На современном этапе эпидемический потенциал всех известных вирусных гепатитов, в том числе вирусного гепатита А (ВГА), остается чрезвычайно высоким. Однако сегодня этому заболеванию уделяется неоправданно мало внимания. При этом гепатит А среди острых вирусных гепатитов по удельному весу занимает первое место, а по наносимому им общему экономическому ущербу уступает только гриппу и острым респираторным инфекциям. Лишь в Ростовской области финансовые потери от вирусного гепатита А в 1999 году составили около 10,7 млн руб., а в 2000 году — примерно 16 млн руб. (в ценах на 01.12.98, расчет по методике Шаханиной и соав., 1998).
Длительное, проводившееся в течение 40 лет, наблюдение позволяет выделить пять многолетних периодов развития эпидемического процесса с цикличностью 9-10 лет (
рис. 1): 1959-1969 годы, 1970-1978 годы, 1979-1988 годы, 1989-1998 годы, с максимальным показателем заболеваемости 372,6 на 100 тыс. населения в 1990 году.Каждый последующий цикл сопровождается ростом активности: показатели заболеваемости и максимум каждого периода значительно превышают предыдущие. Можно сделать вывод, что напряженность эпидемического процесса вирусного гепатита А в целом по области нарастала начиная с 1970 года, достигла максимума в 1990-м, а к 1998-му резко снизилась и стала наименьшей (26,4 на 100 тыс. населения). В 1999 году начался очередной (пятый) цикл развития эпидемического процесса. Уровень заболеваемости в 2000 году достиг 43,7 на 100 тыс. населения.
По уровню заболеваемости Ростовскую область можно отнести к территориям риска. За последние два десятилетия среднеобластные показатели заболеваемости ежегодно превышали среднероссийские на 19,2-107,1%, исключение составили лишь 1996, 1999 и 2000 годы.
В структуре острых вирусных гепатитов в области в первые четыре периода развития эпидемического процесса на вирусный гепатит А приходилось не менее 80-90% даже в фазы снижения заболеваемости. В 1998-1999 годах удельный вес гепатита А — впервые с момента начала раздельной регистрации гепатитов — стал ниже суммы парентеральных гепатитов — 47,1% и 44,3% соответственно. Однако уже в 2000 году гепатит А занял свои прежние позиции, составив 60% всех острых вирусных гепатитов.
С середины девяностых годов происходят значительные изменения в возрастной структуре заболеваемости, а также в проявлениях инфекционного процесса при вирусном гепатите А. Так, начиная с 1994-1995 годов наблюдается почти полное отсутствие безжелтушных форм. Начиная с 1993 года в возрастной структуре резко увеличился удельный вес взрослого населения, достигший 60-67%, тогда как ранее до 50-70% заболевших составляли дети до 14 лет.
Показатели заболеваемости также сместились в сторону повзросления: максимальные показатели отмечены в группах 11-14 и 15-19 лет, тогда как в предыдущие годы они приходились на возраст 3-6 и 7-10 лет, что свидетельствует об увеличении интенсивности циркуляции вируса гепатита А среди молодых взрослых и переходе эпидемического процесса на качественно новый этап развития.
Многообразие этиологических агентов вирусных гепатитов требует при постановке диагноза вирусного гепатита А обязательного исследования сыворотки крови больного на предмет обнаружения специфических маркеров. В Ростовской области, где данная работа уже проводится, положительная динамика налицо. Так, если в 1994 году только у 4,7% больных гепатитом А диагноз был подтвержден серологическим методом, а в 1996 году — у 1,9%, то в 2000 году этот показатель достиг 55,3% (рис. 2).
На фоне резкого снижения заболеваемости вирусным гепатитом А в четвертом периоде развития эпидемического процесса удельный вес пострадавших при вспышечной и групповой заболеваемости оставался стабильным и колебался от 1,2 до 2,4% от общего количества зарегистрированных. Вместе с тем примерно в 50% случаев групповые заболевания возникали в результате передачи инфекции водным путем.
Учитывая важность проблемы в области, Центр Госсанэпиднадзора с 1992 года проводит ежегодно плановые исследования воды из мест водозабора и разводящей сети на наличие антигена вируса гепатита А и других вирусов. За восьмилетний период наблюдения на долю антигена вируса гепатита А в общем числе положительных проб приходилось от 44,8 до 98,5%. При этом антиген вируса гепатита А ежегодно обнаруживается в питьевой и речной воде на различных территориях области, число положительных проб колеблется в пределах 3,5-15,4% от общего количества проб.
Прослеживается четкая связь между показателями заболеваемости гепатитом А и частотой обнаружения антигена вируса в воде. Снижение уровня заболеваемости вирусным гепатитом А со 173,5 на 100 тыс. населения в 1995 году до 26,4 в 1998-м сопровождалось уменьшением находок антигена вируса гепатита А в питьевой воде с 15,5% до нуля. И, напротив, рост заболеваемости в 1999 и 2000 годах сопровождался увеличением обнаружения антигена вируса гепатита А — 6,3% и 9,1% соответственно (рис. 3). Все эти данные указывают на то, что для Ростовской области вода остается ведущим фактором передачи возбудителя гепатита А.
Вместе с тем ни сегодня, ни в ближайшем будущем не представляется возможным эффективно обеспечить прерывание механизма передачи инфекции посредством повышения уровня коммунального благоустройства. Поэтому реально защитить людей иным способом, кроме вакцинации, невозможно.
В настоящее время в области проводится пассивная и активная иммунопрофилактика гепатита А.
За 1970-1993 годы накоплен опыт пассивной плановой предсезонной иммунизации против гепатита А нормальным иммуноглобулином человека детей в детских дошкольных учреждениях и начальных классах школ. В течение всего этого периода отмечались нестабильная эффективность подобной иммунизации и ее незначительное влияние на общую заболеваемость. С 1993 года от пассивной иммунизации отказались, что совершенно не отразилось на динамике заболеваемости. Однако для экстренной профилактики в очагах вирусного гепатита А человеческий нормальный иммуноглобулин продолжает применяться.
В области первые попытки вакцинации против ВГА проводились с 1998 года.
В разработанном в 1998 году областном законе «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека» в список инфекций, против которых проводят вакцинацию по эпидемическим показаниям, включен и вирусный гепатит А.
В конце 2000 года в области было отмечено резкое повышение заболеваемости гепатитом А. Групповые вспышки отмечались в организованных коллективах, в частности в школах. Показатели заболеваемости в три раза превысили среднегодовые.
Было принято решение провести вакцинацию детей из закрытых детских учреждений вакциной против гепатита А. В 2000-2001 годах в целях вакцинации детей из Домов ребенка была закуплена вакцина хаврикс 720 (более 2000 доз). Жалоб и нежелательных явлений после вакцинации не отмечалось.
Было вакцинировано более 1000 детей. Реакций на вакцинацию не отмечалось. В проведении скрининговых исследований необходимости нет. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что эти коллективы надежно защищены. Дети также хорошо переносили одновременную вакцинацию против гепатита А и против гепатита В (вакцина энджерикс В).
К сожалению, выборочная иммунизация не позволяет влиять на уровень заболеваемости гепатитом А. Для предотвращения вспышек и стабильного снижения заболеваемости необходима массовая вакцинация населения.
По нашему мнению, массовую вакцинацию против гепатита А необходимо начинать с иммунизации организованных детей 7-10 лет, что позволит в короткие сроки ограничить распространение гепатита А. Следует также иммунизировать детей с 3-летнего возраста в рамках Национального календаря прививок при уровне заболеваемости в 50% и более на 100 тыс. населения. При этом для иммунизации детей и подростков очень удобно было бы применять комбинированные вакцины, обеспечивающие защиту сразу от двух гепатитов. Этим требованиям отвечает препарат твинрикс.
