, тогда как при назначении плацебо подобных изменений не наблюдалось [18].

Аналогичное исследование было проведено H. S. Gill и др. (2001) на 30 здоровых пожилых добровольцах (средний возраст — 69 лет), которым назначали молоко с добавлением Bifidobacterium lactis HN019 в течение 3 недель. В ходе исследования было выявлено, что в результате назначения пробиотика увеличивалось количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активированных Т-лимфоцитов (СД25+) и NK-лимфоцитов в периферической крови. Также увеличивалась фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов крови, тумороцидная активность NK-лимфоцитов. Наиболее заметные изменения наблюдались у лиц с исходно сниженными показателями [21].

В работе H. Fang и др. (2000) было проведено исследование влияния различных штаммов лактобактерий на гуморальный иммунный ответ по сравнению с плацебо. 30 здоровых добровольцев были разделены на три группы. В первой группе в течение 7 дней назначали препарат, содержащий Llactobacillus GG, во второй — Lactococcus lactis, в третьей — плацебо. В целях имитации острой кишечной инфекции на 1, 3 и 5-й день наряду с лактобактериями и плацебо внутрь назначалась атенуированная сальмонеллезная вакцина. Все исследуемые хорошо переносили вакцину, при этом значительное увеличение уровня специфического сывороточного IgA наблюдалось только в группе, получавшей L.GG. Вместе с тем экспрессия CR3-рецептора нейтрофилов крови была выше у лиц, получавших L. lactis. [20].

Усиление функциональной активности фагоцитов у здоровых добровольцев отмечено также в исследованиях [9, 46, 47].

Данные клинических испытаний

• Терапевтическая эффективность пробиотиков у лиц с острыми и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

  Отeчественными и зарубежными исследователями была показана высокая эффективность пробиотиков у лиц с острыми кишечными инфекциями (ОКИ).

  Исследования [3, 4] показали высокую терапевтическую эффективность пробиотических препаратов, содержащих культуру Bifidobacterium bifidum N1, сорбированную на косточковом угле в концентрации 108—109 КОЕ/мл (препарат бифидумбактерин форте) при назначении их лицам с ОКИ.

  Было выявлено, что при использовании бифидумбактерина форте у лиц с ОКИ быстрее прекращались боли в животе, урчание и диарея по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию. При этом отмечалось выраженное репаративное действие исследуемых пробиотиков на слизистую оболочку толстой кишки Так, после назначения бифидумбактерина форте отмечалась тенденция к повышению высоты поверхностного эпителия слизистой оболочки, уменьшению в нем дистрофических изменений.

  Подробный анализ двойных слепых плацебоконтролируемых клинических испытаний эффективности пробиотиков при острой инфекционной диарее у детей был проведен H. Szajewska и J. Z. Mrukowicz (2001). Авторы этой обзорной работы отметили, что пробиотики снижают тяжесть и длительность инфекционной диареи у детей, особенно в случаях ротавирусной инфекции. Наиболее выраженный лечебный эффект наблюдается при назначении Lactobacillus GG [50].

  О. В. Ватутина и др. (2002) изучали влияние препаратов из бифидобактерий на лечение больных шигеллезом Флекснера. 30 пациентам с бактериологически подтвержденным шигеллезом Флекснера наряду с антибактериальными препаратами назначали препарат бифидумбактерин форте. Группой сравнения служили 30 больных, которые не получали пробиотики. Было установлено, что включение бифидумбактерина форте в комплексную терапию больных шигеллезом Флекснера приводит к более ранней элиминации патогена, ускоряет регенерацию слизистой оболочки кишки и способствует сокращению сроков клинических проявлений заболевания [2].

  В некоторых исследованиях показана эффективность лакто- и бифидобактерий при лечении гастритов, связанных с инфекцией Helicobacter pylori (HP).

  Так, назначение лицам, инфицированным НР, Lactobacillus GG в течение 2 недель в комплексе с антибактериальной терапией позволило значительно снизить количество побочных эффектов антибактериальной терапии, таких как тошнота, диарея, нарушение вкуса [14]. Сходные результаты были получены и при назначении Lactobacillus gasseri OLL2716 [45]. Назначение отечественного пробиотика бифидумбактерина форте в комплексе с антибактериальной терапией также приводило к снижению побочных эффектов антибактериальной терапии при эрадикации НР [6]. Положительный эффект пробиотиков при эрадикации НР связан с антагонистической активностью представителей нормальной кишечной микрофлоры в отношении НР вследствие общей с НР гликолипидной специфичности, способности к продуцированию молочной кислоты и выделению антибиотикоподобных веществ [12, 36, 49].

  Прием пробиотиков, содержащих Lactobacillus GG, может также снижать проницаемость слизистой оболочки желудка, вызванную нестероидными противовоспалительными препаратами, в частности индометацином [22].

  В последние годы появились исследования, показывающие эффективность пробиотиков при лечении воспалительных заболеваний кишечника, при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. В ходе двойного слепого исследования [42] было продемонстрировано, что назначение больным язвенным колитом непатогенного штамма кишечной палочки по эффективности сравнимо со стандартной терапией месалазином.

  Отмечена эффективность L.GG при болезни Крона. Так, при назначении детям с умеренной активностью заболевания Lactobacillus GG в дозе 1010 КОЕ в таблетках, покрытых оболочкой, дважды в день в течение 6 месяцев отмечалось значительное улучшение состояния слизистой оболочки толстой кишки [23].

  Клинико-экспериментальное исследование [31] показало, что назначение пациентам с язвенным колитом L. plantarum 299 приводит к снижению воспалительных изменений на слизистой оболочке толстой кишки. При этом в ходе другого экспериментального исследования [15] было установлено, что инкубация биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки пациентов с болезнью Крона с культурами L. casei DN-114001, L. bulgaricus LB10 приводит к снижению количества СД4+ лимфоцитов среди эпителиальных лимфоцитов слизистой оболочки, что также сопровождается уменьшением продукции TNF-a.

  Таким образом, включение пробиотиков в комплекс лечебных мероприятий при заболеваниях желудочно-кишечного тракта приводит к улучшению клинической картины, уменьшению воспалительных процессов на слизистых оболочках, что сопровождается в свою очередь снижением продукции провоспалительных цитокинов.

• Терапевтическая и иммуномодулирующая эффективность пробиотиков у детей, часто болеющих респираторными инфекциями.

  В двойном слепом исследовании, проведенном K. Hatakka и др. (2001) в 18 детских центрах Хельсинки, было показано, что назначение детям молока, обогащенного культурой Lactobacillus GG, позволяло сократить количество и тяжесть эпизодов респираторных инфекций [24]. Аналогичные данные были получены Т. А. Федотовой (1999), обследовавшей 142 детей с частыми и длительными респираторными инфекциями. В этом исследовании было показано, что включение пробиотиков в программу оздоровления часто и длительно болеющих детей значительно снижало количество и длительность инфекционных эпизодов [10].

  Исследование [7] продемонстрировало, что назначение детям отечественного пробиотика бифидумбактерин форте, содержащего Bifidobacterium bifidum N1, сорбированного на активированном угле, также приводит к снижению количества инфекционных эпизодов у длительно и часто болеющих детей. В этой группе детей увеличивалось исходно сниженное количество Т- и В-лимфоцитов, увеличивалась продукция интерферона.

  В исследовании, проведенном М. С. Бляхер и др. (2002) было отмечено, что у детей с частыми ОРВИ со сниженными показателями интерфероногенеза назначение отечественного пробиотика ацилакт, содержащего культуру L. Acidophilus, приводило к значительному увеличению уровня интерферона в крови по сравнению с группой детей, не получавших пробиотиков. Также было выявлено, что ацилакт оказывает определенное влияние на синтез ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО, однако это влияние носило достаточно индивидуальный характер [1].

• Иммунотерапевтическая эффективность пробиотиков у лиц с атопическими заболеваниями.

  В последние годы растет число плацебо-контролируемых исследований, в ходе которых выявляется эффективность пробиотиков у лиц с атопическими заболеваниями. Показано, что у детей, страдающих атопическим дерматитом, значительно меняется микрофлора фекалий: отмечена прямая корреляция между количеством кишечной палочки и бактероидов в фекалиях, а также уровнем иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Включение пробиотиков, содержащих культуры Bifidobacterium lactis Bb12 и LGG, в рацион детей, страдающих атопическим дерматитом, приводило к более быстрому купированию клинической симптоматики [17, 29].

  В ходе двойного слепого перекрестного исследования, проведенного на здоровых добровольцах и больных с непереносимостью молока, было показано, что после употребления в пищу молока, содержащего культуру Lactobacillus GG (ATCC53103), наблюдалось снижение избыточной экспрессии рецепторов к CR1, Fc-gamma R1, Fc-alpha R на нейтрофилах и CR1, CR3 и Fc-alpha R на моноцитах больных. У здоровых добровольцев употребление молока, содержащего LGG, приводило к активации экспрессии этих рецепторов. Таким образом, было показано, что LGG обладает иммуномодулирующим действием на функциональную активность фагоцитов как у здоровых людей, так и у лиц с непереносимостью молока [37].

  Выраженный лечебный эффект от Bifidobacterium lactis Bb12 и Lactobacillus GG был продемонстрирован в двойном слепом исследовании, проведенном E. Isolauri и др. (2000). Молочную смесь, содержащую культуру пробиотика, назначали 27 детям, страдающим атопической экземой. Через 2 месяца после начала приема пробиотиков отмечалось выраженное улучшение состояния кожи детей на фоне значительного уменьшения уровня эозинофильного протеина Х в моче [26].

  В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 62 человека — матери с детьми с высоким риском развития атопического заболевания (Rautava S. и др., 2002), также было показано, что назначение пробиотиков LGG и Bifidobacterium lactis Bb12 беременным и кормящим матерям значительно снижало риск развития у ребенка аллергического заболевания в течение первых 2 лет жизни. При этом у матерей, получавших пробиотики во время беременности и лактации, отмечалось увеличение уровня антивоспалительного цитокина TGF-b в молоке [39].

  Исследование, проведенное T. Pessi и др. (2000) показало, что назначение внутрь L.GG в течение месяца детям с атопическим дерматитом приводило к улучшению клинической картины и повышению уровня антивоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке больных [38].

  Таким образом, пробиотики оказывают выраженный лечебно- профилактический и иммуномодулирующий эффект у лиц с атопическими заболеваниями.

• Терапевтическое и иммуномодулирующее влияние пробиотиков при бактериальных вагинозах.

  Многие исследования подтверждают эффективность пробиотиков в лечении заболеваний мочеполового тракта, в частности бактериальных вагинозов [5, 40, 41, 48]. Установлено, что при бактериальных вагинозах снижается продукция иммуноглобулинов классов А и М [16]. При лечении данного заболевания пробиотики оказывали терапевтический эффект при назначении как парентерально, внутрь, так и местно, в свечах. Эффективность применения пробиотиков в комплексной терапии бактериальных вагинозов была установлена на основании уменьшения частоты реинфекций и увеличения длительности ремиссии. При этом некоторые исследователи отмечают повышение уровня секреторного иммуноглобулина А в цервикальной слизи. Наиболее выраженный эффект был получен при использовании различных видов лактобактерий.

Заключение

На основании анализа результатов исследований, проведенных как на добровольцах, так и на пациентах с различными заболеваниями, можно констатировать, что пробиотики оказывают иммуномодулирующее действие. Пробиотики обладают регулирующим влиянием на продукцию цитокинов, функциональную активность фагоцитирующих клеток, NK-лимфоцитов, стимулируют синтез иммуноглобулинов. В качестве лечебно-профилактического средства пробиотики хорошо зарекомендовали себя при лечении заболеваний, в патогенезе которых определенную роль играет нарушение защитной функции слизистых оболочек: острые и хронические заболевания ЖКТ, бактериальные вагинозы, респираторные инфекции. Весьма обнадеживают результаты использования пробиотиков для профилактики и лечения атопического дерматита, а также язвенного колита.

Таким образом, включение пробиотиков в комплекс лечебных мероприятий при острых и хронических воспалительных процессах может рассматриваться как патогенетически обоснованное перспективное направление, требующее дальнейшего развития.

Литература