Согласно литературным данным, симптомы доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) обнаруживаются почти у половины мужчин, достигших 60 лет [1]. О симптоматической ДГП, или о доброкачественной гиперплазии простаты, как о заболевании следует говорить только тогда, когда отмечается сочетание увеличения предстательной железы с симптомами нарушения мочеиспускания и объективными признаками инфравезикальной обструкции.
Cовременная стратегия лечения ДГП принимает во внимание не только эффективность того или иного способа лечения, но и потенциальные осложнения. Так, растительные экстракты, широко применяющиеся в нашей стране ввиду их доступности, дают низкий процент осложнений, но при низкой эффективности. Открытое оперативное вмешательство или трансуретральная резекция простаты — процедуры, обладающие наибольшей эффективностью, но имеющие высокий процент осложнений. Золотую середину в соотношении эффективности лечения и риска развития побочных реакций занимают α-адреноблокаторы (рис. 1).
 |
| Рисунок 1. Соотношение эффективности и риска различных методов лечения ДГП |
В настоящее время существуют объективные доказательства эффективности лечения ДГП с помощью α1-адреноблокаторов. Препараты этой фармакологической группы применяются в лечении пациентов со слабой или умеренно выраженной симптоматикой ДГП, кроме того, могут назначаться в период ожидания операции, а также тем пациентам, которым оперативное вмешательство противопоказано или в случае отказа пациента от хирургического лечения.
 |
| Рисунок 2. Популярность различных групп препаратов для медикаментозной терапии ДГП в некоторых европейских странах [4] |
На рис. 2 приведена диаграмма, отражающая уровень популярности различных групп лекарственных препаратов для лечения ДГП в развитых европейских странах. Очевидно, что лидирующее положение повсеместно занимают именно α-адреноблокаторы.
Причины широкого распространения препаратов этой фармакологической группы становятся очевидными при рассмотрении патогенеза расстройства мочеиспускания у больных ДГП, современные представления о котором приведены на рис. 3.
 |
| Рисунок 3. Патогенез расстройства мочеиспускания у больных ДГП |
В основе механизмов нарушения акта мочеиспускания у этой категории больных лежат инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. Причиной обструкции является увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).
У части пожилых мужчин с ДГП вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера могут усугубляться стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. Вследствие этого процесса возникает расстройство биоэнергетики и функции детрузора [2].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что у больных ДГП в нижнем отделе мочевого тракта протекают два параллельных процесса — формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора (митохондриальная недостаточность).
α-адреноблокаторы являются единственной группой препаратов для медикаментозного лечения ДГП, устраняющей два из трех компонентов патогенеза расстройства мочеиспускания. За счет исчезновения гипертонуса гладкой мускулатуры стромы предстательной железы, составляющей 60% гиперплазированной простаты, устраняется динамический компонент инфравезикальной обструкции. С другой стороны, экспериментально доказанное улучшение кровоснабжения мочевого пузыря на фоне лечения a-адреноблокаторами приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и восстановлению его сократительной способности. Препараты других фармакологических групп оказывают влияние на выраженность лишь одного из компонентов патогенеза расстройства мочеиспускания: финастерид — на механическую составляющую инфравезикальной обструкции, растительные препараты — на биоэнергетику мышцы мочевого пузыря.
В ходе многих международных сравнительных мультицентровых исследований было доказано, что эффективность всех селективных α1-адреноблокаторов, таких, как тамсулозин, теразозин, альфузозин, доксазозин, практически одинакова. Так, обобщенные данные свидетельствуют об уменьшении симптомов ДГП в среднем на 35-50%, улучшении уродинамических показателей — увеличении максимальной скорости мочеиспускания на 30-47%, а также снижении количества остаточной мочи в среднем на 50%. Учитывая высокую эффективность и малое количество побочных эффектов, селективные α1-адреноблокаторы в последние годы стали препаратами выбора в медикаментозной терапии ДГП. Подбор оптимальной терапии внутри этой фармакологической группы зависит не от степени воздействия лекарственного средства на симптоматику ДГП, а в основном от удобства применения, доступности препаратов и индивидуальных предпочтений уролога.
Как уже было сказано выше, уровень побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются понижение артериального давления, головокружение, головная боль, практически одинаков почти для всех селективных α1-адреноблокаторов. Так, различные по интенсивности побочные эффекты, возникающие на фоне лечения, регистрируются у 10-16% пациентов [3]. В основе механизма возникновения вышеуказанных побочных явлений лежит воздействие препаратов на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, приводящее к вазодилатации и опасности депонирования крови на периферии, особенно при резкой перемене положения тела после длительного отдыха.
Следует отметить, что небольшое понижение артериального давления (на 5-15 мм рт. ст.), характерное для терапии селективными α1-адреноблокаторами, не всегда является нежелательным. Согласно статистическим данным, у 30% пожилых мужчин, страдающих ДГП, имеется артериальная гипертония различной этиологии. У таких пациентов небольшое снижение артериального давления не только не противопоказано, но даже способствует улучшению общего состояния, хотя в ряде случаев может потребоваться коррекция дозы сопутствующих гипотензивных средств. Данные клинических исследований α1-адреноблокаторов свидетельствуют о том, что именно у пациентов с сопутствующей ДГП артериальной гипертензией понижение артериального давления на фоне лечения особенно выражено, в то время как у больных с нормотонией гипотензивный эффект этих препаратов проявляется в меньшей степени. Однако для большинства пациентов легкое побочное гипотензивное действие селективных α1-адреноблокаторов нежелательно.
Важным этапом в распространении адреноблокаторов явились исследования Ford (1994). С помощью фармакологических и молекулярно-биологических исследований ученым удалось выделить три подтипа α1-адренорецепторов: α1A, α1B и α1D.
α1A-адренорецепторы расположены в ткани предстательной железы и простатической части уретры и составляют около 70% всех α1-адренорецепторов в этой области. α1B-подтип расположен в стенках крупных кровеносных сосудов. Таким образом, селективность препарата к α1A-подтипу адренорецепторов, или, иначе говоря, его «уроселективность», определяет положительный эффект при лечении ДГП. Активностью α1B-подтипа объясняются колебания артериального давления и соответственно наличие побочных эффектов при применении препаратов этой группы у урологических больных. Чем выше сродство препарата к α1A-подтипу адренорецепторов, тем больше его уроселективность.
Эти исследования способствовали появлению нового препарата из группы α-адреноблокаторов, характеризующегося суперселективным действием на α1A-подтип рецепторов, — тамсулозина. Обладая равной эффективностью с прочими препаратами этой группы, тамсулозин абсолютно лишен гипотензивного эффекта, что является причиной меньшего количества побочных воздействий, возникающих на фоне его применения. Эта особенность позволяет назначать тамсулозин без предварительного титрования дозы, необходимой большинству α1-адреноблокаторов.
Литература.
1. Гориловский Л. М. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы/ Под ред. Н. А. Лопаткина М., 1997, с. 12-20
2. Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты a-адреноблокаторами. Монография. М., 1998.
3. Сивков А. В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы/ Под ред. Н. А. Лопаткина М., 1999, с. 91-116
4. McNicholas Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Obstruction: What Are the Current Practice Patterns // Eur. Urol. 2001; 39 (suppl. 3): 26-30.
Обратите внимание!
- При ДГП происходят два параллельных процесса — увеличение простаты с формированием симптомокомплекса обструктивного мочеиспускания и «старение» мочевого пузыря, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит гипоксии
- Гипоксия приводит к повышению тонуса детрузора и уменьшению резервуарной функции мочевого пузыря. α-адреноблокаторы, обладая двойным механизмом действия на симптоматическую ДГП, влияют на оба этих процесса
- Механизм действия α-адреноблокаторов позволяет считать их препаратами выбора при лечении не только динамического компонента инфравезикальной обструкции, но и ирритативной симптоматики у пациентов, страдающих ДГП
