Новые аспекты патогенеза расстройств мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты

Новый этап медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), или, вернее сказать, расстройств мочеиспускания при ДГП, в нашей стране начался сравнительно недавно, примерно 8—9 лет назад. В течение относительно короткого




Новый этап медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), или, вернее сказать, расстройств мочеиспускания при ДГП, в нашей стране начался сравнительно недавно, примерно 8—9 лет назад. В течение относительно короткого промежутка времени на урологов обрушился большой поток информации по клинической фармакологии нижнего отдела мочевого тракта при ДГП.

Как нам представляется, интенсивное распространение новой информации преследовало одну цель — изменение отношения урологов к тактике ведения больных с ДГП. Ведь при данном заболевании далеко не все проблемы можно решить только оперативным способом. Фармакологическая коррекция расстройств функции нижнего отдела мочевого тракта оказывается эффективной во многих случаях, например:

  • на ранних стадиях развития ДГП;
  • при острой задержке мочи;
  • после аденомэктомии или ТУР простаты;
  • для профилактики урологических осложнений после тяжелых хирургических вмешательств, например, на органах брюшной полости.

В настоящее время в урологической практике применяется около двух десятков препаратов для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Однако говорить о том, что эта проблема полностью решена, пока преждевременно. Так, например, требуют дальнейшего изучения следующие аспекты:

  • является ли медикаментозное лечение расстройств мочеиспускания при ДГП альтернативой операции;
  • всегда ли имеется четкое представление о механизме действия того или иного препарата и показаниях к его назначению;
  • какой стратегии следует придерживаться, назначая медикаментозное лечение конкретному больному.

По нашему мнению, ответы на перечисленные вопросы следует искать в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Как известно, в течение длительного времени доминировала механистическая концепция патогенеза расстройств мочеиспускания при ДГП. В 1893 году Гюйон предложил классификацию, отражающую стадийность заболевания и основанную на динамике клинической картины, а также на некоторых объективных данных (прежде всего количестве остаточной мочи). Согласно резолюции пленума съезда общества урологов, проходившего в Курске (1993 г.), данная классификация (а следовательно, и представление о ДГП) была признана исчерпывающей. И это несмотря на то, что в то время уже было накоплено множество фактов, которые не укладываются в механическую концепцию поражений нижнего отдела мочевого тракта при ДГП. Например, хорошо известно, что:

  • размеры железы не коррелируют с симптоматикой, потоком и количеством остаточной мочи;
  • оперативное вмешательство на ранних стадиях заболевания (особенно когда преобладают ирритативные симптомы) не приносит облегчения больному;
  • примерно у трети больных после операции сохраняются расстройства мочеиспускания разной степени выраженности.

Невозможность достоверной оценки клинической картины в рамках классификации Гюйона, вероятно, послужила поводом для того, чтобы анализировать ее не по стадиям, а по суммарной степени вырженности симптомов расстройств мочеиспускания, для чего и была разработана таблица I-PSS.

Новое понимание сущности происходящих при ДГП процессов связано с пересмотром природы обструкции. Ее перестали отождествлять исключительно с механическим фактором. Хорошо известно распределение и функциональное назначение рецепторов симпатической нервной системы в мочевом пузыре. Так, в тригонуме, шейке мочевого пузыря и задней уретре, а также в гладкомышечных структурах простаты преобладают α1-адренорецепторы. Возбуждение СНС сопровождается выбросом большого количества медиатора норадреналина, в результате чего происходит спазм указанных структур, дополнительно повышается уретральное сопротивление и усугубляется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Это и есть динамический компонент инфравезикальной обструкции, которую достаточно легко уменьшить или даже полностью устранить с помощью α1-адреноблокаторов (доксазозин, альфузозин, теразозин и др). Можно с уверенностью сказать, что α-адреноблокаторы являются наиболее эффективными препаратами, используемыми для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Казалось бы, ясно, что у больных ДГП нарушение оттока мочи формируется под влиянием двух факторов:

  • динамического (симпатозависимого), который можно ликвидировать с помощью лекарственных средств, в частности α1-адреноблокаторов;
  • механического, который прогрессирует и при определенных показаниях подлежит устранению оперативным путем.

Однако данная патогенетическая концепция не содержит ответа на один существенный вопрос, касающийся причины повышения активности симпатической нервной системы.

По нашему мнению, к напряжению симпатической нервной системы приводит стресс, многократно испытываемый каждым человеком в течение дня. И если в норме срабатывают естественные механизмы ограничения силы и продолжительности стресса, которые не позволяют защитной реакции трансформироваться в патологическую, то у пожилого человека механизмы ограничения стрессорной реакции оказываются нарушены и нередко из защитной она перерастает в повреждающую. При этом норадреналин, взаимодействуя с α-адренорецепторами шейки мочевого пузыря, задней уретры, гладкомышечных элементов простаты, приводит к их спазму. В результате формируется так называемый динамический компонент инфравезикальной обструкции.

Все вышеизложенное представляет собой упрощенную схему патогенеза. В действительности все намного сложнее. Симпатическая нервная система оказывает существенное влияние не только на основание мочевого пузыря, но и на детрузор.

Действительно, в гладкомышечных клетках детрузора мало адренорецепторов, которых, однако, достаточно в его сосудистой системе. При повышении активности симпатической нервной системы происходит не только спазм гладкомышечных элементов тригонума, задней уретры, гладкомышечных структур простаты, но и спазм сосудов нижнего отдела мочевого тракта, сопровождающийся расстройствами его кровообращения. При этом события развиваются в определенной последовательности:

  • повышение активности симпатической нервной системы;
  • спазм сосудов;
  • циркуляторная гипоксия детрузора;
  • нарушение биоэнергетики гладких мышц детрузора;
  • перегрузка гладкомышечных клеток кальцием;
  • нарушение расслабления детрузора;
  • уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря;
  • появление ирритативных симптомов - поллакиурия днем и ночью, императивные позывы, императивное недержание мочи.

Какие же объективные доказательства симпатозависимой циркуляторной гипоксии и нарушений биоэнергетики мочевого пузыря у больных ДГП можно представить? Согласно результатам наших исследований их несколько:

  • спазм сосудов шейки мочевого пузыря (определяемый методом реоцистоцервикографии);
  • уменьшение артериовенозной разницы парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз (пробы крови из a. Radialis и v. Vesicalis ima);
  • снижение в ткани детрузора активности ферментов, участвующих в ключевых реакциях аэробного окисления;
  • повышение активности гликолитических ферментов, свидетельствующих о преобладании в детрузоре гликолиза;
  • ферментативная недостаточность энергетического метаболизма;
  • достоверная положительная динамика основных функций мочевого пузыря в ответ на блокаду α1-адренорецепторов и гипербарическую оксигенацию.

По нашему мнению, большинство эффектов α1-адреноблокаторов у больных ДГП связано с уменьшением или устранением симпатозависимой циркуляторной гипоксии мочевого пузыря. Действие α1-адреноблокаторов сопровождается многочисленными объективными и субъективными эффектами:

  • уменьшением уретрального сопротивления и увеличением потока мочи;
  • увеличением (не менее чем на 1/3) эффективного объема и лучшим опорожнением мочевого пузыря;
  • смягчением клинической симптоматики;
  • изменением качества жизни пациента.

Таким образом, на основании результатов наших исследований можно утверждать, что на доброкачественную гиперплазию простаты, приводящую к формированию механической инфравезикальной обструкции (механический фактор), наслаивается второй процесс — симпатозависимое (стрессорное и ишемическое) поражение мочевого пузыря. Чрезмерное повышение активности симпатической нервной системы (по сути, выбросы большого количества норадреналина) в большей степени затрагивает систему кровообращения и, как следствие, влияет на энергетический метаболизм всех его кладкомышечных образований — детрузор, тригонум, задняя уретра, простата. Иными словами, здесь мы имеем дело с симпатозависимой циркуляторной гипоксией мочевого пузыря. Ее можно устранить с помощью α1-адреноблокаторов, тем самым существенно улучшив состояние больного. В современной фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных ДГП α1-адреноблокаторам нет альтернативы. Они относятся к препаратам первого ряда и применять их следует при первых клинических признаках стрессорных и ишемических поражений мочевого пузыря. Такими признаками можно считать уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря и наличие ирритативных симптомов, отражающих депрессию процесса расслабления детрузора. При этом вопрос об оперативном вмешательстве может быть отложен на достаточно длительное время или вовсе снят с повестки дня.

А. Е. Вишневский, кандидат медицинских наук, ДКБ № 50, Москва



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт