Влияние нарушений дыхания во время сна на состояние здоровья и продолжительность жизни людей очень велико. До настоящего времени этот фактор зачастую остается недооцененным. Наиболее значимую с учетом тяжести состояния больных и возможных осложнений группу расстройств сна составляют патологические состояния, в основе патогенеза которых лежат преходящие эпизоды полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Выраженность нарушений дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей во сне варьирует от простого храпа до тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), от которого страдает не менее 2–4% населения развитых стран.
Распространенность, а также большое клиническое и эпидемиологическое значение нарушений дыхания во время сна (в первую очередь обструктивного генеза) стали причиной поиска эффективных и безопасных методов коррекции этих расстройств. В настоящее время одним из основных методов лечения обструктивного апноэ сна и ряда других форм нарушенного сном дыхания является назальная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением в дыхательных путях, часто обозначаемая в отечественной литературе термином «СРАР-терапия» (от английского Continuous Positive Airways Pressure).
Впервые СРАР-терапия для лечения пациентов с обструктивным апноэ сна была применена группой австралийских ученых под руководством C. Sullivan в начале 80-х годов ХХ века. Достоинства этого метода — его физиологичность, быстрота наступления и предсказуемость лечебного эффекта.
Показания и стандарты для применения СРАР-терапии, предложенные в 1994 году экспертами Американского торакального общества, до настоящего времени считаются общепринятыми:
- СРАР-терапия - эффективный метод лечения пациентов с клинически значимым синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна. Лечение показано пациентам, у которых документально подтверждено наличие апноэ и (или) гипопноэ и имеется характерная клиническая симптоматика.
- СРАР-терапия может быть эффективной в лечении пациентов с клинически значимым нарушением дыхания по типу периодического дыхания Чейна-Стокса или синдромом центрального апноэ сна. Лечение может быть показано пациентам, у которых документально подтверждено наличие центральных апноэ и имеется характерная клиническая симптоматика.
- СРАР-терапия может быть показана пациентам с признаками синдрома повышенной резистентности верхних дыхательных путей. Целесообразность назначения СРАР-терапии в этом случае определяется в зависимости от выраженности клинической симптоматики.
Кроме того, эффективность СРАР-терапии, в том числе в сочетании с кислородной терапией, достаточно высока при лечении пациентов с так называемым синдромом наложения — сочетанием обструктивного апноэ и хронического обструктивного заболевания легких.
Основы метода. Методика СРАР-терапии заключается в том, что пациенту через специальную маску подается под постоянным положительным давлением воздух, который действует как «пневматическая шина», поддерживая верхние дыхательные пути в открытом состоянии (рис.1).
 |
| Рисунок 1. Принцип действия терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях |
Быстрое улучшение клинической симптоматики у пациентов с СОАС на фоне СРАР-терапии подтверждено результатами многочисленных клинических наблюдений. У пациентов нормализуются поведенческие и мыслительные функции, значительно уменьшается дневная сонливость. Так, по данным J. Lamphere, после лечения пациентов с СОАС у них отмечалось увеличение времени латентности ко сну. Эффект был заметен уже после первой ночи лечения и усилился на фоне непрерывного лечения, проводимого в течение 2–6 недель. Помимо этого, у многих больных отмечается стабилизация гемодинамических показателей, восстанавливается физиологический профиль артериального давления, улучшаются показатели центральной гемодинамики. На фоне длительного применения СРАР-терапии выявлено увеличение просвета верхних дыхательных путей в состоянии бодрствования, по-видимому, вследствие уменьшения отека окружающих тканей. Наблюдается также увеличение функциональной остаточной емкости легких, что теоретически может вести к увеличению просвета верхних дыхательных путей. По данным ряда ретроспективных исследований, показано снижение летальности у таких пациентов.
Противопоказания. Большинство авторов сходятся во мнении, что СРАР-терапия является безопасной и эффективной формой терапии, осложнения при которой возникают достаточно редко. Абсолютных противопоказаний для проведения этого метода лечения нет. Относительным противопоказанием считают наличие буллезной болезни легких или хронических воспалительных заболеваний носоглотки и ушей.
Технология и оборудование. Современные устройства для проведения СРАР-терапии включают в себя аппарат, обеспечивающий подачу воздуха под давлением, маску или другие приспособления для доставки воздуха пациенту, трубку, соединяющую источник воздуха с маской.
Источники воздуха, поступающего под давлением, претерпели за последние годы ряд существенных изменений. Вначале для создания воздушного потока, обеспечивающего постоянное положительное давление воздуха, использовались поршневые компрессоры. Устройства были очень шумными и громоздкими, а для обеспечения адекватного инспираторного давления приходилось создавать поток воздуха не менее 45–50 л/мин.
В современных аппаратах для создания воздушного потока применяются специальные турбинные компрессоры. Устройства способны создавать потоки воздуха от 20 до 60 л/мин, обеспечивая постоянное давление в диапазоне от 2 до 20 см вод. ст. Для поддержания постоянного давления во время дыхательного цикла турбины увеличивают воздушный поток во время вдоха и уменьшают его во время выдоха. Удаление из системы накопившейся углекислоты происходит через небольшие отверстия в маске за счет плановой утечки воздуха либо через специальные устройства.
Многие производители оснащают свои аппараты функцией плавного набора давления в течение определенного промежутка времени (обычно 15–30 мин), создавая таким образом пациенту комфортные условия для засыпания.
Для части пациентов с СОАС, которым для ликвидации обструкции дыхательных путей во сне необходимы высокие (обычно более 12–13 см вод. ст.) значения постоянного положительного давления в дыхательных путях, а также больным, у которых во время сна отмечаются признаки гиповентиляции, обусловленной рестриктивными заболеваниями легких или нервно-мышечными расстройствами, приводящими к недостаточности дыхательной мускулатуры, может потребоваться вспомогательная вентиляция положительным давлением в двухуровневом режиме. В этом случае давление воздуха во время вдоха превышает давление на выдохе на несколько сантиметров водного столба (обычно не менее 4 см вод. ст.). Двухуровневая технология позволяет избежать ряда осложнений и облегчает плохую переносимость терапии, возникающую из-за высокого экспираторного давления.
В последние годы широкое клиническое применение получили системы, в которых уровень давления автоматически регулируется самим аппаратом в зависимости от особенностей паттерна дыхания пациента (так называемые автотитрующиеся СРАР или АРАР).
Преимущества и недостатки этих аппаратов по сравнению с традиционными по-прежнему остаются предметом обсуждения. При использовании авто-титрующихся устройств целесообразно пользоваться практическими рекомендациями, разработанными экспертами Американской академии медицины сна в 2002 году.
Для доставки воздуха пациентам под давлением ранее использовались различные устройства: маски, назальные канюли и подушки и пр. Сегодня наиболее часто с этой целью применяются назальные маски в нескольких модификациях. Большинство масок состоят из наружной части, изготовленной из плотного пластика, и внутренней — из винила или силикона. Маски, сделанные из силикона, более удобные и менее жесткие. В некоторых случаях пациентам показано применение полнолицевой маски. Маски крепятся на лице пациента с помощью специальных эластичных ремней или шапочек.
Альтернативным подходом для доставки воздуха под давлением является использование специальных носовых канюль. Однако этот способ применяется редко.
Подача воздуха под давлением от аппарата к маске, надетой на пациента, осуществляется с помощью специальных воздушных шлангов. Поскольку длительное использование сухого воздуха может вызывать раздражение слизистой верхних дыхательных путей, часто используется специальный увлажнитель.
Методика подбора режима СРАР-терапии. Как указывалось выше, метод СРАР-терапии наиболее показан пациентам с СОАС средней и тяжелой степени. Перед ночным полисомнографическим обследованием пациентов необходимо проинформировать о возможных последствиях заболевания и методах лечения, более подробно рассказать им о методе CPAP-терапии. Показатели давления у этой категории пациентов должны подбираться только в лабораторных условиях. При подборе величины положительного давления нужно учитывать необходимость восстановления адекватного дыхания, нормализации газового состава крови и создания условий для нормализации структуры сна.
Ночное лабораторное исследование, целиком посвященное подбору величины давления СРАР, имеет ряд достоинств. Перед началом повторного исследования с подбором режима давления врач и пациент на основе только что проведенного полисомнографического исследования объективно оценивают тяжесть СОАС и обсуждают возможности лечения. Технологи объясняют пациенту основы лечебной процедуры, помогают подобрать и примерить маску без подачи воздуха. Необходимо также предупредить пациента о том, что большинство людей испытывают неудобства в течение первой ночи применения СРАР. Возможно возникновение дискомфорта вокруг носа, ощущения сухости в носу и глотке или каких-либо других неудобств. Большинство людей очень хорошо привыкают к маске и давлению уже после первой ночи. Привыкание усиливается в течение первого месяца применения СРАР.
Подбор необходимого давления воздуха, оценку эффективности СРАР-терапии следует проводить в положении лежа на спине в период REM-стадии сна. Подбор режима СРАР-терапии целесообразно начинать с давления воздуха 4–5 см вод. ст. После засыпания пациента и начала регистрации обструктивных респираторных событий (апноэ, гипопноэ) необходимо увеличивать давление воздуха шагами по 2 см вод. ст. Давление СРАР не должно увеличиваться в течение 5 мин после пробуждения или каких-либо движений тела, поскольку в норме после этих явлений может отмечаться центральное апноэ. Давление СРАР не должно также увеличиваться, если у пациента в REM-стадии сна во время движений глаз отмечаются короткие, от 10 до 15 с, центральные апноэ и нет храпа.
Оптимальное давление СРАР должно быть установлено, как правило, в течение 2 ч после того, как пациент уснул. Позднее может потребоваться уточнение величины давления СРАР в случаях, когда пациент меняет положение тела или начинает храпеть. Если апноэ повторяются, несмотря на то что давление СРАР было увеличено, следует проверить, нет ли утечки воздуха из маски.
В ходе полного ночного обследования с подбором режима CPAP-терапии имеется возможность наблюдать и корректировать возможные ранние осложнения. У некоторых пациентов при низком давлении воздуха могут развиться редкие, но опасные для жизни явления апноэ и снижения сатурации, более тяжелые, чем отмечались во время исходного полисомнографического обследования. В таких случаях необходимо немедленно разбудить пациента или увеличить давление. Описанные события менее вероятны у пациентов с легким СОАС. После подбора режима давления пациент учится, как пользоваться аппаратом, и быстро привыкает к нему.
Альтернативные схемы подбора режима СРАР-терапии. У многих пациентов при тщательном изучении истории болезни и опросе до прохождения диагностического обследования обнаруживается высокая степень риска — наличие тяжелой формы СОАС. В этом случае можно применять альтернативную методику split-night, когда диагностика СОАС и подбор режима СРАР-терапии осуществляются в течение одной ночи.
В ходе ночного обследования СОАС диагностируется в течение первой половины ночи, а подбор режима СРАР производится во второй половине ночи. Полисомнография с подбором режима CPAP должна проводиться только тем пациентам, которым врачи поставили предварительный диагноз СОАС и информировали их о возможных путях лечения и механизме CPAP-терапии. Аппарат применяют в ходе ночного обследования, если по данным, собранным за 2–4 ч полисомнографического исследования, было зафиксировано наличие двух признаков — частых обструктивных апноэ и многократных эпизодов снижения SаO2 ниже 85% или хотя бы однократного снижения SаO2 менее 70%.
Другой вариант альтернативной схемы подбора режима СРАР-терапии заключается в том, что с целью диагностики пациент проходит полное полисомнографическое обследование амбулаторно, а повторное обследование с подключением и выбором режима СРАР осуществляется в лаборатории. Такой подход по ряду причин не рекомендуется Американской ассоциацией расстройств сна. Однако он имеет ряд преимуществ по сравнению с методикой split-night: мониторинг физиологических данных проводится на протяжении всей ночи, а не только половины; подключение и выбор режима СРАР также занимают целую ночь. Стоимость обследования в этом случае, хотя и выше, чем при применении методики split-night, все же намного ниже, чем при проведении двух полных лабораторных обследований.
Неэффективной СРАР-терапия должна быть признана, в частности, у пациентов с нарколепсией или наличием сочетанной патологии, получающих лечение и сохраняющих дневную сонливость. В этом случае необходимо провести полисомнографическое исследование, затем множественный тест латенции ко сну (МТЛС), используя в ходе теста аппарат CPAP.
Переносимость СРАР-терапии. Большинство пациентов хорошо переносят СРАР-терапию и длительное время практикуют ее в домашних условиях. В ряде исследований было проведено ретроспективное изучение паттернов использования пациентами аппаратов СРАР. Полученные данные показали, что длительно использовали СРАР-терапию от 50 до 78,3% пациентов. Пациенты, которым лечение было назначено по поводу храпа или легкой формы заболевания, переносили терапию хуже. Пациенты, у которых отмечалась плохая переносимость лечения, имели, как правило, более низкий образовательный уровень по сравнению с остальными. Интересно также отметить, что некоторые пациенты вообще не отмечали какого-либо улучшения на фоне СРАР-терапии. Возможной причиной этого явления было либо наличие у пациентов другого расстройства сна, которое неверно диагностировано, либо неправильно подобранный лечебный уровень давления воздуха. Большинство современных аппаратов для СРАР-терапии имеют специальные счетчики, которые дают возможность объективно оценивать время использования аппарата пациентом.
Хорошая переносимость пациентами лечения зависит, как правило, от подбора наиболее подходящих типов масок и аппаратов, использования увлажнителя (или увлажнителя с подогревом), наличия функции плавного набора давления, применения в случае необходимости терапии положительным давлением в двухуровневом режиме или использования аппаратов для автоматического подбора режима вентиляции.
Осложнения СРАР-терапии. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что основным фактором, определяющим хорошую переносимость СРАР-терапии, является не развитие незначительных осложнений, а наличие или отсутствие улучшения клинического состояния пациента на фоне лечения.
Наиболее частые локальные осложнения СРАР-терапии — раздражение кожи, сухость кожи и слизистых носовой полости и глотки (50%), заложенность носа и ринорея (25%), раздражение глаз (25%). Увлажнение воздуха и использование современных, более мягких масок значительно снижают частоту осложнений. Часть пациентов предъявляет жалобы на частые пробуждения, боли в грудной клетке, у некоторых пациентов назальные маски вызывают клаустрофобию. В литературе имеются также описания более серьезных и гораздо более редких осложнений: пневмоцефалгии, бактериального менингита, конъюнктивита, массивного носового кровотечения, нарушений сердечного ритма и др. Несмотря на наличие некоторых осложнений, СРАР-терапия остается до настоящего времени наиболее эффективным и безопасным методом лечения пациентов с СОАС и другими формами нарушений дыхания во время сна.
 |
| Рисунок 2. Первый отечественный аппарат для СРАР-терапии «АэРо» |
Аппарат имеет ряд особенностей, воплощение которых потребовало достаточно глубоких технических проработок и оригинальных инженерных решений. Он создает на выходном патрубке постоянное повышенное давление воздуха в диапазоне 4-25 см вод. ст. При этом минимальный шаг изменения давления воздуха во время подбора СРАР-терапии равен 0,1 см вод. ст. Аппарат имеет легкую и удобную в применении конструкцию, эргономичный дизайн. Для минимизации шума компрессора применены бесколлекторный двигатель, специальные шумопоглощающие материалы, конструкторские и технологические решения, уменьшающие турбулентность.
Для очистки воздуха, нагнетаемого пациенту, предназначен узел фильтров, композиция фильтрующих элементов которого позволяет обеспечить фильтрацию во входном воздушном потоке механических частиц размером не более 5 мкм.
Уже изготовлена первая партия аппаратов «АэРо». В конструкцию аппарата заложены детали, которые позволят по мере развития встроенного программного обеспечения улучшить потребительские характеристики «АэРо». В частности, планируются разработка и создание модуля, позволяющего проводить длительную аэрозольную терапию пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, больных с ХОБЛ. Подводя итоги, необходимо отметить, что за два прошедших десятилетия методика терапии нарушений дыхания во время сна постоянным положительным давлением в дыхательных путях доказала свою высокую клиническую эффективность и безопасность. Результаты исследований, проведенных за последние годы, позволяют существенно расширить области применения данной методики и эффективно использовать ее в интенсивной кардиологии, пульмонологии, неврологии. Поиск новых технологических решений и внедрение в практику полученных разработок позволят сделать этот метод лечения доступным для всех нуждающихся в подобной терапии пациентов.
