АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ: принципы диагностики и рациональной терапии

Научно-практический центр детской аллергологии и дерматологии Минздрава РФ на базе отделения аллергологии и клинической иммунологии НИИ и детской хирургии Минздрава РФ, Москва Атопический дерматит (АД) представляет собой хронический рецидивирующи




Научно-практический центр детской аллергологии и дерматологии Минздрава РФ на базе отделения аллергологии и клинической иммунологии НИИ и детской хирургии Минздрава РФ, Москва

Атопический дерматит (АД) представляет собой хронический рецидивирующий дерматит, характеризующийся интенсивным зудом и возникающий преимущественно в детском возрасте. Несмотря на то что это заболевание имеет определенные признаки, описать клиническую картину АД достаточно трудно. Прежде всего, это связано с возможностью различной локализации поражения кожи (флексорная, экстензорная поверхности конечностей, туловище, шея, лицо, генерализованные формы). Во-вторых, морфология элементов может соответствовать острому, подострому или хроническому воспалительному процессу. В-третьих, клинические проявления в значительной степени связаны с течением заболевания, то есть от того, идет ли речь об отдельных эпизодах или о постоянном рецидивировании. В-четвертых, клинические проявления АД зависят от возраста больных, что является характерным его признаком. Задача постановки диагноза усложняется и тем, что для АД отсутствуют специфические биохимические или иммунологические маркеры.

Из-за с отсутствиея патогномоничных тестов и критериев АД этот диагноз в подавляющем большинстве случаев ставится на основании диагностических критериев, предложенных Hanifin J. M., Rajka G. в 1980 году [1] и дополненные Hanifin J. M., Cooper K. D. в 1986 году [2].

В практической работе, как правило, нет необходимости учитывать все эти признаки, так как значимость ряда вышеперечисленных критериев по-прежнему недостаточно изучена. Так, приблизительно половина из этих признаков встречается всего лишь у 3% детей с АД, что свидетельствует об отсутствии практической ценности этих критериев для клинициста. А среди малых критериев только ксероз и эритема лица отмечаются у большинства больных и, следовательно, могут быть значимы в процессе постановки диагноза. Для практических врачей возможен более прагматичный подход к постановке диагноза АД. По мнению ряда исследователей, обязательными при постановке диагноза являются следующие критерии: наличие атопической аллергии, зуда, экземы и измененной сосудистой реактивности (Beltrani V. S., 2002).

Вместе с тем критерии, представленные Hanifin J. M., Cooper K. D. (1986), могут оказаться полезными при проведении дифференциального диагноза АД с контактным дерматитом, дерматофитиями, синдромом Wiskott — Aldrich, гипер-IgE-синдромом, неопластическими заболеваниями, чесоткой, себорейным дерматитом, то есть заболеваниями, которые протекают с клиническими проявлениями воспаления кожи, зачастую трудноотличимыми от АД. В этих ситуациях не обойтись без консультации дерматолога и/или иммунолога.

Многогранность фенотипических проявлений и сложность патогенеза АД, как и других атопических заболеваний, объясняется мультифакториальностью их возникновения и генетической неоднородностью, связанной с наличием различных генов и групп генов, взаимодействие между которыми ведет к экспрессии определенного клинического фенотипа.

Современная терапия АД должна быть только этиопатогенетической. Это означает, что она должна воздействовать на механизмы формирования аллергического воспаления [4]. В рекомендации по лечению ребенка с атопическим дерматитом следует включать следующие позиции:

  • мероприятия по устранению воздействия аллергена (элиминационную диету и изменения аллергенного окружения);
  • наружную терапию;
  • системную терапию;
  • устранение неспецифических триггерных факторов.

Основанием для устранения воздействия того или иного аллергена у ребенка с атопическим дерматитом является установление связи манифестации заболевания с экспозицией причинно-значимого аллергена, сенсибилизация к которому выявлена по результатам аллергологического обследования. Аллергологическое обследование, позволяющее считать аллерген причинно-значимым, включает положительные результаты кожного тестирования и/или обнаружение специфических иммуноглобулинов Е в крови. В сомнительных случаях, а также при множественной пищевой сенсибилизации для подтверждения гиперчувствительности проводятся провокационные тесты с предполагаемыми пищевыми продуктами. Исключение аллергена должно быть максимально полным, при этом следует учитывать возможность его скрытого присутствия как компонента в других пищевых продуктах, а также перекрестного реагирования. Мероприятия по снижению экспозиции ингаляционных аллергенов проводят при наличии гиперчувствительности к последним, а также у детей, входящих в группы риска в связи с возможностью развития тяжелого течения АД, бронхиальной астмы.

Элиминационная диета должна полностью соответствовать возрастной потребности ребенка в белках, жирах, углеводах и калориях. Это положение особенно важно для детей раннего возраста. Продолжительность элиминационной диеты должна составлять не менее 6-8 месяцев, но в случаях выявления гиперчувствительности к аллергенам яиц, орехов, бобовых, рыбы, морепродуктов элиминационные мероприятия проводятся минимум в течение 2 лет. Расширение диеты допускается по истечении указанных сроков и основывается на результатах повторного аллергологического обследования и клинических проявлениях заболевания.

При назначении элиминационной диеты детям с АД необходимо исключать продукты, содержащие значительное количество гистамина или так называемых гистаминолибераторов. Кроме того, у ряда детей, в особенности когда речь идет о тяжелых проявлениях заболевания, имеют место псевдоаллергические реакции, то есть реакции, не связанные с воздействием причинно-значимых аллергенов. В этом случае обоснованно исключение продуктов, содержащих пищевые добавки (консерванты, антиоксиданты, красители, вкусовые добавки).

Поскольку обострение АД наряду с аллергенами может быть связано с воздействием ряда неспецифических триггеров, необходимо упомянуть об основных факторах, способных вызывать обострение АД. Такими факторами являются: климат, химические ирританты (мыло, лосьоны, парфюмерия и т. д.), психоэмоциональные стрессы, инфекции, физические ирританты, потение, одежда (шерсть и т. д.), нарушения сна.

Кожа ребенка с АД из-за ее сухости и повышенной проницаемости становится чувствительной к ирритантам. В этой связи использование обычных сортов туалетного мыла у таких детей нежелательно. Целесообразно применять нежные сорта мыла (типа Dove, Dial, Lowila и т. д.). Стиральные порошки, даже в небольших количествах остающиеся на свежевыстиранной одежде и белье, также могут оказывать раздражающий эффект. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать «аллергенсвободные» стиральные порошки (типа Tide Free) и повторные циклы полоскания белья. Одежда не должна быть слишком тесной. Кроме того, нежелательно носить шерстяные изделия.

Пот способен раздражать кожу ребенка с АД, и, следовательно, необходимо контролировать физическую активность ребенка, а также чаще менять ему белье.

Определенное значение имеет и микроклимат в доме. Так, температура и влажность воздуха в помещении должны быть по возможности комфортными (постоянная температура 20-24°C и влажность 45-55%).

Из-за необходимости бережного отношения к чувствительным кожным покровам детей с АД важным представляется вопрос о возможности занятий тем или иным видом спорта. Так, в частности, детям с АД можно рекомендовать занятия плаванием. При этом, однако, необходимо учитывать, что хлорсодержащие соединения и другие антисептики, используемые для обеззараживания бассейна, могут стать ирритантами. Обычно для того, чтобы нивелировать данный эффект, достаточно после занятий принять легкий душ.

Важным направлением в терапии АД является создание оптимального психоэмоционального окружения. Необходимо учитывать, что эмоциональный стресс может индуцировать зуд. К провокационным моментам, о которых следует помнить в детском возрасте, относятся «сверхвнимание», уделяемое заболеванию в семье, и негативное отношение со стороны сверстников.

Главным принципом местной терапии АД у детей является ее этапность с учетом как активности воспаления, так и возрастных морфофункциональных особенностей кожи ребенка. Перечислим основные цели наружной терапии АД:

  • подавление аллергического воспаления;
  • борьба со вторичным инфицированием пораженных участков кожи;
  • устранение сухости кожи.

В зависимости от остроты воспалительной реакции и динамики кожного процесса используются различные лекарственные формы — примочки, аэрозоли, болтушки, кремы, пасты, мази. Смена местных средств производится в зависимости от стадии, локализации воспалительного процесса и эффективности применяемого препарата. В стадии острого воспаления, сопровождающегося мокнутием, показано применение примочек, аэрозолей, влажновысыхающих повязок, после прекращения мокнутия — болтушек, кремов, присыпок, паст. В стадии подострого воспаления используются кремы, пасты, мази; в стадии хронического воспаления — мази, согревающие компрессы.

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами являются глюкокортикостероиды. Топические глюкокортикостероиды показаны как в острых, так и в хронических фазах АД. При проведении наружной кортикостероидной терапии у детей предпочтительнее короткие интермиттирующие курсы. К наиболее частым побочным эффектам местных глюкокортикоидов относятся их способность к утончению эпидермиса и дермы, развитие аллергического контактного дерматита как к наполнителю пропиленгликолю, так и непосредственно к стероидным компонентам. Кроме того, при назначении сильных стероидных препаратов необходимо учитывать, что наличие грибковой инфекции является противопоказанием к их применению. Фторсодержащие кортикостероиды не следует назначать детям первых трех лет жизни. Кроме того, независимо от возраста не рекомендуется применять их в области лица, шеи, естественных складках кожи и аногенитальной области. В настоящий момент на рынке глюкокортикостероидных препаратов представлен ряд средств, которым следует отдавать предпочтение, когда речь идет о лечении АД у детей. Это такие препараты, как локоид, элоком, адвантан, афлодерм.

Все эти препараты обладают рядом особенностей, позволяющих врачу выбрать нужное средство в каждом конкретном случае. Так, например, в период выраженного обострения с элементами мокнутия допустимо использовать только препараты в форме эмульсии. Кроме того, для быстрой ликвидации возникшего обострения предпочтительнее назначать кремы, а не мази, чтобы не усиливать вторичное инфицирование (например, крем элоком). Этот препарат обладает высокой эффективностью и достаточно безопасен для детей с двухлетнего возраста. Если обострение не снимается достаточно быстро (в течение 1-3 дней), в особенности у детей раннего возраста, можно использовать локоид или адвантан. Адвантан (метилпреднизолона ацепонат) является высокоэффективным и достаточно безопасным наружным глюкокортикостероидным препаратом, он разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста, при этом наносить препарат на кожу ребенка (1 раз в день) можно в течение наиболее длительного для таких средств срока (2 недель и даже более) без опасности возникновения побочных эффектов. Кроме того, адвантан выпускается не только в виде эмульсии, крема и мази, но и в виде жирной мази, использование которой при очень сухой коже не имеет альтернативы.

Своевременное и грамотное назначение наружной глюкокортикостероидной терапии наряду с элиминационными мероприятиями позволяет в большинстве случаев добиться стойкой и длительной клинической ремиссии. Но необходимо помнить, что самостоятельное бесконтрольное применение даже тех глюкокортикостероидных препаратов, которые разрешено использовать у детей раннего возраста, абсолютно недопустимо, так как без наблюдения специалиста это может в конечном итоге вызвать те же побочные эффекты и осложнения, которые наблюдаются при использовании фторированных глюкокортикостероидных препаратов.

Среди других противовоспалительных средств достаточно эффективны наружные средства, содержащие деготь, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол, третью фракцию АСД. Они значительно уступают кортикостероидам в отношении активности подавления воспаления и применяются все реже и только при легком и среднетяжелом течении АД.

Определенные надежды в повышении эффективности наружной противовоспалительной терапии АД связывают с использованием такролимуса (FK506). Этот препарат и его аналоги (promecrolimus) уже применяются в европейских странах под торговым названием protopic. В нашей стране обсуждается проблема регистрации препарата элидел. Необходимо подчеркнуть, что при локальном использовании данного препарата не отмечено хронических изменений кожных покровов и не выявлено значительных системных побочных эффектов.

Для устранения сухости кожи — одного из наиболее часто встречающихся симптомов АД — необходимо использовать питательные и смягчающие средства, причем наносить их на кожу следует достаточно часто, чтобы кожа оставалась мягкой в течение всего дня. Обязательна также обработка кожи питательными и смягчающими средствами после душа, а перед прогулками в ветреную и холодную погоду — защитными кремами и мазями. Для этого применяется группа косметических средств как отечественных, так и зарубежных компаний, призванных восстанавливать и сохранять нормальную функцию кожи. Эффективнее остальных в этом случае оказываются средства иностранных компаний («Ля-Рош-Позэ», «Бюбхен», «ПьерФабр»), однако их широкое и длительное использование в практике педиатра, педиатра-аллерголога и педиатра-дерматолога ограничено относительной дороговизной этих препаратов.

Вторичное инфицирование кожи, которое наблюдается при АД вследствие постоянного расчесывания кожи из-за выраженного зуда, требует назначения наружных антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Современная системная терапия АД у детей предусматривает препараты противовоспалительного действия, обладающие способностью ограничивать высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления, а также блокировать их эффекты. В настоящее время эффективность ряда противовоспалительных препаратов, которые относятся к антигистаминным и мембранотропным группам и глюкокортикостероидам, можно считать доказанной.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) уменьшают связывание гистамина с гистаминовыми рецепторами клеток — мишеней аллергической реакции, что снижает выраженность симптомов, обусловленных гистамином (отек, гиперемия, зуд). У большинства детей отмечается положительный эффект в результате применения антигистаминных препаратов, однако основной беспокоящий больных симптом — зуд на фоне этого лечения полностью исчезает редко. Выбор конкретного препарата определяют следующие положения.

  • Из-за наличия седативного эффекта назначение антигистаминных препаратов первого поколения курсами у детей школьного возраста ограничено.
  • Седативный эффект, создаваемый антигистаминными препаратами первого поколения, оказывает положительное воздействие на детей с нарушением сна, гипервозбудимых детей раннего возраста и т. д. В связи с этим применять антигистаминные препараты первого поколения предпочтительнее коротким курсом, в период выраженного кожного зуда.
  • Развитие тахифилаксии к антигистаминным средствам первого поколения ограничивает длительность их применения.
  • Антигистаминные препараты второго поколения (лоратадин, кестин, зиртек) тормозят развитие как ранней, так и поздней фазы аллергического воспаления, чем, вероятно, и обусловлено их превентивное действие. При этом максимальная интенсивность блокирования поздней фазы аллергического воспаления достигается в течение месяца с начала их регулярного применения.

Пероральное и парентеральное введение глюкокортикостероидов показано лишь у детей с тяжелым прогредиентным течением АД и при недостаточной эффективности местной глюкокортикостероидной терапии. Длительность применения системных глюкокортикостероидов не должна превышать 7 дней, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты терапии и избежать длительного подавления функции коры надпочечников.

Контролируемые исследования, доказывающие эффективность наружного и перорального применения кромогликата натрия и кромоглициевой кислоты при атопическом дерматите, не проводились. Вероятно, в качестве показания к назначению данных препаратов следует рассматривать наличие у ребенка поливалентной пищевой аллергии, когда метод исключения из рациона ребенка выявленных причинно-значимых аллергенов оказывается недостаточно эффективным. Применение данной группы препаратов возможно у больных, имеющих псевдоаллергические реакции, а также при наличии сопутствующего аллергического поражения желудочно-кишечного тракта. Необходимо подчеркнуть, что исследования Iikura Y. et al. показали: проводимая в течение года терапия кетотифеном у детей раннего возраста, страдающих АД, снижает вероятность развития бронхиальной астмы.

Клиническое улучшение при использовании рекомбинантного гамма-интерферона у больных с атопическим дерматитом было продемонстрировано в нескольких исследованиях. В частности, установлено, что гамма-интерферон эффективен у больных, имевших уровень эозинофилов в периферической крови менее 9% и уровень IgE в сыворотке ниже 1500 IU/mL. Вместе с тем роль и необходимая длительность безопасной терапии гамма-интерфероном по-прежнему до конца не определены. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Кроме того, в числе факторов, ограничивающих использование гамма-интерферона, следует упомянуть его высокую стоимость, а также недостаточно длительный эффект [3, 7].

Противоречивые результаты были получены при применении рекомбинантного a-интерферона [9]. Вероятно, использование α-интерферона может быть признано целесообразным у детей, имеющих наряду с АД тяжелую соматическую патологию (гепатит, лейкоз).

Одним из перспективных направлений терапии АД является специфическая иммунотерапия (СИТ) ингаляционными аллергенами [8]. Однако единого мнения об эффективности СИТ при данной патологии эксперты пока не выработали.

Инфекции, поражающие кожные покровы, особенно Staphylococcus aureus, встречаются у больных с АД достаточно часто. Известно, что колонизация кожи Staphylococcus aureus выявляется у 80-90% больных с АД. Причем в случае упорного течения заболевания золотистый стафилококк выявляется практически у всех больных. Этот возбудитель может быть изолирован из очагов как острого, так и хронического поражения кожи. Антистафилококковые антибиотики необходимы в терапии больных с колонизацией кожи S. aureus.

Значительный вклад в обострение АД вносят и суперантигены S. aureus, поддерживающие аллергическую гиперчувствительность кожи, что также подтверждает необходимость использования в терапии АД антибактериальных лекарственных средств. Предпочтение отдается препаратам эритромицинового ряда, что обычно эффективно у больных, у которых не наблюдается колонизации кожи резистентными штаммами.

У больных с макролидрезистентными штаммами S. aureus предпочтительнее использование пенициллиназарезистентных пенициллинов (диклоксациллина, оксациллина или клоксациллина), а применение цефалоспоринов первого поколения достаточно эффективно как при стафилококковой, так и при стрептокококковой инфекции [10]. Местное применение антибиотиков (эритромицина, линкомицина, гентамицина) может быть полезно для терапии пиодермии при атопическом дерматите, однако у больных с интенсивными и рецидивирующими проявлениями вторичной инфекции необходимо переходить к назначению антибиотиков системного действия.

Присоединение герпесной инфекции у детей с атопическим дерматитом является серьезным осложнением, особенно в том случае, когда кожное поражение носит диффузный характер. Препаратом выбора при герпетической инфекции является ацикловир, назначаемый в возрастной дозировке 4 раза в день в течение 10 дней.

Грибковые инфекции также могут осложнять течение АД и вносить определенный «вклад» в активность заболевания, что требует наружного использования противогрибковых препаратов.

Таким образом, терапия АД у детей должна быть строго индивидуальной и основываться на выявлении особенностей патогенеза заболевания у каждого конкретного пациента.

Литература
  1. Hanifin J. M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Derm Venereol. 1980. 92. 44-7.
  2. Hanifin J. M., Cooper K. D. Atopy and atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 1986. 15. 703-6.
  3. Beltrani V. S. Clinical features of atopic dermatitis // Imm. and Allergy Clinics of North America. 2002. V. 22. № 1.
  4. Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н. АД у детей. М., 1999. 240 с.
  5. Genovese A., Spadaro G. Highlights in cardiovascular effects of histamin and H1-receptor antagonists // Allergy. 1997. S. 34. Р. 67-78.
  6. Iikura Y., Naspitz C. K., Mikawa H. et al. Prevention of asthma by ketotifen in infants with atopic dermatitis // Ann Allergy. 1992. 68: 233-6.
  7. Noh G., Lee K. Pilot study of IFN-gamma-induced specific hyposensitization for house dust mites in atopic dermatitis: IFN-gamma-induced immune deviation as a new therapeutic concept for atopic dermatitis // Cytokine. 2000. 12: 472-476.
  8. Mastrandrea F., Serio G., Minelli M., Minardi A., Scarcia G., Coradduzza G., Parmiani. Specific sublingual immunotherapy in atopic dermatitis. Results of a 6-year follow-up of 35 consecutive patients // Allergol Immunopathol (Madr). 2000. Mar-Apr. 28(2): 54-62.
  9. Torrelo A., Harto A., Sendagorta E. et al. Interferon-alpha therapy in atopic dermatitis. Acta Derm Venereo l1 992; 72: 370-2.
  10. Leung D. Y. M., Greaves M., editors. Allergic skin diseases: causes and treatment. New York: Marcel Dekker, 2000.

Диагностические критерии АД делятся на обязательные и дополнительные

Обязательные признаки
  • Зуд
  • Типичная морфология и расположение сыпи
  • Хронический или рецидивирующий дерматит
  • Семейный или персональный анамнез, отягощенный атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит, АД)
Дополнительные признаки
  • Ксероз
  • Ихтиоз
  • Реакции немедленной кожной гиперчувствительности
  • Высокий уровень сывороточного иммуноглобулина Е
  • Начало в раннем возрасте
  • Частые инфекции кожных покровов, в основном стафилококковой и герпетической этиологии, связанные с нарушением клеточного иммунитета
  • Дерматиты кистей и стоп
  • Экзема сосков
  • Хейлиты
  • Рецидивирующие конъюнктивиты
  • Складка Денье - Моргана
  • Кератоконус
  • Передняя подкапсульная катаракта
  • Бледность или покраснение лица
  • Перифолликулярная локализация высыпаний
  • Складки на передней поверхности шеи
  • Зуд при повышенном потоотделении
  • Белый дермографизм
  • Повышенная чувствительность к шерсти и липидным растворителям
  • Пищевая аллергия
  • Повышенная чувствительность к эмоциональным и средовым воздействиям

Диагноз АД считается доказанным, если у больного определяются 3 и более основных, а также 3 и более дополнительных признака



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт