РЕВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ: старое и новое.

Лекция для врачей Многие современные педиатры и даже детские ревматологи проблему ревматизма у детей расценивают как один из разделов истории медицины или, по меньшей мере, как проблему, теряющую свою актуальность.




Лекция для врачей

Многие современные педиатры и даже детские ревматологи проблему ревматизма у детей расценивают как один из разделов истории медицины или, по меньшей мере, как проблему, теряющую свою актуальность. И это неудивительно, если вспомнить, что когда-то и в Советском Союзе, и во всем мире имели место массовые вспышки и даже эпидемии ревматизма. Уже в 30-е и 40-е годы больничная летальность детей от ревматизма, причем главным образом от активного процесса с вовлечением миокарда, составляла до 40%. Частота формирования пороков сердца доходила до 50–75%. У каждого пятого-шестого ребенка формировались сочетанные пороки сердца. Все это и заставило врачей и теоретиков медицины объединить свои усилия. Это время отмечено целым рядом кардинальных изменений и в медицинской науке, и в организации медицинской помощи. Апробировались разные схемы ведения ангин и фарингитов, дозировки и сроки назначения салицилатов и аспирина. Появилась первая в мире и вторая в СССР специализированная служба — служба ревматологии и — ее самостоятельное подразделение — детская ревматологическая служба страны. Ее рождение можно отнести к 1932 году, когда Всесоюзный Ревматический Комитет создал свою детскую секцию. В руководстве всеми подразделениями ревматологической службы большое внимание уделялось не только ведению самого заболевания и мерам в отношении его своевременного распознавания, но и всячески подчеркивалась его социальная основа и значимость мер социальной профилактики. Уже в 30-е годы, когда до широкого признания стрептококковой этиологии ревматизма оставалось еще почти 30 лет, детская секция Всесоюзного ревматического комитета разработала следующие рекомендации: «Впредь до получения более определенных выводов в отношении этиологии и учитывая учение о ревматизме на настоящем этапе, исходить следует из представления о ревматизме у детей и подростков, как о длительном процессе инфекционного характера, поражающем преимущественно сердечно-сосудистую систему с преходящими эпизодическими проявлениями главным образом в форме полиартритов и хореи» (сборник, посвященный 50-летию деятельности А. А. Киселя, изданный в Москве в 1934 году). Только в 60-е годы удалось подтвердить и уточнить роль стрептококка как специфического возбудителя или этиологического фактора ревматизма, и притом именно β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА). И сегодня можно говорить о том, что среди широкого круга ревматических заболеваний ревматизм является первой болезнью, в отношении которой стал известен экзогенный этиологический фактор.

Поучительность истории борьбы с ревматизмом состоит прежде всего в том, что даже при далеко не полном представлении о сущности и этиологии заболевания, практически на основе одних только клинических и эпидемиологических данных стало возможно значительное совершенствование диагностики и лечения этого заболевания. Всего этого, в совокупности с целым рядом организационных мероприятий, оказалось достаточным для того, чтобы распространенность болезни стала снижаться. В 60–70-е годы в стране (СССР) в целом заболеваемость ревматизмом составляла 20–30 случаев на 1000, причем этот показатель значительно варьировал в зависимости от региона. Так, в 1968 году в Москве и Ленинграде он составил восемь-девять случаев на 1000 человек, в Уфе — 38, а в Красноярске — 98 случаев. Летальность среди госпитализированных упала до 2%, а пороки сердца формировались у 15–30% детей с ревматизмом. Дальнейшие усилия по профилактике распространения и хронизации инфекций, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, введение жестких правил антибактериальной терапии ангин и фарингитов привели к снижению заболеваемости. Цифры заболеваемости в нашей стране оказались сравнимы с показателями развитых стран (около — 0,3–0,8 на 1000). Вместе с тем, добиться полной элиминации как самого ревматогенного стрептококка, так и ревматизма не удалось ни в одной стране мира. Более того, во всех странах имеют место «вспышки» групповых заболеваний, особенно при проживании детей, подростков или молодых людей в ограниченных по площади общих помещениях (палатки в лагерях, казармы, общежития). А снижение практического опыта в отношении распознавания ревматизма у современных педиатров определяет высокую вероятность диагностических ошибок и, как следствие, позднее распознавание болезни. Наконец, достижения фундаментальных дисциплин медицины регулярно раскрывают новые аспекты патогенетических соотношений между ревматогенной инфекцией и органными поражениями, то есть расширяют само понятие ревматизма и его клинических проявлений. Некоторые из новых «открытий», относящихся к проблеме ревматизма, позволяют значительно расширить поле деятельности клиницистов, при этом представление о «клиническом образе болезни» и его инфекционно-аллергической сущности кардинальных изменений не претерпевает. Поэтому и сегодня ценность клинических наблюдений, которые нашли отражение в трудах классиков детской ревматологии — А. А. Киселя (1939, 1940), А. Б. Воловика (1939, 1940, 1955), Л. Д. Штейнберг (1957), З. И. Эдельман (1962), А. В. Долгополовой (1963, 1965, 1977), ни в какой мере не снижается. Более того, их рекомендации просто незаменимы для обучения врачей, редко сталкивающихся со случаями развития разных форм ревматизма, и, таким образом, обречены на вторую и очень долгую жизнь.

Ревматизм занимает весьма своеобразное положение среди других патологий. Прежде всего, он представляет собой инфекцию, вызываемую β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСГА). Наиболее значимыми в эпидемиологии ревматизма считаются такие штаммы, как М-типы 1.3. 5.6. 14. 18.19.27 и 29. Авторы многих современных руководств по педиатрии главы, посвященные ревматизму, переместили в разделы инфекций. И против этого вряд ли можно что-либо возразить. БГСГА может протекать как обычная и высоковирулентная инфекция, вызывающая и гнойные воспалительные процессы, и генерализованные токсические шокоподобные синдромы. В последние годы отмечается возрастание частоты развития таких инфекций и синдромов. В перечень заболеваний входят: стрептококковые инфекции дыхательных путей, тонзиллиты, фарингиты, их осложнения — шейные лимфадениты, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, синуситы, мастоидиты, средний отит, пневмонии, кожные заболевания, как поверхностные пиодермии (импетиго), так и глубокие поражения. Штаммы микроба, выделяющие протеиназы, могут вызывать распространенные некротизирующие процессы в коже, подкожной клетчатке (целлюлиты), а также фасцииты и миозиты. В качестве характерных поражений для стрептококка описывают вульвиты-вагиниты у девочек препубертатного возраста и перианальные дерматиты и проктиты у детей обоего пола. Не являются редкостью и генерализации стрептококковой инфекции с клиникой менингита, сепсиса или бактериального миокардита. Но наибольшую угрозу для жизни пациента представляет шокоподобный токсический синдром. Его клинико-лабораторные критерии приводятся ниже.

Критерии стрептококкового токсического шокоподобного синдрома (STSS):

  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
  • поражение почек;
  • поражение печени;
  • респираторный дистресс — синдром взрослого типа;
  • скарлатиноподобная сыпь;
  • некротические изменения мягких тканей.

Но и в качестве ревматогенной инфекции БГСГА стоит особняком в ряду других инфекций. Она отличается по эпидемиологии: редко встречается у детей, наиболее чувствительных к большинству других инфекций, — новорожденных и детей раннего возраста. Вспышки болезни наблюдаются только в тех группах, где стрептококк (БГСГА) способен достаточно прочно зафиксироваться на клетках слизистой оболочки зева и вызвать довольно длительный воспалительный процесс (обычно не менее девяти-десяти дней). Чаще всего поражаются дети в возрасте от 4–5 до 15 –18 лет. Однако болезнь развивается далеко не у всех детей и подростков, относящихся к этой возрастной группы. Уже после первых наблюдений за отношениями между возбудителем и болезнью было выявлено семейное группирование случаев ревматизма, то есть речь идет о существовании «ревматического диатеза» или предрасположенности к ревматизму у 1–3% детей и взрослых, переносивших тонзиллиты и фарингиты, вызванные БГСГА.

Возможно, эта предрасположенность может ассоциироваться с определенными маркерами в антигенах гистосовместимости, как позитивными (предрасположение), так и негативными (защита). Одну из таблиц, в которой представлены такие ассоциации (данные разных авторов), мы приводим ниже (см. табл. № 1).

Из других маркеров специфической предрасположенности в последние годы особенное внимание привлекают выявляемые при помощи моноклональных антител молекулы мембраны В-лимфоцитов или специфические аллоантигены, обозначаемые как D8/17. При ревматизме они выявляются почти в 100% исследований, в то время как в контрольных группах — в 6 –15% случаев (Khanna O. K. et al. 1989).

Разнообразие влияний микроба на клетки, ткани и функции пораженного организма определяется в большей степени множеством факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем. К ним относятся факторы, представленные в таблице 2.

И наконец, самый специфический момент патогенеза ревматизма, связанный со свойством кросс-реактивности, то есть перекрестным реагированием антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма. Примеры приведены в таблице 3.

Приведенный перечень антигенных мимикрий и перекрестных реакций далеко не полный, можно предположить наличие многих и очень сложных взаимодействий между антигенами стрептококка и клетками иммунной системы. Кроме того, показано наличие положительной обратной связи между активацией лимфоцитов СD4+ (хелперов) и ростом продукции IL-1( и IL-2, что, в свою очередь, увеличивает продукцию CD4+ и накопление провоспалительных интерлейкинов. Показано, что эта система аутогенерации воспалительной активности тесно коррелирует с тканевыми воспалительными поражениями и прежде всего — с кардитом.

Причиной системной воспалительной активности на сосудистом плацдарме могут явиться и циркулирующие иммунные комплексы различного состава и степени сложности. Так, в работе Л. И. Моногаровой (1985) было показано различное патогенетическое значение иммунных комплексов со стрептококковыми и кардиальными антигенами. Нередко тканевые и гуморальные индикаторы воспалительной активности ревматизма определяются наличием сопутствующих и независимых цепей патогенеза также конституционального генетически детерминированного характера, например антифосфолипидного синдрома. При наличии последнего течение ревматизма всегда оказывается более злокачественным, а поражение сердца — более значимым и проявляется преимущественно в форме эндомиокардита с эволюцией в клапанные пороки сердца.

Можно утверждать, что кроме конституциональности самого возникновения ревматизма в ответ на инфекцию, о чем уже шла речь выше, у каждого больного имеет место и конституциональность по активности воспалительных проявлений, относительно стабильная для всего течения болезни и ее рецидивов. Это было показано в работе В. В. Юрьева (1980).

В клинической картине заболевания, особенно при первых ее атаках, определяется наличие некоторого «латентного» периода между перенесенным тонзиллитом или фарингитом и последующим дебютом лихорадки, слабости, интоксикации и бледности кожных покровов. Одновременно развертываются и основные клинические синдромы ревматизма: артрит, кардит, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки.

Артрит присутствует в подавляющем большинстве случаев дебюта заболевания. Чаще это полиартрит, достаточно симметричный, поражающий преимущественно крупные суставы и при этом мигрирующий. Характерна высокая степень болезненности суставов, причем не только при движении, но и при полном покое, нередко за счет выраженной гиперэстезии кожи над суставами. Ревматический артрит всегда является доброкачественным и не приводит к деструктивным изменениям суставов или суставной инвалидизации. Для него также свойственна относительно высокая чувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам. В редких случаях артрит принимает затяжное течение — до восьми–десяти недель.

Кардит, несомненно, остается главным и наиболее тяжелым проявлением заболевания. Острый кардит с недостаточностью кровообращения раньше представлял непосредственную угрозу для жизни, но сегодня наибольшее значение для прогноза имеют ревматические вальвулиты и формирование пороков сердца. Распознавание кардита в активной фазе сложности не представляет, особенно при использовании современной ультразвуковой аппаратуры. Ранние периоды вальвулита митрального или аортального клапанов характеризуются появлением очень тихих и нежных шумов при аускультации («дующего» тембра по описанию проф. А. Б. Воловика). Сроки его появления — третья или четвертая неделя от начала ревматической атаки. Ревматический эндокардит в дальнейшем может рецидивировать и усугублять патологию сердца даже при невысоких степенях активности процесса.

Аннулярная эритема чрезвычайно специфична для инфекции БГСГА и не случайно включена в число главных диагностических критериев, хотя наблюдается не очень часто (в 5–15% всех случаев). Эритема подтверждает наличие васкулита и высокую вероятность кардита. Розовые неправильные по форме и совершенно плоские полукольца высыпаний с бледной центральной частью и без зуда располагаются на туловище, животе и внутренних поверхностях рук и бедер.

Ревматические узелки раньше встречались исключительно редко, однако в последние пять–десять лет они стали чаще выявляться в ряду других клинических признаков. В качестве возможных проявлений систематически отмечаются моно- и полисерозиты, регулярные носовые кровотечения, ограниченные пневмониты, вовлечение почек, клинически определяемое по повторным эпизодам гематурии, а при биопсии почек наблюдаемое у 25– 60% больных.

Большой интерес представляет возникновение в последние годы нового клинического синдрома, ассоциированного с БГСГА и получившего название PANDAS или «детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией». Для удобства далее будем обозначать их как АННАС — аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком. Клинические проявления могут быть вариабельны, они часто носят характер обсессивно-компульсивных нарушений, но сочетаются с такими неспецифическими расстройствами, как двигательная гиперактивность, импульсивность, рассеянность, лабильность эмоций, не соответствующее возрасту поведение, нарушения внимания, трудности засыпания, тики и навязчивые движения, синдром Туретта, иногда — анорексия. Близость или даже ближайшее родство этого синдрома с ревматизмом и особенно хореей подтверждаются наличием при АННАС аналогичной сопряженности с инфекцией БГСГА и такой же частотой выявления аллоантигенов лимфоцитов D8/17. Эффективными в терапии АННАС оказываются все подходы к профилактике и лечению, принятые при ревматизме. Таким образом, очевидно, что утвержденные ранее положения относительно клинических проявлений и форм ревматизма у детей должны быть пересмотрены и дополнены.

Диагноз ревматизма принято ставить в соответствии с модифицированными критериями Джонса.

Проблемы диагностики

Прежде всего следует отметить, что критерии диагностики заболевания, в последний раз пересматривавшиеся в 1992 году, применимы только в отношении первичного ревматизма. Рецидивы распознаются по клинике болезни и активности маркеров воспалительной активности, но хронологическая связь и значительные повышения маркеров стрептококковой инфекции необязательны. Наконец, существует и такое правило: наличие клинической картины кардита или хореи при отсутствии других этиологических факторов можно рассматривать (и лечить) как вероятный ревматизм. Строгих разграничений ревматизма и постстрептококкового реактивного артрита нет. По нашим представлениям, постстрептококковый артрит при его доказанной связи с БГСГА следует классифицировать как ревматизм без явного (на текущий момент) поражения сердца. Согласно нашему опыту и данным литературы, у 10–40% таких детей впоследствии могут наблюдаться рецидивы уже с вовлечением сердца, поэтому целесообразно проведение в полном объеме профилактических мер, считающихся обязательными для больных ревматизмом.

Главная практическая проблема верификации диагноза, и особенно остро встающая именно для постстрептококкового артрита, связана с необходимостью строгого типирования стрептококка. Артрит после перенесенной инфекции стрептококками групп C и G не относится к ревматизму, так как не дает ни сопутствующих, ни отдаленных поражений миокарда и хореи.

Таким образом, ревматологам нужно договориться о классификации форм ревматизма у детей. Назрела пора включения в классификации такого варианта или формы, как PANDAS или АННАС. Кроме того, клиницисты часто уделяют недостаточно внимания форме, которая представлена в больших критериях только аннулярной эритемой при подтвержденной связи с БГСГА-инфекцией и воспалительной активностью. При этом наблюдаются и повышенные уровни циркулирующих иммунных комплексов, и изменения коагулологических тестов. По сути, речь идет о форме или фазе ревматизма с доминированием ревматического васкулита и с весьма высокой вероятностью присоединения кардита, который, однако, развивается не во всех случаях.

Лечение ревматизма у детей

На первом месте при лечении ревматизма стоит необходимость элиминации бактериального возбудителя. Быстро это можно сделать только с помощью эффективной антибактериальной терапии — однократного внутримышечного введения penicillin G. Альтернатива при геморрагических проявлениях — назначение penicillin V орально в дозе 500 или 250 мг в сутки, с делением дозы на четыре приема. При аллергии на пенициллин можно использовать антибиотики из группы макролидов — эритромицин в дозе 40 мг/кг в день, или новый антибиотик этой группы — азитромицин.

Противовоспалительные нестероидные средства должны назначаться на срок не менее трех недель.

При наличии кардита принято назначать глюкокортикоиды в дозе 1-2 мг/кг массы тела (до 60 мг в сутки) на срок от 10 до 15 дней с последующим снижением дозы на 20–25% каждую следующую неделю терапии. Салицилаты при лечении гормонами необязательны, но должны подключаться при уходе от гормонов.

В лечении хореи глюкокортикоиды эффекта не дают. Рекомендовано лечение галоперидолом в дозе от 0,5 до 1,0 мг в день с увеличением дозы на 0,5 мг каждые три дня лечения (при этом доза не должна превышать 5 мг в день). Показана эффективность вальпроата натрия (15–20 мг/кг в день). В наиболее резистентных случаях применяют внутривенно иммуноглобулины, сеансы плазмафереза, резерпин, перфеназин.

В таблице по вторичной профилактике сроки ее проведения не указываются, так как в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход. Вместе с тем, следует отметить, что выбирать приходится, главным образом, между пятью либо десятью годами или назначением антибиотиков пожизненно.

И. М. Воронцов, доктор медицинских наук, профессор

ПМА, Санкт-Петербург


Диагностика ревматизма

Общее условие

Подтверждение наличия переносимой в настоящий момент или недавно перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, на основании данных высева или серологических данных (титры антигена или антител)

Критерии Джонса
Большие клинические критерии Малые клинические критерии
  • Кардит
  • Полиартрит мигрирующий
  • Эритема marginatum
  • Хорея Р-R на ЭКГ
  • Подкожные узелки
  • Лихорадка
  • Артралгии
  • Увеличение интервала
  • Увеличение показателей острой фазы воспаления: СОЭ или С-реактивного белка.
Правило диагностики
  • Ревматизм высоковероятный: при общем условии+два больших+один малый критерий.
  • Ревматизм возможный: при общем условии+один большом+два малых критериев.

Примечания к общему условию — констатация связи клинических проявлений с переносимой или недавно перенесенной инфекцией БГСГА.

  1. Позитивная культура из зева не является достоверным признаком, так как ребенок может быть носителем БГСГА, не имеющего отношения к настоящему заболеванию.
  2. Растущие или повышенные титры антистрептолизина-О или антидеоксирибонуклеазы В достаточны для подтверждения переносимой или недавно перенесенной инфекции с учетом следующих факторов:
    • рост титров АСО продолжается в течение трех-шести недель после перенесения инфекции;
    • рост титров анти-DNAse-B продолжается шести-восьми недель;
    • некоторые штаммы БГСГА дают изолированное повышение только одной категории антител;
    • ранняя активная антибактериальная терапия может существенно ограничить ожидаемое повышение титров антител.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт