Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori у детей

Открытие Helicobacter pylori (HР) вошло в десятку ведущих достижений ХХ столетия в гастроэнтерологии наряду с эндоскопией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), компьютерной томографией, открытием НВsА, созданием вакцин против гепатита, трансплантацией печени




Открытие Helicobacter pylori (HР) вошло в десятку ведущих достижений ХХ столетия в гастроэнтерологии наряду с эндоскопией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), компьютерной томографией, открытием НВsА, созданием вакцин против гепатита, трансплантацией печени, применением Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

H. pylori на сегодняшний день — одна из распространенных инфекций на земле. Получены неопровержимые доказательства, указывающие на связь H. pylori с различной патологией ЖКТ (хроническим гастритом, язвенной болезнью, мальтомой и раком желудка). В последнее время обсуждается роль H. pylori в развитии заболеваний печени, болезни Крона, идиопатической хронической крапивницы.

Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) — это наиболее часто встречающаяся как среди взрослых, так и у детей патология, возбудителем которой в 93,7% случаев является H. pylori [1].

В настоящее время важнейшим направлением детской гастроэнтерологии можно считать поиск лекарственных средств, способствующих эффективному разрешению воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с H. pylori. В нашей клинике накоплен 14-летний опыт использования различных антихеликобактерных препаратов и разработаны наиболее эффективные схемы их применения.

В 80-е годы считалось, что для лечения HР-инфекции достаточно включения в схему терапии одного или двух препаратов антихеликобактерной направленности. С этой целью чаще всего применялся коллоидный субцитрат висмута в сочетании с метронидазолом (трихополом) или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда в возрастных дозировках курсом лечения 14-28 дней. Подобная схема приводила к эрадикации от H. pylori у 70-80% больных.

Коллоидный субцитрат висмута является основным препаратом для лечения HР-инфекции, который приводит к изменению структуры микроба, его разрушению и ослаблению действия ферментов H. pylori. Трихопол повреждает ДНК бактерии, ингибируя их репликацию. На его активность не влияет рН среды желудка.

В наших исследованиях была показана эффективность применения трихопола в сочетании с коллоидным субцитратом висмута, препятствующим образованию штаммов, устойчивых к трихополу, что подтверждалось и данными других авторов.

Однако уже к 1991 году эффективность эрадикации при использовании моно- и двойной терапии снизилась, чему способствовало бесконтрольное и далеко не всегда оправданное назначение трихопола при лечении гастродуоденальной патологии как у детей, так и у взрослых.

В связи с этим в лечении HР-инфекции стали применять тройную терапию с включением антибиотика. Следует отметить, что коллоидный субцитрат висмута замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклина, амоксициллина), способствуя повышению их концентрации в желудочном содержимом — месте приложения при лечении хеликобактериоза.

В 1992-1994 годах наиболее эффективной схемой лечения, по нашим данным, считалась 10-14-дневная тройная терапия с трехкратным приемом коллоидного субцитрата висмута — 120 мг, метронидазола — 20 мг/кг и флемоксина — 30 мг/кг, которая приводила к эрадикации у 78,3% детей.

Однако и данная схема лечения к концу 1994 года перестала удовлетворять, так как степень эрадикации от ее применения постепенно снижалась и составила всего 46,4%.

С середины 90-х годов в клиническую практику стали широко внедряться высокоэффективные препараты — антибиотики из группы макролидов и ИПП, которые успешно зарекомендовали себя в новых схемах лечения инфекции H. pylori. В 1996 году наиболее эффективной схемой на основе омепразола, применявшейся у взрослых, была признана тройная терапия с трихополом и кларитромицином. Было установлено, что сочетание метронидазола и кларитромицина (500 мг/сутки) уже исходно обладает довольно высокой эрадикационной стойкостью, а добавление в схему лечения омепразола повышает ее на 20%. Это дало основание Маастрихскому консенсусу 2-2000 ввести данную схему в терапию первой линии при лечении H. pylori-инфекции.

Но достижение эффективной эрадикации становится все более трудной задачей. При назначении самых мощных на настоящий момент препаратов для эрадикации уже подразумевается 20% терапевтических неудач, что на практике в наших условиях приводит к еще более низкому результату даже на фоне квадротерапии [2, 5].

Общепризнанной причиной неудачи антихеликобактерного лечения является резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам. Многочисленные исследования in vitro показали, что у H. pylori имеется природная резистентность к ряду препаратов, которые с успехом применяются для создания транспортных сред (триметоприм, ванкомицин, полимиксин В, налидиксовая кислота, сульфаниламиды) [3].

Помимо природной резистентности у H. pylori описаны случаи приобретенной резистентности. Она может быть первичной, появляющейся в результате приспособительных реакций этого возбудителя к неблагоприятным воздействиям внешней среды и возникающей в случае приема антибактериальных препаратов, не связанных с инфекцией H. pylori. Вторичная резистентность развивается непосредственно в процессе лечения HР-инфекции.

Среди причин, приводящих к возникновению у H. pylori приобретенной резистентности, необходимо отметить увеличение количества пациентов, которым применяется противохеликобактерная терапия, неадекватность ее проведения (низкие дозы, короткие курсы терапии) и бесконтрольное использование антибактериальных препаратов в популяции.

Из препаратов, применяемых в схемах антихеликобактерного лечения, H. pylori имеет резистентность к метронидазолу, кларитромицину, амоксициллину и тетрациклину.

По данным Л. В. Кудрявцевой и др. (1999) [4], первичная резистентность к метронидазолу обнаружена более чем у 55% изученных штаммов H. pylori, резистентность к макролидам составляет около 14%, но имеет четкую тенденцию к росту.

По нашим данным, у детей резистентность к метронидазолу за последние 2 года стабилизировалась и составляет 27%, а к кларитромицину — 7%. Однако в настоящее время появились штаммы с комбинированной резистентностью к метронидазолу и кларитромицину.

Каков же путь преодоления приобретенной резистентности: исключение этих препаратов из схем лечения или увеличение доз и длительности применения препаратов?

Во-первых, лекарственных средств, обладающих антихеликобактерной направленностью, не так уж и много, чтобы так категорично отказываться от их использования; во-вторых, назначение коротких (3-4 дня) курсов комбинаций антибиотиков в пределах максимально разрешенных доз или удлиненных курсов (до 14 дней), способствующих преодолению резистентности у взрослых, неприемлемо в педиатрии. Определить чувствительность H. pylori к различным препаратам на сегодняшний день в широкой практике сложно из-за технических и экономических трудностей.

Расширить и улучшить возможности эрадикационной терапии возможно двумя путями: первый — это создание схем лечения с использованием новых комбинаций препаратов с антихеликобактерной направленностью; второй — определение зависимости структуры и резистентности патогенов от анамнеза антибиотикотерапии.

Так, опубликованы данные об успешном использовании у детей тройной 7-дневной терапии де-нолом по 120 мг, метронидазолом по 250 мг и фуразолидоном 50 мг в 2 приема за сутки с эрадикацией H. pylori в 94,6% [6].

В нашей клинике проведен анализ эффективности использования у детей тройной терапии трихополом — 20-30 мг/кг в сутки, кларитромицином — 7,5-15 мг/кг в сутки и омепразолом 20 мг в сутки. При 7-дневном курсе лечения по такой схеме частота эрадикации от H. pylori составила 94,4% [7]. Мы предприняли также попытку преодолеть резистентность к метронидазолу и кларитромицину, используя данные препараты в сочетании с де-нолом в общепринятых дозировках у 12 детей с первично выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отбор пациентов в данную группу проводился на основании тщательно собранного анамнеза (отсутствие данных об использовании трихопола в лечении каких-либо инфекций у ребенка). В результате проведенного исследования было выявлено, что эрадикация H. pylori составила 83,35% при 100-процентной репарации язвенного дефекта.

Таким образом, несмотря на существующий в настоящее время достаточно высокий процент штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, отказ от его применения в схемах антихеликобактерной терапии не оправдан. Использование трихопола (метронидазола) в новых сочетаниях с другими препаратами поможет увеличить процент эрадикации от H. pylori. Подбор терапии в каждом конкретном случае должен проводиться индивидуально с учетом длительности анамнеза, ранее используемых в лечении препаратов и их переносимости. Подобный подход позволяет «продлить жизнь» метронидазола (трихопола) как препарата выбора при лечении HР-инфекции.

Литература
  1. Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э. П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. 362 с.
  2. Ивашкин В. Т., Калинин А. В., Лапина Т. Л. и др. Перспективы применения лансофеда при язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрокт. 2000. № 1. С. 18-21.
  3. Кудрявцева Л. В. Механизмы развития приобретенной антибиотикорезистентности у H. pylori // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрокт. 2000. № 2. С. 39-41.
  4. Кудрявцева Л. В., Исаков В. А., Щербаков П. Л. и др. Динамика резистентности штаммов H.pylori к антибиотикам у городского населения России в 1998-1999 году. В кн.: Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии Под ред. В. Т. Ивашкина, F. Merpo, Т. Л. Лапиной. М.: Триада-Х, 2000. С. 191-196.
  5. Морозов И. А., Лукина Е. В., Лопатина И. В., Гринберг А. А. Динамика репарации язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки после кровотечения. В кн.: Helicobakter pylori: революция в гастроэнтерологии Под ред. В. Т. Ивашкина, F. Merpo, Т. Л. Лапиной. М.: Триада-Х, 2000. С. 88-97.
  6. Римарчук Г. В., Урсова Н. И., Щеплягина Л. А. Новые фармакотерапевтические подходы к лечению гастроэнтерологических заболеваний у детей // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрокт. 2000. № 2. С. 77-80.
  7. Татаринов П. А., Грацианская А. Н., Щербаков П. Л., Семин С. Г. Клинико-экономическое обоснование выбора антибактериальных препаратов при лечении H. pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрокт. 2001. № 2. С. 94-96.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт