Профилактика сердечно-сосудистой патологии у детей группы высокого риска

Одной из наиболее сложных проблем при любом заболевании является назначение правильного и своевременного лечения. Особенно это касается атеросклероза. Его полиэтиологичностью, а также разнообразием патологических механизмов обусловлена разработка большог




Одной из наиболее сложных проблем при любом заболевании является назначение правильного и своевременного лечения. Особенно это касается атеросклероза. Его полиэтиологичностью, а также разнообразием патологических механизмов обусловлена разработка большого количества препаратов, воздействующих на отдельные этапы синтеза, транспорта и обмена липидов. Однако лечить заболевание всегда сложнее, чем его предупредить. Основным вопросом терапевтического подхода к болезни считается разработка мер профилактики.

Несмотря на то что на сегодняшний день существует недостаточно проспективных научных исследований, достоверно подтверждающих тесную корреляцию повышенного уровня общего холестерина у детей с ранней манифестацией ишемической болезни сердца у взрослых и доказывающих, что снижение уровня холестерина у детей напрямую уменьшает риск раннего атеросклероза, уже имеющиеся факты позволяют говорить о патологическом значении изменений липидного спектра сыворотки крови у детей. Нарушение режима и характера питания приводит к повышению уровня холестерина в крови. Проведенные исследования выявили значительные колебания в содержании холестерина у взрослых и детей, проживающих в разных странах и имеющих различные привычки питания [1, 2, 3, 4, 5]. Уровень общего холестерина у детей значительно варьирует географически. В таких странах, как Филиппины, Италия и Гана, в которых потребление насыщенных жиров с пищей не превышает 10% общего калоража, уровень общего холестерина у 8—9-летних мальчиков составляет в целом в популяции менее 160 мг/дл [3, 4, 5]. В то же время в таких странах, как Голландия, Финляндия, США, в которых потребление насыщенных жиров значительно выше (13,5—17,7% общей энергетической ценности пищи), у большинства мальчиков уровень холестерина превышает 160 мг/дл, а у взрослых чаще встречается коронарная болезнь сердца [4, 5]. Кроме того, известно, что повышенный уровень холестерина чаще определяется у детей и подростков из семей, где имеются случаи раннего проявления коронарной болезни сердца [6, 7]. Данные, полученные при аутопсиях, подтверждают, что ранние признаки атеросклероза наблюдаются у детей и подростков с повышенным уровнем общего холестерина (ОХС), особенно при увеличении содержания холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и снижении холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Значительный вклад в раннее манифестирование атеросклероза вносят генетические поломки, которые усиливают воздействие других факторов риска: нерационального питания, гиподинамии, артериальной гипертензии, психоэмоционального напряжения, курения и др. [8, 9, 10].

Среди профилактических мероприятий большое значение имеет первичная профилактика, направленная на предупреждение развития патологии. Основу такой профилактики составляют воздействия, направленные на устранение влияния средовых факторов риска, в число которых входят нерациональное питание, курение, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональное напряжение. Проведение первичных профилактических мероприятий особенно оправданно в отношении детей из групп повышенного риска по раннему развитию сердечно-сосудистой патологии.

В разработке стратегии по снижению уровня общего холестерина существуют два основных подхода — популяционный и индивидуальный. Популяционный подход основан в первую очередь на внедрении в общегосударственную политику принципов первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, предполагающей оптимальный подход к питанию и образу жизни среди населения в целом.

Краеугольным камнем первичной профилактики является рациональное питание [11, 12, 13, 14, 15 и др.]. По данным исследований, проведенных в США, только правильное питание помогает одновременно устранить влияние нескольких факторов риска (гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии и избыточной массы тела). Было показано, что при снижении потребления яиц на 14,4%, масла — на 32,6%, молочных продуктов — на 22,5% и одновременном повышении потребления растительной пищи и растительных жиров на 47,7% отмечается уменьшение показателя смертности от сердечно-сосудистой патологии на 25%. При этом замечено снижение уровня гиперхолестеринемии и уменьшение числа лиц с избыточной массой тела [16].

Результаты исследований, проведенных в нашей стране, свидетельствуют о том, что в суточном рационе детей и подростков отмечаются избыточное содержание общего жира при низком потреблении жиров растительного происхождения [17]. По нашим данным, несбалансированность рациона проявлялась относительным увеличением содержания насыщенных жиров, углеводов при снижении количества ненасыщенных растительных жиров, овощей и фруктов.

Согласно рекомендациям ВОЗ, здоровая диета предполагает потребление такого количества калорий, которое растрачивается организмом, то есть необходимо исключить переедание [18, 19, 20]. У детей до двухлетнего возраста не рекомендуется ограничивать потребление жиров. У детей старше 2 лет можно проводить коррекцию питания за счет уменьшения потребления жиров. Для расширения рациона нужно использовать такие продукты, как фрукты, овощи, обезжиренное молоко и молочные продукты, нежирное мясо, птицу, рыбу или другие продукты, богатые протеинами. Физиологическим считается такое соотношение, когда 55% суточного калоража покрывается углеводами, 15% — белками и 30% — жирами, причем среди них 2/3 должны составлять ненасыщенные растительные жиры. Суточное потребление холестерина с продуктами не должно превышать 300 мг.

Доказано, что принципы питания формируются в детстве. У детей, получающих большое количество жиров и холестерина, имеется тенденция к развитию гиперлипидемии [21], которая затем отчетливо проявляется у взрослых [22]. Внедрение принципов рационального питания, культуры еды у детей из группы повышенного риска по раннему развитию сердечно-сосудистой патологии представляется важным и актуальным.

Другим, не менее важным компонентом немедикаментозной первичной профилактики можно считать борьбу с гиподинамией. Положительное влияние адекватной физической нагрузки на состояние липидного обмена проявляется снижением уровня триглицеридов и повышением ЛПВП. При чрезмерной умственной нагрузке необходимо 1,5—2 часа в день активно заниматься физическими упражнениями для восстановления адекватного тонуса сосудов и сохранения гомеостаза организма. Предпочтительнее выбирать плавание, велоспорт, бег трусцой и верховую езду [23, 24, 25, 26].

По нашим данным снижение двигательной активности наблюдалось более чем у половины обследованных детей.

Важное место в спектре мер первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии занимает борьба с курением. По нашим данным, каждый пятый ребенок пробовал курить в возрасте 10—12 лет, из этих детей каждый шестой начал курить регулярно. Дети начинали курить раньше и чаще становились регулярными курильщиками в тех семьях, в которых курил хотя бы один из родителей.

Поэтому основы рационального питания, здорового образа жизни должны возводиться в ранг семейных традиций, особенно при наличии предрасположенности к развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Индивидуальный подход по снижению уровня холестерина у детей базируется на оценке липидного спектра и разработке на его основе тактики наблюдения и лечения каждого конкретного ребенка с учетом вклада средовых и семейных факторов [27].

Группу риска по раннему развитию атеросклероза составляют дети, в семейном анамнезе которых имеются случаи раннего развития (до 55 лет) ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза, инфаркта миокарда, стенокардии, распространенного атеросклероза периферических сосудов, инсульта, внезапной сердечной смерти; родители которых имеют высокий уровень холестерина, даже при отсутствии явных клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы; дети из семей с «большими» факторами риска атеросклероза (артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, сахарный диабет), даже при отсутствии данных о семейном анамнезе атеросклероза. После оценки семейного анамнеза и наличия факторов риска проводится определение уровня холестерина у детей.

Так как в уровнях липидов в плазме в разные дни отмечаются значительные колебания, то диагностика повышенного уровня липидов должна основываться на результатах двух биохимических анализов крови, взятых с интервалом в 2—3 недели.

Для оценки биохимического риска развития атеросклероза различают допустимый, пограничный и повышенный уровни общего холестерина (см. таблицу).

Содержание холестерина в сыворотке крови у детей
Уровень холестерина ммоль/л (мг/дл)
Общий ЛПНП
Высокий ≥5,2 (200) ≥3,4 (130)
Пограничный 4,4-5,2 (170-199) 2,8-3,4 (110-129)
Допустимый < 4,4 (170) < 2,8 (110)
ХС ЛПВП: ≥ 0,9 ммоль/л (35 мг/дл)
Триглицериды: до 10 лет < 1,1 ммоль/л (100 мг/дл), старше 10 лет < 1,5 ммоль/л (130 мг/дл)

Если обследование ребенка проводится из-за того, что один или оба родителя имеют повышенный уровень ОХС, то обнаружение высокого уровня общего холестерина (>200 мг/дл) требует анализа липопротеидного спектра с определением содержания ХС ЛПВП и ХС ЛПНП с целью уточнения дальнейшей тактики наблюдения. При выявлении пограничного уровня ОХС (170—190 мг/дл) показано повторное биохимическое обследование. Определение пограничного или повышенного уровня ОХС диктует необходимость уточнения характера липидного спектра [28].

Если проводится обследование ребенка из семьи, в которой у родственников ребенка имеются сердечно-сосудистые заболевания, то необходимо провести оценку не только уровня ОХС, но и содержания ХС ЛПНП [28].

В зависимости от уровня ХС ЛПНП различается тактика наблюдения за детьми:

  • при наличии допустимого уровня ХС ЛПНП (<110 мг/дл) рекомендуется соблюдение принципов здорового образа жизни и рационального питания с контролем липопротеидного профиля через 5 лет;
  • определение пограничного уровня ХС ЛПНП (110—129 мг/дл) обусловливает необходимость активного воздействия на факторы риска (гиполипидемическая диета первого уровня, отказ от вредных привычек, повышенная физическая активность) и проведения ежегодного биохимического контроля;
  • обнаружение повышенного содержания ХС ЛПНП (>130 мг/дл) требует проведения углубленного обследования ребенка с целью исключения возможных вторичных причин гиперлипидемии (заболевания щитовидной железы, печени, почек и др.). При отсутствии клинических признаков вторичной гиперлипидемии необходимо обследовать всех членов семьи для уточнения семейного характера нарушений липидного обмена, показано также строгое выполнение диетических рекомендаций (гиполипидемическая диета первого уровня, а при необходимости и второго уровня).

Гиполипидемическая диета первого уровня базируется на общепринятых принципах рационального питания, а именно до 30% общего калоража обеспечивается за счет жиров, из которых доля насыщенных жиров не должна превышать 10%, а количество потребляемого холестерина — не больше 300 мг/сут. [29]. Если строгое соблюдение данных диетических рекомендаций в течение 3 месяцев не приводит к снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП, то необходимо ужесточение диетических рекомендаций — переход на гиполипидемическую диету второго уровня, предусматривающую снижение содержания насыщенных жиров до 7% общего количества жиров и холестерина — до 200 мг/сут.

Применение лекарственной терапии возможно у детей старше 10 лет при отсутствии адекватной реакции на рациональное организованное лечебное питание при наличии повышенного уровня ХС ЛПНП (>160 мг/дл), особенно при отягощенном семейном анамнезе или наличии дополнительных факторов риска развития атеросклероза. Используют лекарственные средства, снижающие уровень общего холестерина и его эфиров, такие как тиоктовая кислота (тиогамма). Доказано, что тиоктовая кислота улучшает катаболизм липидов, увеличивая при этом уровень протеинов в сыворотке крови, способствует регенерации окисленных антиоксидантных систем, осуществляет рецикл витамина Е и таким образом защищает организм от действия свободных радикалов. Все эти свойства способствуют успешному применению тиогаммы в комплексном лечении атеросклероза и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

При необходимости добавляются смолы-секвестранты (квестран, колистид), антиоксиданты (эспалипон, пробукол), эссенциальные фосфолипиды (липостабил), препараты рыбьего жира.

Таким образом, массовые профилактические мероприятия должны и могут быть особенно полезны в тех случаях, когда их начинают проводить в детском и юношеском возрасте.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

М. Ю. Щербакова, доктор медицинских наук
А. И. Старцева
РГМУ, Москва


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт