Заместительная гормональная терапия в пери- и постменопаузе: комплаентность пациента

С чем связано недостаточно широкое использование ЗГТ? Почему необходимы обучающие программы для пациентов? Наступление менопаузы — это один из критических периодов в жизни женщины. Именно в пери- и постменопаузальном периоде появляется




С чем связано недостаточно широкое использование ЗГТ?
Почему необходимы обучающие программы для пациентов?

Наступление менопаузы — это один из критических периодов в жизни женщины. Именно в пери- и постменопаузальном периоде появляется ряд соматических и психических заболеваний, которые существенно сказываются на качестве и общей продолжительности жизни.

Первое описание климактерических симптомов относится к 1776 году [1], термин же «менопауза» появился во Франции. В медицинской литературе он был впервые использован в 1821 году [2]. Первым для лечения женщин с «madness induced by castration» экстракт яичников применил Regis de Bordeaux в 1893 году. В современном обществе, характеризующемся изменением демографической ситуации в сторону увеличения старшей возрастной группы, проблема своевременной коррекции и профилактики климактерических расстройств в пери- и постменопаузальном периоде у женщин приобретает особую актуальность. Перспективным направлением такой лечебно-профилактической работы является комплексная коррекция гормонодефицитных состояний на основе заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Однако, несмотря на то что пользу ЗГТ можно считать доказанной, число женщин, получающих эстрогены в пери- и постменопаузе, невелико. Так, в 1992 году был предоставлен отчет об исследовании приблизительно 500 женщин в возрасте старше 40 лет, проживающих во Франции, Великобритании, бывшей Восточной Германии и Италии [3]. Исследование показало, что в среднем не более 15% пациенток из любой из этих стран принимали ЗГТ, причем их количество варьировало от 25-40 % (в Германии) до 3-9 % (в Италии). Большинство женщин, начавших ЗГТ, отказываются от терапии в течение первого года, и лишь 5% продолжают прием препаратов около 5 лет. Это существенно снижает эффективность профилактической работы [4]. Несомненно, очень важна степень информированности и образованности женщин, что было ярко показано в исследовании на популяции шведских женщин [5]. Так, 35% шведок в возрасте старше 55 лет принимают ЗГТ. Интересно отметить, что подобная терапия проводится у 88% женщин-гинекологов, 86% жен гинекологов, 72% женщин- врачей общей практики, 68% жен врачей общей практики.

Причины низкого уровня использования ЗГТ становятся понятны из межнациональных и национальных исследований [6, 7]. У многих женщин отсутствует правильное представление о менопаузе как о гормонодефицитном состоянии; они не осведомлены о том, что после угасания репродуктивной функции в организме происходят определенные изменения. И если классические симптомы, такие, как приливы и изменения настроения, женщины обычно связывают с наступлением менопаузы, то симптомы, более отсроченные по времени, с прекращением менструаций уже никак не ассоциируются. Менее половины проинтервьюированных женщин в пременопаузе или постменопаузе и примерно 2/3 женщин в перименопаузе обсуждали свое состояние или его симптомы либо с врачом общей практики, либо с гинекологом. Когда женщин спрашивали о симптомах (если таковые вообще были), которые у них наблюдались в связи с менопаузой, около 2/3 из них сообщали о приливах. От 20 до 25 % женщин отмечали ночную потливость, нерегулярные менструации, депрессию, резкие изменения настроения и раздражительность. Наиболее высокий уровень знаний о поздних менопаузальных осложнениях был отмечен при опросе английских женщин. Тем не менее меньше половины англичанок были осведомлены о том, что назначенная вовремя ЗГТ служит профилактикой остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [4].

Довольно часто пациентки задают вопрос: «Если менопауза — естественное физиологическое состояние, нужно ли пытаться как-то повлиять на этот процесс с помощью лекарств?» А если женщина чувствует себя удовлетворительно, то осложнения, о которых говорят врачи, кажутся далекой и неизбежной реальностью.

То, что пациенток приходится убеждать в необходимости лечения, — это только одна из проблем, связанных с назначением ЗГТ. Многие пациентки боятся вредного воздействия гормональных препаратов. В странах Скандинавии, где ЗГТ используется довольно широко, 59% женщин согласились с тем, что менопаузу следует рассматривать как медицинскую проблему; при этом 30% из них считали, что риск от подобной терапии «перевешивает» пользу. Исследование причин отказа от ЗГТ [8] показало, что в 46% случаев основной причиной были так называемые побочные эффекты — ощущение «неестественности или раздутия» (22%), увеличение веса (15%), нагрубание молочных желез (9%). Другая группа причин — незапланированные кровотечения (кровотечения прорыва) (17%), нежелаемое возвращение месячных (12%), головная боль (7%). Страх раковых заболеваний доминировал у 8% женщин. Типичный набор аргументов против ЗГТ — рак, усы, вес. Отдельно хотелось бы упомянуть о том, что словосочетание «гормональная терапия» для некоторых женщин звучит пугающе. Перечень страхов можно продолжить. Женщин пугают побочные эффекты, перечисленные в аннотациях к препаратам. Как правило, после консультации у врача пациентка идет в аптеку, покупает лекарство, читает аннотацию... и решает не принимать препарат, считая, что все перечисленные побочные эффекты проявятся именно у нее.

Отношение врачей к ЗГТ отмечалось как второй по важности (после побочных эффектов) фактор отказа от терапии, мнение врача было решающим у 43% проинтервьюированных женщин. Интересно отметить, что стоимость терапии стала причиной отказа от лечения лишь у 2% европейских женщин.

Женщины также были не в курсе того, что сегодня существуют самые разнообразные формы ЗГТ. Интересно отметить, что более 85% женщин во Франции, Германии и Великобритании и около 2/3 в Испании называли оральные таблетки, когда их спрашивали о доступных формах ЗГТ. Около половины проинтервьюированных не знали о доступных трансдермальных формах и еще меньшее количество женщин — о гелях, кремах и инъекциях. Исследование показало [9], что в целях облегчения климактерических симптомов 13% женщин использовали негормональные препараты и 20% — транквилизаторы.

Неэффективность работы с пациентками, находящимися в постменопаузе, связана также с определенными стереотипами, характерными для современной медицины, когда врач строит свои отношения с пациентками на принципах авторитарности, то есть практически диктует свои назначения, тогда как пациентке остается лишь пассивно его выслушивать. Кроме того, у врача часто не хватает времени для адекватного освещения всех аспектов проблемы, а тем более для обсуждения их с пациенткой. В результате оказывается, что лишь немногие женщины способны пунктуально выполнять не до конца понятные рекомендации на протяжении сколько-нибудь значимого времени, основная же масса больных рано или поздно перестает следовать советам врача.

Улучшить взаимодействие врача и пациентки в вопросах, связанных с приемом ЗГТ, можно, если совершенствовать фармакологические подходы, развивать навыки консультирования и улучшать способы подачи информации [10, 11]. Рассматриваются такие доступные женщинам источники информации — их лечащие врачи, врачи других специальностей, друзья, книги, журналы, медицинские публикации, Интернет, видео- и аудиопродукция. Интересным кажется обсуждение возможности контроля над негативной рекламой препаратов ЗГТ и отслеживания неточной информации на эту тему.

Примеров организации системы обучения женщин на основе структурированных программ в литературе мы не встретили.

История вопроса обучения пациентов с хроническими заболеваниями начиналась в 20-30-е годы прошлого столетия, когда такие дальновидные врачи, как Элиот Джослин и Карл Штольте, впервые предложили концепцию партнерских отношений между врачом и больным сахарным диабетом. Однако развитие эта идея получила только в 70-е годы, когда, несмотря на ряд достижений в области научных исследований и увеличение расходов на лечение больных, приходилось констатировать, что реального снижения количества осложнений сахарного диабета не происходит. В настоящее время общепризнанно, что достичь и поддерживать необходимую для лечения хронических заболеваний мотивацию можно только на основе специального обучения пациента. Наиболее эффективны групповые формы терапии и обучения. Объединение пациентов в гомогенные по основному заболеванию и медицинским показаниям группы способствует охвату более широких контингентов больных и большей технологичности и экономичности процесса лечения. Однако этим преимущества групповой организации не исчерпываются. Существуют также лечебные факторы социально-психологической природы, интенсифицирующие терапевтический эффект и оказывающие дополнительное влияние. К ним относятся групповая сплоченность, чувство общности и сопереживания, имитирующее поведение и т. д.

С учетом вышесказанного нами на базе кафедры эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова была разработана структурированная программа лечения и обучения женщин в период пери- и постменопаузы, получившая название «Программа медицинской и психологической поддержки женщин пери- и постменопаузального периода в условиях эндокринологического стационара».

Программа состоит из двух последовательных этапов: клинико-информационного и психокоррекционного. На первом этапе пациенткам дают медицинские знания, необходимые для знакомства с особенностями физиологических изменений, происходящих в пери- и постменопаузе. На втором этапе обсуждаются психологические проблемы. Для создания мотивации на прием ЗГТ информационная часть программы разделена на «учебные единицы», а последние, в свою очередь, делятся на «учебные шаги» с четкой регламентацией объема и последовательности изложения. Внутри каждого «учебного шага» ставятся свои определенные цели.

Занятия проводятся ежедневно в группах из 5-6 человек в условиях дневного стационара. Информационная часть занимает 2 часа, сеанс психотерапии — 3 часа.

Информационная часть включает следующие разделы:

  • Вводное занятие. Пациенткам объясняют, что такое менопауза и каковы причины ее наступления, а также дают краткую информацию о репродуктивном периоде, чтобы женщина могла понять, что происходит в ее организме после наступления менопаузы. На этом занятии объясняется значение некоторых медицинских терминов, которые в дальнейшем будут часто использоваться.
  • Симптомы менопаузы. Цель этого занятия - рассказать пациенткам обо всех симптомах, связанных с дефицитом женских половых гормонов, делая акцент на наиболее значимых, отдаленных последствиях.
  • Остеопороз. Это занятие полностью посвящено вопросам, связанным с остеопорозом: симптомы, диагностика, профилактика, лечебное питание, безопасность дома и на улице. Преподаватель по лечебной физкультуре проводит обучающий курс лечебной гимнастики. На этом же занятии проводится денситометрия.
  • Сердечно-сосудистые заболевания. Подробно разбираются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая дефицит эстрогенов, повышение уровня холестерина в крови, артериальную гипертонию, курение, избыточную массу тела. Пациентки знакомятся с понятиями "индекс массы тела", "абдоминальное ожирение", самостоятельно вычисляют соответствующие показатели. Большая часть занятия отводится приобретению навыков правильного питания, что для пациенток, принимающих гормональные препараты, особенно актуально, так как позволяет в дальнейшем снять вопросы, касающиеся причины прибавки в весе на фоне этого лечения.
  • Заместительная гормональная терапия. Пациентам предоставляется полная информация о ЗГТ. К этому моменту больные уже полностью обследованы и, согласно современным принципам, наравне с врачом участвуют в выборе лечения в соответствии со своими желаниями.
  • Наблюдение за состоянием своего здоровья. На этом занятии обсуждается, как часто и по какому поводу необходимо посещать врача и что должно служить причиной немедленного обращения в стационар. Пациентов обучают определенным навыкам самостоятельного контроля за своим здоровьем (исследование молочных желез, измерение артериального давления, контроль веса).

Программа обучения была создана при участии эндокринологов и психологов и впервые апробирована в 1996 году в клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова. Результаты исследования опубликованы [11]. Для пациенток в пери- и постменопаузе разработано и издано методическое пособие.

Сегодня имеется широкий выбор препаратов ЗГТ, выпускаемых фармацевтическими компаниями в различных лекарственных формах. Врачи же, в свою очередь, готовы эти препараты назначать: разработаны критерии и показания к их назначению, сформулированы принципы динамического наблюдения за состоянием женщины в процессе лечения. Вопрос только в том, сделает ли женщина свой выбор в пользу применения препаратов ЗГТ. Врачу предстоит убедить пациентку в необходимости приема препаратов ЗГТ, с одной стороны, и в их безопасности — с другой. Конечная цель — создание мотивации на длительную терапию, то есть формирование у женщины желания выполнять необходимые терапевтические действия (прием препаратов, соблюдение диеты, контроль над состоянием своего здоровья) в течение нескольких лет. Иными словами, необходимо, чтобы женщина взяла на себя ответственность за состояние собственного здоровья.

Внедрение структурированной программы обучения в практическое здравоохранение может стать одним из путей улучшения медицинской и социальной помощи женщинам в пери- и постменопаузальный период.

Литература
  1. Fothergill L. Of the management proper at the cessation of the menses // Medical Observations and Inquiries. 1776. 5. 160-186.
  2. Gardanne C. P. L. De la menopause, ou de l'age critique des femmes. Ed Mequignon-Marvis. Paris, 1821. Seconde edition.
  3. Oddens B. J., Boulet M. J., Lehert P. et al. Has the climacteric been medicalized? A study on the use of medication for climacteric complaints in four countries // Maturitas. 1992. 15. 171-181.
  4. Andersson K., Pedersen A. T., Mattsson L. A., Milsom I. Swedish gynecologists' and general practitioners' views on the climacteric period: knowledge, attitudes and management strategies // Acta Obstet Gynecol Scand. 1998. 77. (9). 909-916.
  5. Schneider H. P. G. Cross-national study of women's use of hormone replacement therapy (HRT) in Europe // Int J Fertil Womens Med. 1997. 42. Suppl 2. 365-375.
  6. Schneider H. P. G., Doren M. Traits for long-term acceptance of hormone replacement therapy - results of a representative German survey // Eur Menopausal J. 1996. 3 (Suppl 2). 94-98.
  7. Spector T. D. Use of estrogen replacement therapy in high-risk groups in United Kingdom // Br Med J. 1989, 299: 1434-5.
  8. Craziottin A. HRT: from motivation to compliance. In Paoletti R., Crosignani P. G., Kenemans P. et al. (eds). Women's health and menopause - Risk reduction strategies. Dordrecht, The Netherlands, Kluwer Academic Publishers. 1997. 263-273.
  9. Oddens B. J., Boulet M. J., Lehert P. et al. Has the climacteric been medicalized? A study on the use of medication for climacteric complaints in four countries // Maturitas. 1992. 15. 171-181.
  10. Farrell E. HRT and the perception of risk - a literature review. IV European congress on menopause. Vienna - Austria. Ed Birkhauser M. H., Rosebaum H. 1998. 205-208.
  11. Беркетова Т. Ю. Течение менопаузы и особенности проведения заместительной гормональной терапии у женщин с гипотиреозом, тиреотоксикозом и гиперпролактинемическим гипогонадизмом // Автореф. ... канд. мед. наук, 1999.

Обратите внимание!

  • Несмотря на то что польза ЗГТ доказана, число женщин в пери- и постменопаузе, получающих эстрогены, невелико.
  • У многих женщин нет правильного представления о менопаузе как о гормонодефицитном состоянии и о том, что после угасания репродуктивной функции в организме происходят определенные изменения.
  • Существенную роль в отказе от ЗГТ играет боязнь побочных эффектов.
  • Неэффективность работы с пациентками в постменопаузе связана с определенными стереотипами, характерными для современной медицины, а именно: с построением отношений врача и пациентки на принципах авторитарности.
  • В настоящее время разработана Программа медицинской и психологической поддержки женщин пери- и постменопаузального периода в условиях эндокринологического стационара.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт