ЙОДНАЯ ПРОФИЛАКТИКА у детей первого года жизни

В конце ХХ века на общепланетарном уровне остро обозначилась проблема дефицита питания человечества по таким нутриентам, как йод, железо и витамин А. В принятой в начале 90-х годов исторической резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения (ВОЗ) нашли отражение глобальный характер и чрезвычайно высокая медико-социальная значимость недостаточности данных элементов, и прежде всего йода. Озабоченность медиков вопросами обеспечения человека достаточным количеством йода на протяжении всей жизни вызвана тем, что йод относится к эссенциальным микроэлементам, которые не обладают способностью накапливаться в организме и потому должны постоянно пополняться с пищей.

Физиологическая роль йода в организме ребенка

Являясь структурным компонентом гормонов щитовидной железы (ЩЖ) — тиреоидных гормонов (ТГ), йод определяет активность течения практически всех метаболических процессов в нашем организме. ТГ обладают широким спектром действия. Они играют важную роль в жизнедеятельности человека любого возраста, но особенно в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни. Наиболее важен в детском возрасте анаболический эффект ТГ. Они стимулируют образование энергии и повышают потребность тканей в кислороде, в физиологических дозах стимулируют синтез белка и способствуют процессам роста. ТГ усиливают липолиз, повышают метаболизм углеводов, оказывают стимулирующее действие на ЦНС. Под их влиянием происходит дифференцировка тканей организма. В отличие от других анаболических гормонов ТГ не только и даже не столько контролируют линейный рост, сколько регулируют процессы дифференцирования тканей. Именно под влиянием ТГ дети не только растут, но и созревают, взрослеют. В период внутриутробной жизни под контролем ТГ осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы.

Исключительно важное значение ТГ имеют для закладки и созревания мозга, формирования интеллекта ребенка. На ранних этапах внутриутробной жизни под влиянием ТГ закладываются и формируются основные церебральные функции. Дефицит ТГ на любом этапе формирования мозга оборачивается большой бедой: мозг останавливается в развитии, подвергается дегенеративным изменениям, что резко ухудшает интеллектуальные и моторные функции человека. Но и после рождения ребенка значение ТГ в развитии его головного мозга и становлении познавательных функций отнюдь не уменьшается; напротив, ТГ играют очень важную роль в процессе дифференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, в формировании синапсов, глиогенеза, созревании гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего первого года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелинизацию отростков нейроцитов (в течение 2 лет постнатального этапа развития).

В результате гипотироксинемии (чаще относительной), возникающей по причине йоддефицита, в развивающемся мозге наблюдается дизонтогенез высших психических функций. Это связано с нарушением созревания и миграции нервных клеток, ослаблением миелинизации и торможением формирования отростков нейроцитов и синаптогенеза, снижением синтеза фактора роста нервов, нейромедиаторов и нейропептидов. Такие отклонения являются предпосылкой для нарушения процесса становления когнитивных функций человека.

Достаточное содержание ТГ в организме человека зависит от многих факторов. Один из них — поступление йода с пищей. Йод в продуктах питания, используемых на территории РФ, содержится в дозах, которые, как правило, оказываются ниже физиологической потребности человека. Недостаточность этого микроэлемента для населения России всегда представляло актуальную проблему; сегодня же вопросы преодоления йоддефицита получили широкий общественный резонанс и мощное развитие на государственном уровне. Взрослое население РФ в последние годы уже получило возможность восполнять запасы йода за счет массового потребления йодированной соли. Что же касается детей раннего возраста, особенно такой группы критического риска по развитию йоддефицитной патологии, как новорожденные и грудные, то йодная профилактика для них до сих пор не отвечает современным требованиям.

Физиологическая потребность человека в йоде. Современные рекомендации международных организаций

Новейшие представления о роли йодного обеспечения в становлении здоровья ребенка позволили специалистам ведущих организаций, занимающихся вопросами питания человека, переосмыслить и переоценить рекомендации, касающиеся суточной потребности в йоде. Несмотря на то что сравнительно недавно (1996 год) ВОЗ утвердила и официально распространила информацию по данному вопросу, сотрудникам Национальной Академии Наук (США) лишь спустя пять лет удалось разработать новую версию нормативов обеспечения микронутриентами.

В

табл. 1 приведен сравнительный анализ прежних и обновленных рекомендаций, который позволяет констатировать принципиально важное событие — осознание необходимости существенного увеличения ежедневного поступления йода, и прежде всего на пренатальном этапе развития ребенка и в возрасте до 2 лет. Для этого периода жизни рекомендуется пересмотр стандартов питания в сторону удвоения суточной дозы данного микроэлемента.

В связи с вышеизложенным вопрос о дефиците йода у детей раннего возраста, проживающих в Российской Федерации, стоит очень остро. Чрезвычайно актуален также поиск ответа на вопрос о путях оптимизации программы йодной профилактики у новорожденных и детей первого года жизни.

Анализ источников поступления йода в организм ребенка

В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Неудивительно поэтому, что кормящая мать, проживающая в условиях даже легкой нехватки йода и не получающая его дополнительно в соответствии с возросшей потребностью, не способна обеспечить этим микроэлементом своего ребенка. Исследования, выполненные недавно в Красноярском крае, убедительно показали, что у абсолютного большинства лактирующих женщин, которым во время беременности не проводили йодной профилактики, содержание йода в молозиве (на третий день после родов) резко снижено (Таранушенко Т. Е., 2001).

Нами также недавно получены результаты первого крупного исследования, проводившегося в Москве, в ходе которого определялся йодный статус новорожденных и их матерей на первой неделе после родов (384 пары мать-дитя). Краткая сводка основных параметров тиреоидной системы, представленная в

табл. 2, позволяет констатировать отчетливое неблагополучие в функционировании щитовидной железы (ЩЖ) у детей, выношенных в условиях йодного дефицита без пренатальной профилактики. С другой стороны, изученные параметры явно изменились в лучшую сторону (вплоть до нормализации) у новорожденных, чьи матери с ранних сроков беременности получали йодную дотацию в составе комплексного витаминно-минерального препарата матерна¹.

Однако в свете пересмотра рекомендаций по потреблению йода необходимость коррекции питания по йоду не вызывает сомнений и для детей грудного возраста. Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, данный вопрос решается путем коррекции питания самой матери, в чем большое значение придается регулярному приему ею на фоне лактации фармакологических препаратов йода. Мы оценили эффективность применения с этой целью препарата матерна в послеродовом периоде (рис. 1) в течение полугода.

Рисунок 1. Влияние йодной профилактики на ренальную экскрецию йода у молодых женщин через полгода после родов и у их детей в возрасте 6 месяцев

Результаты обследования молодых здоровых женщин и их здоровых доношенных детей показали, что ренальная экскреция йода существенно превышает таковую в группах контроля, в которых дети вскармливались без дотации йода. При этом на фоне комплекса матерна в группе матерей зарегистрировано удвоение, а у младенцев — утроение величины йодурии. Поскольку с мочой за сутки выводится около 90% поступившего йода, по величине его экскреции можно расчетным способом оценить потребление. Используя средние значения экскреции йода в лечебной группе (182 мкг/л у женщин и 94 мкг в сутки у детей), мы установили, что им соответствовали высокие величины расчетного потребления, которые удовлетворяют даже новейшим рекомендациям диетологов (303 и 105 мкг в сутки соответственно). Таким образом, применение препарата матерна в целях профилактики йодной недостаточности может быть признано высокоэффективным не только на пренатальном этапе, но и в ходе грудного вскармливания, и не только у малышей, но и у их матерей.

Более серьезная проблема связана с коррекцией питания грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании. Казалось бы, данный вопрос мог бы решаться у них так же просто, как и у взрослых, — внедрением в питание йодированной соли. Однако по ряду причин это невозможно.

Современная технология массового йодирования поваренной соли подразумевает внесение на 1 кг 40±15 мг термостабильного йодата калия (согласно ГОСТ 98). При этом в расчет принимается потребление здоровым взрослым человеком около 10 г поваренной соли в сутки. Таким образом достаточно эффективно решается вопрос профилактики йоддефицита у взрослых. Однако такой подход даже теоретически неприемлем для детей раннего возраста.

Считается, что натрий, содержащийся в материнском молоке и в натуральных продуктах, полностью покрывает суточную потребность грудного ребенка в этом элементе, поэтому дополнительного введения пищевой соли младенцам не требуется. Потребность в натрии увеличивается лишь к трем годам. Только с этого возраста ребенку можно досаливать пищу, а значит, и вводить в ежедневный рацион питания йодированную соль как средство профилактики дефицита йода. На первом году жизни при физиологической потребности в натрии не более 250 мг/сутки поступление его в виде поваренной соли (хлорида) не превышает 0,636 г. Дозировать столь малое количество соли было бы нереально, а поступление содержащегося в ней йода составило бы всего 15 мкг. Для удовлетворения потребности в йоде ребенку на первом году жизни полагалось бы получать 5-5,5 г йодированной соли, что связано с существенным риском осложнений на почки вследствие перегрузки натрием.

Рисунок 2. Перцентильная кривая продолжительности грудного вскармливания детей Центральной России в 70-90-х годах ХХ века; собственные данные по Белгородской, Воронежской и Орловской областям; n=2379

По этой причине для детей, не получающих материнское молоко с рождения (по нашим данным, их около 5% —

табл. 3 и рис. 2) либо после третьего-шестого месяца жизни (20% и 35%), единственными продуктами детского питания, которые могут обеспечить их необходимым количеством йода, остаются обогащенные микроэлементом искусственные молочные смеси (заменители женского молока) и каши на их основе.

Продукты детского питания в профилактике йодной недостаточности в грудном возрасте

В настоящее время на отечественном рынке детского питания 11 зарубежными фирмами-производителями представлены 54 продукта с известной рецептурой по содержанию йода. В

табл. 4A, с точки зрения детского эндокринолога, анализируются наиболее популярные в России заменители грудного молока и приведены данные по количеству йода, получаемого ребенком в сутки при употреблении той или иной смеси в зависимости от возраста, объема употребляемой смеси и вида заменителя грудного молока. Детальная характеристика йодного компонента в представленных продуктах — тема отдельного сообщения. А в свете проблемы, обсуждаемой в данной статье, выделим следующие положения.

• Все приведенные в списке импортные продукты питания обогащены йодом, но количественный разброс этих добавок чрезвычайно широк и колеблется от 33 до 170 мкг на литр готовой смеси; поэтому целесообразна классификация смесей по признаку входящей в них доли йода с выделением 4 групп (А-Г).
• Не существует смесей, способных удовлетворить повышенную потребность ребенка в йоде на протяжении всех этапов его развития на первом году жизни.
• В лучшем случае употребление только половины смесей (наиболее богатых йодом) и лишь на протяжении первого полугодия жизни не потребует дополнительного введения, тогда как в случае применения остальных необходимо назначение с профилактической целью таблетированных йодистых препаратов; во втором полугодии фармакологическая дотация микроэлемента показана всем детям, находящимся на любых заменителях женского молока [во втором полугодии жизни за счет уменьшения объема употребляемой смеси количество получаемого за сутки йода снижается, вследствие чего необходимо назначение физиологических доз йода, входящих в состав фармакологических таблетированных препаратов (калия йодид 200 — «Берлин-Хеми»; йодид 100 — «Мерк») и/или продуктов прикорма (каши, натуральные продукты)].
• При выборе продукта с позиции содержания в нем йода приоритетной следует считать количественную характеристику смеси (определяемую по рецептуре на упаковке), а не торговую марку.

Разумеется, при выборе смеси родителям необходимо ориентироваться на сбалансированность ее состава по всем основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), витаминам, иным микроэлементам. Что касается йода, то на упаковке с заменителем грудного молока обычно указывается его содержание в 100 г сухой смеси или в 100 мл готовой; чтобы суточная доза вводимого со смесью йода соответствовала профилактической, его содержание в 100 мл готовой смеси должно составлять не менее 9-10 мкг, а в 100 г сухой — не менее 70 мкг. Таким требованиям удовлетворяет только половина приведенных заменителей грудного молока.

Данные табл. 4Б (по кашам фирм «Semper» и «Heinz») свидетельствуют о том, что из-за небольшого объема каши, съедаемой ребенком, он не получает рекомендуемой профилактической дозы. Это определяет возможность учета этих продуктов при суммарной оценке суточного потребления йода только в качестве дополнительного (неосновного) источника микроэлемента.

В любом случае широкий диапазон обстоятельств в практике вскармливания конкретного ребенка (вид вскармливания — естественное или искусственное, прием кормящей матерью препаратов йода, соматический статус ребенка и его аллергологического анамнеза, материальный достаток в семье и т. п.), безусловно, требует составления индивидуального плана йодной профилактики на первом году жизни. Считаем возможным и необходимым поделиться оригинальным подходом к решению данного вопроса, который разработан нашим коллективом.

Выбор способа йодной профилактики в раннем возрасте

Согласно алгоритму индивидуализации профилактики йоддефицита в раннем детском возрасте (

табл. 5), можно особо выделить две ситуации. Когда ребенок вскармливается грудью, прием матерью йодистых препаратов обеспечивает достаточным количеством этого элемента обоих. Но, если мать кормит грудью, а йодную профилактику по каким-либо причинам не получает, ребенок нуждается в ежедневном приеме не менее 75 мкг йода с рождения до 6 месяцев, а далее по 100 мкг. Когда же проводится искусственное вскармливание, в зависимости от принадлежности заменителя молока к низко- или высокодозовым группам необходимо назначение йодистого калия в адекватных количествах уже с рождения (группы А и Б) либо с 6-месячного возраста (В и Г).

Исследование, результаты которого представлены в настоящем сообщении, позволяет заключить:

• проблема йодной недостаточности у населения России наиболее остро встает, когда речь идет о его самой незащищенной категории — новорожденных и детях первого года жизни;
• именно для этой возрастной группы йодная профилактика требует особых подходов и рекомендаций — включения специализированных продуктов питания и адаптированных к младенческому возрасту лечебно-профилактических препаратов.

Литература

1. Базарбекова Р. М. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. Алматы, 1996. 47 с.
2. Воронцова И. М., Мазурина А. В. Справочник по детской диететике. М.: Медицина, 1980. С. 136.
3. Глиноэр Д. Функция щитовидной железы матери и новорожденного при легкой йодной недостаточности. Тироид Россия 1997: 12-18.
4. Дружинина Л. В. Вскармливание детей первого года жизни. Методические рекомендации. М.: Медицина, 1982. С. 7-10.
5. Касаткина Э. П. Диффузный нетоксический зоб // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии (Сб. мат. Республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов РФ). М.: ИндексПринт, 1999. С. 53-63.
6. Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Петрова Л. М., Хатамова Х. А., Локтева Е. Н., Самарчева Т. И., Акиньшин В. И. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы // Проблемы эндокринологии. 2001. Т. 47. № 3. С. 10-15.
7. Коваленко Т. В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии: Дис. ... докт. мед. наук. Ижевск, 2000. 275 с.
8. Конь И. Я. Искусственное вскармливание детей первого года жизни: современные представления и проблемы // Consilium medicum. 1999. Т. I. № 6.
9. Ладодо К. С. Основы рационального питания детей. Киев, 1987. С. 18-46.
10. Пыков М. И., Шилин Д. Е., Логачева Т. С. Методические и клинические аспекты ультразвукового нормирования объема щитовидной железы у новорожденных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 2 (вып. 34). С. 71-75.
11. Смирнова М. Г., Екимовский А. П. Минеральные вещества в питании детей первого года жизни. В кн.: Теоретические и клинические аспекты науки о питании. Сборник научных трудов. М.: Медицина, 1985. С. 65.
12. Справочник Vidal. Лекарственные препараты в России. М.: АстраФармСервис, 2000. С. В4-В8.
13. Студеникин М. Я., Ладодо К. С. Питание детей раннего возраста. М.: Медицина, 1991.
14. Фатеева Е. М. Рационализация питания детей раннего возраста. В кн.: Теоретические и клинические аспекты науки о питании. Сборник научных трудов. М.: Медицина, 1985. С. 21.
15. Шилин Д. Е., Пыков М. И., Логачева Т. С., Архипова С. А. Эффективность витаминно-минерального комплекса «матерна» в пренатальной профилактике йоддефицитной патологии. В кн.: Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. Спб, 2001. С. 415.
16. Янг Д. Рекомендации по питанию детей раннего возраста в Северной Америке. Материалы 6-го Международного симпозиума «Питание грудных детей — новые данные и современные подходы». 1998, октябрь, Москва, Россия. М.: 1998. С. 15-17.
17. Bautista A., Barker P. A., Dunn J. T., Sanchez M., Kaiser D. L. Am. J. Clin. Nutr. 1982. Vol. 35. № 1. 127-132.
18. IDD Newsletter. 2001. Vol. 17. № 1. P. 15.
19. Pharaoah P., Connolly K. Developmental Medicine and Child Neurology. 1995. 38. 464-9.
20. Wasantwisut E. Southeast Asian Journal of Tropical Medicicne Public Health. 1997. Vol. 28. № 2. 78-82.
21. WHO/NUT/96.13. ВОЗ. Международный комитет по контролю йоддефицитных заболеваний. Женева, 1996.

---

1 Витаминно-минеральный комплекс MATERNA (Lederle, США) — уникальный препарат, сбалансированный по 12 витаминам и 9 макро- и микроэлементам в дозах, учитывающих высокие потребности на фоне гестации (в том числе содержит 150 мкг йода).

---