Новый календарь иммунопрофилактики в России

Вакцинопрофилактика в ХХ веке стала ведущим методом борьбы с инфекционными болезнями. Ликвидация оспы и контроль над многими тяжелыми инфекциями, обусловливавшими высокую заболеваемость и смертность в первую очередь в детском возрасте, — заслуга в основн




Вакцинопрофилактика в ХХ веке стала ведущим методом борьбы с инфекционными болезнями. Ликвидация оспы и контроль над многими тяжелыми инфекциями, обусловливавшими высокую заболеваемость и смертность в первую очередь в детском возрасте, — заслуга в основном вакцинации. Нетрудно представить, какие бедствия постигнут человечество в случае прекращения прививок или даже временного снижения охвата ими — ведь в 1990-х годах мы пережили беспрецедентную эпидемию дифтерии из-за снижения охвата детей полноценными прививками против этой инфекции на 50-70%. «Возвращение» дифтерии стоило нам более чем 100 000 случаев заболевания, из которых около 5000 оказались летальными. Прекращение прививок против полиомиелита в Чечне привело в 1995 году к вспышке этого заболевания, результат — 150 паралитических и 6 летальных случаев.

Недостаточно полный охват прививками против полиомиелита в рамках программы ликвидации полиомиелита в Доминиканской Республике и Гаити привел в конце 2000 года, после 9 лет полного отсутствия случаев полиомиелита, к вспышке этого заболевания. Она была обусловлена вирусом, происходящим от вакцинного вируса Сэбина первого типа (3% отличий в нуклеотидных последовательностях). Предполагается, что этот вирус, как минимум, в течение 2 лет циркулировал среди недостаточно привитых и постепенно приобретал свойства дикого вируса.

На примере этих и подобных ситуаций можно сделать вывод, что человечество стало вакцинозависимым. Сегодня речь идет не о том, прививать или не прививать, а об оптимальном выборе вакцин, тактике проведения прививок, сроках ревакцинации и экономической эффективности использования новых, большей частью дорогостоящих вакцин. В 1997 году, после 20-летнего перерыва, был принят новый Национальный календарь прививок (Приказ Минздрава № 375), а в 1998 году — Федеральный закон об иммунопрофилактике в РФ. Заложенные в этих документах положения соответствовали рекомендациям ВОЗ как в отношении набора вакцин, так и по методам и срокам их введения. Данные за последние годы показали, что новые правила вакцинации и сокращение противопоказаний позволили существенно повысить охват детей прививками, который достиг 90% в отношении прививок против коклюша и более 95% в отношении других вакцин.

Прошло 3 года, появились новые возможности федерального финансирования вакцинопрофилактики, и календарь был вновь пересмотрен с учетом существующих эпидемиологических реалий. Новый календарь, одобренный Министерством здравоохранения России, планируется внедрить с 2002 года [1].

Изменения, внесенные в календарь, преследуют несколько целей.

Новорожденных вакцинировать БЦЖ рекомендуется с 3-го по 7-й день жизни. Такая схема предпочтительнее, чем прививки в какой-либо фиксированный день жизни ребенка, поскольку она позволяет проводить в роддоме вакцинацию нескольких детей в течение одного вакцинального дня, что при небольшом числе родов дает возможность экономить вакцину. Дети, не получившие БЦЖ в первые дни жизни (недоношенные, больные), должны вакцинироваться перед выпиской из отделения 2-го этапа выхаживания.

В новом календаре сохранен принцип одной ревакцинации — в возрасте 7 или 14 лет в зависимости от сроков угасания реакции Манту. Положение, в соответствии с которым в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом (более 30 на 100 000) дети, ревакцинированные в 7 лет, в случае угасания туберкулиновой пробы ревакцинировались повторно в 14 лет, остается в силе, так что соответствующие регионы могут ввести у себя такую схему ревакцинации.

Согласно новому календарю, всех новорожденных теперь будут прививать от гепатита B в первые часы жизни, что обеспечит надежность профилактики вертикальной передачи инфекции. При такой схеме будут защищены и дети, чьи матери не были протестированы адекватным методом на наличие HBsAg или у которых был получен ложноотрицательный результат. Проведенное Г. С. Фроловой [2] сравнительное изучение двух схем вакцинации (в сроки 0-1-6 месяцев начиная с первого дня жизни и с 4-месячного возраста) в условиях целой административной единицы выявило организационные преимущества первой схемы. Параллельно был снят вопрос о возможном взаимовлиянии вакцин гепатита В и БЦЖ при их введении в периоде новорожденности. Как титры HBs-антител, так и размеры реакции Манту и вакцинальных рубчиков в возрасте 1 года при двух схемах вакцинации не различались, как, кстати, и основные показатели здоровья детей.

Новый календарь предписывает вакцинацию детей от матерей — носителей HBsAg (или перенесших гепатит B в последнем триместре беременности) по ускоренной схеме (0-1-2-12 месяцев), что повышает надежность защиты от заболевания.

Поскольку вакцинация новорожденных повлияет на заболеваемость гепатитом В среди подростков лишь в отдаленном будущем и с учетом того, что пик заболеваемости приходится как раз на подростковый возраст, в новом календаре предусмотрено проведение вакцинации в возрасте 13 лет, то есть до того, как часть подростков попадает в группы риска. Переоценить важность этого шага трудно.

Некоторые изменения внесены и в порядок вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка: интервал между прививками АКДС (а также полиомиелита) первичной серии увеличен до 6 недель, что позволит совместить третью прививку этой серии с третьей прививкой против гепатита B в возрасте 6 месяцев. С учетом высоких показателей охвата прививками против дифтерии в последние 5-7 лет была исключена дополнительная доза вакцины (АД-М) в возрасте 12 лет, ранее предусмотренная календарем 1997 года.

В новом календаре отсутствует и третья ревакцинация против полиомиелита в возрасте 6 лет, поскольку сейчас к этому возрасту подошли дети, многократно прививавшиеся во время национальных дней иммунизации. Эта ревакцинация будет проводиться в 16 лет, поскольку дети от 8 до 16 лет недостаточно охвачены прививками против полиомиелита и не получали туровых вакцинаций. Первая и вторая ревакцинации против полиомиелита сближены во времени — интервал в 2 месяца (вместо 6 месяцев в календаре 1997 года) более оправдан с точки зрения возможной конкуренции вакцинного вируса с энтеровирусами.

Вакцинация против краснухи в возрасте 1 года и 6 лет была включена в Национальный календарь 1997 года, однако из-за отсутствия отечественной вакцины и фондов на закупку зарубежной она практически не проводилась. Да и ВОЗ не рекомендует проведение этой вакцинации, если нет возможности обеспечить должный охват прививками, так как это лишь может привести к росту заболеваемости среди взрослых, что крайне нежелательно [3].

При отсутствии иммунизации большинство детей переносят краснуху и становятся невосприимчивыми к ней; тем не менее среди женщин детородного возраста образуется достаточно высокая неиммунная прослойка, что и создает угрозу развития синдрома врожденной краснухи (СВК) — грубых нейросенсорных дефектов. Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки (более 95% беременных женщин в 70-х годах имели антитела против краснухи), тогда как в современной России преимущественно домашнее воспитание привело к уменьшению заболеваемости краснухой среди детей и резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (среди школьниц она не превышает 60-65%).

Поскольку прививки против краснухи направлены в первую очередь на снижение риска заражения этой инфекцией беременных женщин, первоочередной задачей, относящейся к элиминации СВК, является защита девушек и женщин детородного возраста, а перерыв передачи краснухи путем массовой вакцинации детей младшего возраста представляет отдельную проблему. В соответствии с этим в новый календарь наряду с вакцинацией детей 1 и 6 лет включена вакцинация против краснухи девочек-подростков (13 лет) — эта прививка будет проводиться до того времени, когда к этому возрасту подойдут дети, вакцинированные в раннем детстве и перед школой.

В отношении краснухи ВОЗ поставлена задача снизить к 2010 году частоту СВК до 0,01 на 1000 родов, эпидемического паротита — до 1 на 100 000 человек [4], что вполне реально, если учесть схемы вакцинации, заложенные в новом календаре. С этой точки зрения крайне важно перейти на использование дивакцины корь-паротит (отечественная вакцина проходит испытания) или тривакцины корь-паротит-краснуха (M-M-P II, приорикс), которые зарегистрированы в России. Это позволило бы не только сократить число инъекций, но и обеспечить высокий уровень коллективного иммунитета ко всем трем инфекциям.

Корь — еще один кандидат на элиминацию средствами иммунопрофилактики. Региональный Комитет ВОЗ поставил цель элиминировать корь в Европе к 2007 году или ранее, а сертификацию в каждой стране провести к 2010 году. Достичь этого планируется путем снижения доли лиц, восприимчивых к кори: до 15% — среди детей 1-4 лет, до 10% — среди 5-10-летних, до 5% — среди 10-14-летних и взрослых, достаточных для прекращения передачи кори. Для этого требуется, как минимум, 95%-ный охват прививкой детей в возрасте 1 года и 6 лет. Ускорить элиминацию кори поможет массовая вакцинация всех детей школьного возраста и подростков, не получивших двух доз вакцины. Соответствующая программа для России находится в стадии подготовки.

В национальном календаре расширен перечень прививок, проводимых по эпидпоказаниям. Наряду с защитой профессиональных групп риска от особо опасных инфекций (чумы, туляремии, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, бруцеллеза, лихорадки Ку, брюшного тифа) у некоторых групп населения в ситуациях риска предусмотрено проведение прививок и от других управляемых инфекций, не входящих в календарь прививок. Так, предусмотрена вакцинация детей начиная с 4 лет против клещевого энцефалита в эндемичных местностях, против гепатита А — детей на территориях с заболеваемостью свыше 100 случаев на 100 000 человек, против менингококковой инфекции — среди детей старше 2 лет и взрослых, проживающих в очагах инфекции, а также в организованных группах при двукратном росте заболеваемости. Прививки против гепатита В предписаны медицинским работникам, детям в закрытых учреждениях, при семейных контактах с носителем HВsAg. Большое значение будет иметь и вакцинация против гриппа лиц старше 60 лет, лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, часто болеющих детей, школьников, медицинских работников, военнослужащих и работников сферы обслуживания. Вакцинация детей, контактировавших с больными корью и дифтерией, дополняется аналогичной мерой в отношении контактов по эпидемическому паротиту.

Как видно из примечаний к национальному календарю, в целях упрощения вакцинации и снижения ее травматичности для ребенка предусматривается одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту. Исключение сделано для вакцины БЦЖ с целью избежать контаминации ею шприцов и игл, используемых для внутримышечного и подкожного введения других вакцин, что может вызвать развитие БЦЖ-ита.

В прививочном календаре России нет прививки против инфекции, вызываемой Hemophylus influenzae типа b, которая введена в календарь прививок в большинстве развитых и в ряде развивающихся стран. Эта инфекция вызывает тяжелый гнойный менингит, пневмонии, эпиглоттит. Недавние исследования, проведенные в России, показали [5], что этот возбудитель обусловливает до 40% всех менингитов у детей в возрасте до 6 лет и примерно 10% тяжелых пневмоний, так что Минздрав РФ рекомендовал проведение прививок этой вакциной, которая из-за высокой цены не включена в национальный календарь.

Используемые сейчас менингококковые и пневмококковые полисахаридные вакцины слабо иммуногенны у детей в возрасте до 2 лет, на долю которых падает основная масса заболеваний этой этиологии. Перспективы защиты от этих инфекций связаны с созданием вакцин, конъюгированных с белком. Такие вакцины есть, их применение в отдельных странах сопровождается выраженным снижением заболеваемости, однако их массовое распространение станет возможным лишь после снижения цен на эти вакцины. Полисахаридная 23-валентная вакцина пневмо23, зарегистрированная в России, включает в себя основные серотипы пневмококков, вызывающих тяжелые заболевания. Ее можно рекомендовать пожилым людям, а также больным с аспленией, диабетом и некоторыми видами дефицита компонентов комплемента.

Как указано выше, в России достигнут высокий охват прививками, при этом роста неблагоприятных реакций и осложнений не наблюдается. По данным статистики, осложнений, возникших в результате вакцинации, регистрируется немного — в 2000 году были отмечены всего 284 случая [6]. Осложнения могут быть связаны с несоблюдением противопоказаний, нарушением правил и техники вакцинации, плохим качеством вакцины или ее порчей в процессе транспортировки и хранения. За последние 25 лет осложнений, связанных с качеством вакцины, в России не зарегистрировано, в основном отмечались индивидуальные реакции, предсказать которые невозможно. По данным Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, серьезные осложнения в результате вакцинации крайне редки. Афебрильные судороги возникают с частотой 1:70 000 введений АКДС и 1:200 000 введений коревой вакцины, генерализованные аллергические сыпи и/или отек Квинке — 1:120 000 вакцинаций. Сходные данные приводят и большинство других авторов. Анафилактический шок, коллаптоидные реакции наблюдаются крайне редко, хотя для борьбы с ними в каждом прививочном кабинете должно быть все необходимое.

Надо сказать, что в большинстве случаев госпитализации детей с подозрением на осложнение вакцинации обусловлены либо предсказуемыми реакциями (56%), либо не имеющими отношения к вакцинации интеркуррентными заболеваниями (35%); среди последних чаще всего встречаются ОРВИ [7]. Среди реакций на вакцинацию необильные аллергические сыпи или обострения имевшихся аллергических проявлений составили менее 20%, причем почти в половине случаев наряду с прививкой дети впервые получали новый вид пищи (шоколад, цитрусовые и т. д.).

О безопасности вакцинации детей с аллергией говорят исследования, проводившиеся М. П. Костиновым [8, 9]. Так, среди детей с атопическим дерматитом, привитых АДС-М в периоде неустойчивой ремиссии, умеренное обострение наблюдалось в 10,5-11,8% случаев, при подостром течении болезни — в 17,9%, при стойкой ремиссии (более 6 месяцев) таких реакций не зарегистрировано. Эти обострения были кратковременными и не отражались на общем состоянии детей и на течении процесса в целом. При введении АКДС у таких детей лишь в 4,3-8,6% случаев отмечалось обострение аллергических кожных проявлений. Введение коревой вакцины сопровождалось появлением необильной сыпи с 1-го по 6-й день у 13,6% детей. Что касается прививок у детей с бронхиальной астмой, у них отмечались лишь единичные случаи кожных аллергических высыпаний и практически не регистрировались приступы астмы. Вакцинация таких детей БЦЖ, вакцинации против полиомиелита, гепатита В, инфекции H. influenzae типа b, менингококковой инфекции не сопровождались аллергическими проявлениями.

Назначение перед прививкой детям с атопическим дерматитом противогистаминных препаратов позволяет снизить частоту кожных проявлений, а проведенное противоастматическое лечение — нарушений проходимости бронхов. Во многих случаях под влиянием назначенного до прививки лечения происходило улучшение состояния и параметров дыхания. При введении вакцины больным астмой, получающим базисную терапию и/или симпатомиметики, увеличение дозы препаратов на 30-50% на несколько дней также оказывало благоприятное воздействие, что указывает в то же время на целесообразность интенсификации терапии.

Литература
  1. О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям/Приказ МЗ РФ № 229 от 27. 06.2001 г.
  2. Фролова Г. С. Оптимизация схемы вакцинации против гепатита В в современных условиях: Дис... канд. мед. наук. М., 1999.
  3. Immunization policy. Expanded Programme of Immunization, WHO, Geneva, Switzerland, 1995.
  4. Extract of Regional Committee document of Health21. EUR/RC48/10 (extract), 5 November 1998.
  5. Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. Influenzae типа b: Сборник трудов научно-практической конференции. Пастер Мерье Коннот. М., 1998. С. 64.
  6. Федеральный Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения РФ. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 1999-2000 гг. /Информационный сборник. М., 2001.
  7. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. (ред.). Иммунопрофилактика-2001. М.: Остоженка Инвест, 2001.
  8. Костинов М. П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. М.: Медицина для всех, 2000.
  9. Костинов М. П. Аллергические состояния. В кн.: Баранов А. А., Семенов Б. Ф. (ред.). Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья/Союз педиатров России, М., 2001. С. 117-164.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт