Кардиопротективный эффект иммуномодуляторов при аритмиях у детей

По мнению ведущих детских кардиологов, проблема иммунореабилитации в педиатрии стоит острее, чем принято думать, поскольку выраженность вторичной иммунологической недостаточности у детей с сердечно-сосудистой патологией пропорциональна выраженности хрони




По мнению ведущих детских кардиологов, проблема иммунореабилитации в педиатрии стоит острее, чем принято думать, поскольку выраженность вторичной иммунологической недостаточности у детей с сердечно-сосудистой патологией пропорциональна выраженности хронической гипоксии и соединительнотканной дисплазии [4]. Е. В. Белькова и др. [1] и Л. И. Жданова и др. [5] сообщают об успешном использовании иммуномодуляторов у детей с врожденными пороками сердца. Доказано, что нарушения иммунной системы приводят либо к длительной персистенции вирусов (в 17% случаев) с развитием хронического воспаления [13, 14], либо к формированию вирусобусловленного аутоиммунного процесса в генезе миокардитов и дилатационной кардиомиопатии у детей. Полученные данные позволили начать многоцентровое рандомизированное исследование эффективности иммунотропной терапии хронических миокардитов в педиатрической практике.

Целенаправленное исследование состояния иммунной системы у детей с аритмиями не проводилось, хотя предполагается наличие у них выраженных расстройств общей адаптации и отставания темпов психофизического развития [2]. По мнению А. В. Глотова и др. [3], у больных молодого возраста с сердечными аритмиями на фоне пролапса митрального клапана наблюдается выраженный иммунодефицит. В связи с этим мы считаем оправданным включать в комплекс лечения часто болеющих детей с нарушениями сердечного ритма иммуномодуляторы [9].

В наше исследование были включены 20 детей со II клинико-электрокардиографическим вариантом [10] синдрома слабости синусового узла (СССУ) и 20 — с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) II-III классов по Лауну в возрасте от 5 до 16 лет. Дети находились на обследовании и лечении в Мордовской республиканской детской больнице № 2 в 2000-2001 годах. Все они перенесли более пяти ОРВИ в течение года и поэтому были отнесены в группу часто болеющих. По каждому варианту аритмии были сформированы две группы больных, сопоставимые по полу, возрасту и клинико-электрокардиографическим проявлениям заболевания. Пациенты, включенные в группы контроля (по 10 человек), получали базисную нейрометаболическую терапию согласно рекомендациям Федерального детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений сердечного ритма (пирацетам, рибоксин, триовит и церебролизин в возрастных дозах). Больным основных групп (по 10 человек) дополнительно назначали иммуномодулятор деринат (по 5 мл в/м через день № 5-10 в зависимости от возраста).

Всем детям помимо стандартного клинического электрокардиографического исследования (ЭКГ) и оценки состояния иммунной системы по тестам I и II уровня проводили холтеровское мониторирование (ХМ) на аппаратно-компьютерном комплексе «Кардиотехника-4000» до начала и по окончании курса лечения. Эффективность терапии СССУ оценивалась по критериям М. А. Школьниковой [10] в нашей модификации. При этом под термином «положительный эффект» подразумевали клиническое и ЭКГ-улучшение, а под термином «условно-положительный» — только клиническое улучшение. Кроме того, рассчитывался циркадный индекс (ЦИ) как отношение среднедневной частоты сердечных сокращений (ЧСС) к средненочной [8]. Результаты терапии ЖЭ оценивали по общепринятым критериям [7] полного и частичного противоаритмических эффектов (ППЭ и ЧПЭ). Гемодинамические эффекты дерината изучали методом эхокардиографии. Полученные данные были обработаны статистически с помощью критерия «х2» и парного t-критерия Стьюдента.

В результате обследования у детей с аритмиями выявлена иммунологическая недостаточность различной степени выраженности с дефицитом клеточного (снижение числа Т и В-лимфоцитов у 35% пациентов), гуморального звеньев иммунитета (гипоиммуноглобулинемия А у 82,5% и гипериммуноглобулинемия М у 30% обследованных детей) и значительным снижением неспецифической резистентности (снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и/или НСТ-теста у 67,5% больных). Кроме того, было отмечено нарушение взаимодействия между различными звеньями иммунитета у детей с аритмиями, что проявилось в повышении системного показателя — индекса нагрузки — до 5,4±0,3 у.е. (при норме до 2,9) и свидетельствовало о переходе работы иммунной системы на другой уровень функционирования.

При стандартном ЭКГ-обследовании у детей с СССУ наблюдалось снижение ЧСС на 30% и более от возрастной нормы, при этом у 80% пациентов в клиноположении синусовый ритм зарегистрировать не удалось. На физическую нагрузку и введение атропина 30% детей ответили неадекватным приростом ЧСС, а у 10% появились эктопические аритмии.

При ХМ ЭКГ также диагностировано значительное нарушение функции основного водителя ритма: среднедневная ЧСС составила 76±9 ударов в минуту, в ночное время брадикардия достигала 41±6 ударов в минуту. У всех пациентов регистрировались эпизоды миграции, замещающих наджелудочковых ритмов, синоатриальной (СА) блокады и асистолии длительностью в среднем 1697±98 мс, которые у каждого пятого ребенка сопровождались синкопальными состояниями. Более чем в половине случаев было отмечено сопутствующее нарушение функции атриовентрикулярного узла. ЦИ в среднем по группе имел тенденцию к уменьшению, а у половины больных диагностирован ригидный циркадный профиль ЧСС (ЦИ<1,22).

Деринат способствовал достоверному увеличению ЧСС в дневное и ночное время суток, сокращению пауз ритма на 13% и увеличению ЦИ в пределах нормальных значений (с 1,25±0,6 до 1,32±0,5). Кроме того, на фоне комбинированной терапии отмечалось сокращение числа эпизодов миграции водителя ритма на 56%, СА блокады на 41% и наджелудочкового замещающего ритма на 74% относительно исходного уровня (p<0,05). Одновременно существенно уменьшились клинические проявления заболевания и исчезли синкопальные состояния.

Как следует из рис. 1, дополнительное использование дерината повышало процент достижения терапевтических результатов с 70 до 90 по сравнению с базисной терапией и статистически достоверно увеличивало число детей с клиническим и ЭКГ- улучшением.

По данным М. А. Школьниковой [10], признаки улучшения при II клинико-электрокардиографическом варианте СССУ обнаруживаются лишь через полгода от начала нейрометаболической терапии. Следовательно, применение дерината в комплексе со стандартным лечением СССУ не только улучшает качество последнего, но и ускоряет наступление лечебного эффекта.

Деринат оказывал модулирующее действие на иммунную систему. Эффект от его применения во многом зависел от исходного фона. У детей с исходной лимфопенией препарат способствовал увеличению количества Т и В-лимфоцитов на 11 и 17% соответственно. У пациентов с дисиммуноглобулинемией деринат приводил к нормализации уровня иммуноглобулинов (Ig) М и повышению концентрации IgА со 104±8,4 до 130,2±7,8 мг/%. Кроме того, использование препарата позволяло повысить функциональную активность нейтрофилов (по уровню фагоцитоза и НСТ-теста) и нормализовать индекс нагрузки до 3,8±0,5 (p<0,05).

На следующем этапе мы проводили оценку влияния дерината на эффективность терапии ЖЭ. Общий противоаритмический эффект комплексной терапии базисными нейрометаболическими препаратами и деринатом был на 20% выше, чем при использовании только стандартной схемы. Что не менее важно, эти результаты были достигнуты за счет увеличения числа детей с ППЭ среди больных как со II, так и с III классом ЖЭ (рис. 2). При проведении эхокардиографии у 90% больных выявлены малые аномалии развития сердца (преимущественно ПМК), у 2/3 — в сочетании с увеличением полостей. Использование дерината у всех детей сопровождалось достоверным сокращением конечного систолического и конечного диастолического размеров (КСР и КДР) левого желудочка (ЛЖ) сердца (на 9-12%) и увеличением фракции выброса (на 15% исходного уровня). Наиболее ярко эффект препарата проявился при исходной дилатации ЛЖ и снижении функциональной способности миокарда. Дополнительное использование иммуномодулятора привело к нормализации КДР в 10 случаях из 12 и восстановлению сократительной функции у всех 9 пациентов.

Среди нежелательных побочных реакций на введение дерината нами зарегистрированы болезненность инъекции (у одного ребенка) и кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (также у одного ребенка). Последний эффект был обнаружен случайно после отмены сопутствующего лечения ортофеном по поводу реактивного артрита. Следует, однако, отметить, что у данного больного деринат оказал наиболее выраженное противоаритмическое действие, на 92% устранив ЖЭ II ФК.

Контрольное обследование, проведенное через полгода, показало, что использование повторных курсов дерината (1 раз в 3 месяца) улучшает результаты лечения нарушений ритма и проводимости у детей в среднем на 20%. Таким образом, деринат может считаться перспективным средством повышения эффективности и безопасности лечения аритмий в детском возрасте.

Полученные данные подтверждают важную роль инфекционных факторов и вторичной иммунологической недостаточности в генезе так называемых идиопатических аритмий у детей и совпадают с широко распространенным мнением [12], согласно которому в современных условиях миокардит часто протекает бессимптомно. Единственным его проявлением являются сердечные аритмии, а надежным методом диагностики — пункционная биопсия. Так, гистологические исследования позволили диагностировать миокардит у 14% детей с желудочковой тахикардией [11]. Очевидно, что использование дерината, заметно повышающего противоинфекционнную резистентность организма [6], потенцирует эффект стандартной схемы. Не исключено, что препарат обладает и собственным противоаритмическим действием, механизм которого, вероятно, опосредован мощным антиоксидантным и противоишемическим эффектами.

Литература
  1. Белькова Е. В., Зубов Е. В., Лазарева С. А., Токмакова Е. А. Изменения со стороны иммунной системы у детей с ВПС и возможности их коррекции /Тез. докл. VIII Российского Национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2-4 апреля 2001 г.
  2. Воронцов И. М., Егоров Д. Ф., Адрианов А. В. и др. Клинико-инструментальная оценка брадиаритмий у детей /Тез. докл. IV Междунар. славянск. конгресса по электрофизиологии и электростимуляции сердца. С.-Петербург, 2000 //Вестник аритмологии. № 15. С. 441.
  3. Глотов А. В., Желтухова Е. В., Потапов В. В. и др. Использование энзимотерапии в коррекции аритмий сердца и иммунных нарушений при пролапсе митрального клапана /Тез. докл. IV Междунар. славянск. конгресса по электрофизиологии и электростимуляции сердца. С.-Петербург, 2000 //Вестник аритмологии. № 15. С. 415.
  4. Дегтярева Е. А., Кузьменко Л. Г., Тюрин Н. А. Иммунотропные средства в детской кардиологии /Тез. докл. конгресса "Детская кардиология-2000". Москва, 1-3 июня 2000 г. //Вестник аритмологии. 2000. № 18. С. 20-21.
  5. Жданова Л. И., Кожевникова Г. М., Котлукова Н. П., Чернявская Н. А. Значение внутриутробных вирусных инфекций в патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста /Тез. докл. конгресса "Детская кардиология-2000", Москва, 1-3 июня 2000 г. // Вестник аритмологии. 2000. № 18. С. 83-84.
  6. Каплина Э. Н. Некоторые итоги клинического применения препарата деринат с 1976 по 2000 г. /Материалы I Всероссийской конференции "Использование препарата деринат в различных областях медицины". Москва, 22-24 мая 2000 г. С. 3-6.
  7. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. Спб: ИКФ "Фолиант", 1998. 640 с.
  8. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование ЭКГ у детей. М., 2000. 368 с.
  9. Способ защиты миокарда при развитии острой ишемии. Патент РФ № 2130309, 1995.
  10. Школьникова М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М., 1999. 230 с.
  11. Balaji S., Wiles H. B., Sens M. A., Gillete P. C. Immunosupressive treatment for myocarditis and borderline myocarditis in children with ventricular ectopic rhythm //Br. Heart J. 1994. Vol. 72. P. 354-359.
  12. Heusch A., Kohl U., Rammos S. et al. Complete AV-block in two children with immunohistological proven myocarditis // Eur. J. Pediatr. 1996. Vol. 155. P. 633-636.
  13. Kandolf R., Klingel K., Zell R. et al. Molecular pathogenesis of enterovirus-induced myocarditis: virus persistence and chronic inflammation //Intervirology. 1993. Vol. 35. P. 140-151.
  14. Klingel K., Hohenald C., Canu A. et al. Ongoing enterovirus-induced myocarditis is associated with persistent heart muscles infection: quantitative analysis of virus replication, tissue damage and inflammation //Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1992. Vol. 89. P. 314-318.
  15. Layer B., Padberg K., Schultheiss h.-P., Strauer B.-E. Autoantibodies against human ventricular myosin in sera of patients with acute and chronic myocarditis //J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 23. P. 146-153.
  16. Shah S. S., Hellenbrand W. E., Gallagher P. G. Atrial Flutter complicating neonatal coxsackie B2 myocarditis //Pediatr. Cardiol. 1998. Vol. 19. P. 185-186.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт