О ВАКЦИНАЦИИ против гриппа

Грипп — острая инфекция, протекающая с высокой лихорадкой в течение 3-5 дней, существенным ухудшением самочувствия, сопровождающимся выраженными явлениями токсикоза (головная боль, миалгии). Грипп часто осложняется пневмонией, может вызывать поражения




Грипп — острая инфекция, протекающая с высокой лихорадкой в течение 3-5 дней, существенным ухудшением самочувствия, сопровождающимся выраженными явлениями токсикоза (головная боль, миалгии). Грипп часто осложняется пневмонией, может вызывать поражения ЦНС, обусловливает высокую летальность в группах риска.

Возбудители гриппа — пневмотропные РНК-содержащие вирусы трех серологических типов (А, В, С). Развитие эпидемий или пандемий происходит в результате появления новой антигенной разновидности вируса и, как следствие этого, высокой восприимчивости к нему населения. Инфицирование животных, особенно свиней, а также домашних и диких птиц повышает вероятность возникновения новой разновидности вируса.

Грипп, видимо, так же стар, как и человечество. Достаточно яркое описание этого заболевания можно найти у Гиппократа; эпидемии гриппа упоминаются и в средневековой литературе, причем их периодичность связывается с влиянием луны и планет (отсюда «инфлюэнца» — влияние). Во время ежегодных эпидемий гриппа поражается каждый десятый житель, а при пандемиях им заболевает большинство населения. В «гриппозные» сезоны повышается показатель смертности населения («избыточная смертность»), особенно в группах риска: лица старше 65 лет, хронические больные, дети раннего возраста. Основная причина избыточной смертности — поражения органов дыхания (пневмонии); заметную роль играет смертность, связанная с обострением хронических заболеваний под влиянием гриппозной инфекции. В развитых странах ежегодно от гриппа и его осложнений погибает 30-40 тыс. человек.

Велико и социально-экономическое значение гриппа. Огромны расходы на лечение — как самой инфекции, так и в большей степени ее осложнений и связанных с ней обострений хронических болезней. Не меньшие потери общество несет в связи с неработоспособностью — заболеваниями самих взрослых, а также вынужденным их отсутствием на работе в связи с заболеваниями детей.

Эпидемии обычно начинаются на территории Юго-Восточной Азии, в том числе Китая, и быстро распространяются, охватывая весь мир. В России в 2000 году, характеризующемся умеренной заболеваемостью, было зарегистрировано 4,34 млн. больных гриппом, а в 1999 году — 6 млн.; заболеваемость гриппом в 2000 году составила 2973,3 (а среди детей 0-14 лет — 5721,2) на 100 тыс. населения [6]. Ежегодный экономический ущерб от гриппа в России оценивается более чем в 10 млрд. рублей.

Открытие и изучение вирусов гриппа позволило дать объяснение эпидемиологическим особенностям заболевания. Ежегодные эпидемии возникают за счет относительно небольших изменений антигенной структуры вируса, так что взрослое население, многократно встречавшееся с вирусами гриппа, лучше защищено от нового заболевания, которое у большинства (90%) или не развивается вовсе, или же протекает в легкой, стертой или субклинической форме.

Иная картина наблюдается в других возрастных группах. Особенно восприимчивы к гриппу дети начиная со второго полугодия жизни, еще не вступавшие в контакт с гриппозными вирусами (в течение первого полугодия жизни они в значительной степени защищены материнскими антителами). Большая восприимчивость сохраняется на протяжении раннего и дошкольного возраста, даже у болевших гриппом детей, поскольку они еще не успевают выработать иммунитет к достаточному числу вариантов трех типов вируса (А1, А2, В). Особое значение в эпидемиологии гриппа играет школьный возраст: в силу высокой восприимчивости к гриппу, многочисленности и тесноты контактов в школе среди школьников наблюдаются взрывоподобные вспышки заболевания, обычно являющиеся источником распространения инфекции среди остального населения. Не удивительно, что заболеваемость гриппом среди детей в два раза выше, чем у взрослых: 5721,2 на 100 тыс. детей 7-14 лет в 2000 году [6].

Еще одну особо восприимчивую к гриппу группу составляют пожилые люди, что объясняется возрастным ослаблением специфического иммунитета; особенно тяжелые вспышки имеют место в домах престарелых.

Высокая заболеваемость гриппом наблюдается в группах здоровых взрослых, имеющих по роду своей деятельности широкий круг контактов (медицинские работники, работники транспорта, торговли, педагоги); эти категории играют заметную роль и в распространении гриппа.

Заболевание гриппом чревато серьезными последствиями для детей и взрослых, страдающих хроническими заболеваниями; эта опасность связана со способностью гриппозного вируса подавлять иммунные реакции организма и тем самым усугублять тяжесть указанных болезней, вызывать их декомпенсацию. К сожалению, в России именно эти состояния ошибочно рассматриваются как противопоказания к проведению вакцинации против гриппа, хотя трудно найти хроническое заболевание, на течение которого не оказал бы неблагоприятного влияния грипп.

У больных астмой присоединение гриппа не только вызывает приступ, но и существенно ухудшает состояние бронхов, затрудняя выход в ремиссию. Грипп является основным фактором обострения хронических легочных заболеваний — хронического бронхита у взрослых, хронических нагноительных процессов у детей, у которых он закономерно осложняется пневмонией. В Голландии на большой выборке больных с хронической легочной патологией было показано, что грипп вызвал обострение основного процесса у 13% больных, а пневмонию, сердечную недостаточность и смерть — у 2% (в основном в возрасте старше 65 лет). Кроме того, грипп вызывает обострение легочного процесса и его прогрессирование у больных муковисцидозом [4]. Хорошо известны случаи развития пневмонии и других осложнений при присоединении гриппа к коклюшу; случаи обострения процесса у туберкулезных больных также далеко не редкость.

Грипп у детей с неврологической патологией сопровождается тяжелыми расстройствами дыхания, нередко являющимися причиной летального исхода. Грипп опасен и для взрослых неврологических больных. Так, обострение рассеянного склероза (с рецидивирующим течением) в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдалось в 33% случаев (для сравнения — после введения противогриппозной вакцинации — только в 5%).

У больных диабетом грипп часто вызывает гипогликемическую кому. У реципиентов трансплантата почки грипп вызывает его отторжение. Грипп, вызываемый вирусом В, наблюдался в группе из 12 детей через 0,5-4,5 года после пересадки им органа (почки — 5, печень — 4, сердце — 3) и повлек за собой пять случаев поражения нервной системы (с одним летальным исходом) и три случая отторжения трансплантата.

У больных с поражениями сердца грипп часто вызывает декомпенсацию кровообращения, у детей с врожденными пороками — пневмонию. Детей с ревматическими заболеваниями, получающих ацетилсалициловую кислоту или другие нестероидные противовоспалительные препараты, поджидает еще одна опасность: заболевание гриппом у них может осложниться тяжелой энцефалопатией с печеночной недостаточностью — синдромом Рея.

В последние годы показана эффективность и безопасность вакцинации против гриппа, проводимой среди больных лейкозом, реципиентов трансплантатов и даже больных астмой детей, для снятия приступа у которых используется преднизолон.

Вакцинация против гриппа ни в одной стране не включена в национальный календарь прививок. В большинстве стран Европы вакцинация рекомендуется пожилым лицам — независимо от состояния здоровья, а также больным с сердечной, легочной и почечной патологией, диабетом и пациентам, находящимся на иммуносупрессии (по поводу заболевания или после трансплантации). В США к этому списку добавляют больных с гемоглобинопатиями, а также детей, получающих длительно салицилаты.

В России, согласно новому календарю прививок, производящихся по эпидпоказаниям [5], прививки против гриппа предусмотрены для следующих категорий повышенного риска:

  • лица старше 60 лет;
  • лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями;
  • дети дошкольного возраста, часто болеющие ОРЗ;
  • школьники;
  • медицинские работники;
  • работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;
  • воинский контингент.

Специфическая профилактика гриппа осуществляется инактивированными и живыми вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ежегодно ВОЗ (раздельно для северного и южного полушарий). В состав вакцин входят три штамма: подтипов A/H1N1/, A/H3N2/ и типа В. Даже когда прогноз ВОЗ о составе гриппозных вирусов в следующем году не оправдывается, отмечается положительный эффект вакцинации, поскольку разные штаммы вирусов имеют общие антигены. Это, в частности, подтвердили наблюдения, проводимые в 1997–1998 годах в Москве и установившие несомненную эффективность вакцинации, несмотря на отличия циркулировавших штаммов гриппозных вирусов А от вакцинных.

В настоящее время для профилактики гриппа используют в основном инактивированные вакцины. Они применяются уже более 50 лет и стабильно показывают 80%-ную и более эффективность при парентеральном применении. Ввиду меньшей реактогенности сейчас предпочтительны расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные вакцины, тогда как цельновирионные используются реже, в основном у взрослых.

Расщепленные вакцины (сплит-вакцины) очищены от малоиммуногенных белков вириона, с которыми связаны основные побочные реакции. В России используются сплит-вакцины флюарикс («ГлаксоСмит Кляйн»), бегривак («Кайрон Беринг»), ваксигрипп («Авентис Пастер»). Эти вакцины, как и описанные ниже субъединичные, обычно не дают выраженных местных и общих реакций.

Субъединичные вакцины состоят только из поверхностных антигенов вирусов гриппа, они полностью лишены других компонентов вириона; в России производится вакцина гриппол, в состав которой также входит иммуностимулятор полиоксидоний, повышающий ее иммуногенность. Используются также вакцины агриппал S1 фирмы «Кайрон Беринг» и инфлювак фирмы «Солвей Фарма».

Цельновирионные вакцины, выпускаемые в России, у детей (начиная с 7 лет) и подростков применяются интраназально, у взрослых также интраназально или подкожно. В последнем случае возможны кратковременные температурные реакции свыше 37,5°С или инфильтраты до 50 мм, при интраназальном введении — субфебрильная температура (не более 3 суток). Возможность таких реакций и ограничивает сферу применения цельновирионных вакцин.

Живые вакцины для интраназального введения из аттенуированных штаммов вирусов гриппа выпускаются в России для взрослых и детей (3-14 лет). Их особенностью является способность вырабатывать местный иммунитет. Живые вакцины слабо реактогенны; за рубежом проводятся испытания живых назальных вакцин нового поколения.

Противопоказания для всех противогриппозных вакцин: аллергия к белкам куриного яйца, аминогликозидам (для вакцин, их содержащих); аллергические реакции на введение любой противогриппозной вакцины; острые заболевания и обострения хронических (вакцинация через 2-4 недели после выздоровления/ремиссии); прогредиентные заболевания нервной системы. Противогриппозные вакцины совместимы с другими (вводятся разными шприцами). Сплит- и субъединичные вакцины можно использовать для вакцинации лиц с иммунными дефектами, беременных и кормящих женщин; допускается их введение на фоне иммуносупрессивной терапии.

Вакцинацию против гриппа начинают осенью, в сентябре — октябре, с тем чтобы к началу гриппозного сезона (с декабря по февраль в разные годы) у привитого человека мог выработаться иммунитет. Взрослым рекомендуется введение одной дозы вакцины, что создает защитный уровень специфических антител (в том числе IgA-класса в секретах дыхательных путей [3]). Антитела появляются уже через неделю, а иногда и раньше, это связано с наличием у взрослых иммунологической памяти в отношении антигенов вирусов гриппа (вторичный иммунный ответ у лиц, ранее болевших гриппом и вакцинированных), так что одной инъекции достаточно для ее «освежения». Детям (в возрасте 6-9 лет — в зависимости от типа вакцины), ранее не вакцинированным и не болевшим гриппом, в первый год вакцинации рекомендуется введение двух детских доз (1/2 взрослой) с интервалом в 4 недели.

Вакцинация против гриппа рекомендуется не только для детей, пожилых и лиц групп риска, но и для всего населения — как метод индивидуальной защиты от заболевания. Более того, показано, что при высоком охвате прививками значительно снижается число дней нетрудоспособности, связанное со снижением заболеваемости как гриппом, так и другими ОРВИ [1]. Такой эффект, достигающийся во взрослых и детских коллективах, связан не только с неверной трактовкой случаев стертого гриппа в контрольной группе, которые диагностируются как ОРВИ. Большую роль играет способность вируса гриппа подавлять иммунный ответ организма, а также нарушать защитные барьеры органов дыхания. Еще в продроме гриппа удается отметить резкое падение числа циркулирующих Т- и В- клеток, лейкопению, угнетение других иммунных реакций. С другой стороны, поражение гриппозным вирусом клеток эпителия слизистых дыхательных путей ведет к дезорганизации цилиарного аппарата, нарушению отделения слизи, что способствует инвазии возбудителей, вегетирующих в обычных для них нишах дыхательного тракта. А носительство респираторных вирусов и микоплазм, не говоря уже о пневмотропных бактериях, наблюдается весьма часто, так что гриппозную вакцинацию можно рассматривать и как средство предотвращения перехода носительства в инвазивную инфекцию. Помимо этого, вакцины, содержащие РНК гриппозного вируса, являются интерфероногенами, что может предотвратить заболевание, связанное с заражением другим респираторным вирусом. Другой возможный механизм — поликлональная активация иммунной системы, активация иммунологической памяти в отношении других возбудителей, с которыми организм больного встречался ранее.

На протяжении ряда лет нами накоплен опыт вакцинации нескольких тысяч детей и взрослых; вакцинация проводилась в поликлинике Научного центра здоровья детей НИИ педиатрии РАМН, а также в условиях детской поликлиники [2]. Использовались разные противогриппозные вакцины; часть взрослых прививалась по месту работы. Возраст вакцинированных детей колебался от 6 месяцев до 10 лет, однако дети первого года жизни составляли менее 5% вакцинированных, что говорит о все еще боязливом отношении родителей к вакцинации грудничков.

Среди вакцинированных было лишь 75% здоровых людей, 25% страдали хроническими заболеваниями

(у взрослых — болезни желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, у детей — в основном бронхиальная астма, атопический дерматит, врожденные пороки, болезни почек). Все вакцинированные хорошо перенесли введение вакцин, частота местных реакций у взрослых составляла менее 2%, у детей этот показатель снижался вдвое; в основном местные реакции наблюдались при первой вакцинации. Частота общих реакций, чаще всего проявляющихся в виде небольшого повышения температуры, была менее 1%.

Эффективность вакцинации не вызывала сомнений — помимо выраженной индивидуальной защиты от гриппа (подтвержденной и вирусологически), лишь около 10% взрослых и 6% детей перенесли ОРВИ в течение сезона. Мы не зарегистрировали ни одного случая обострения хронического заболевания или ухудшения основного процесса под влиянием вакцинации.

Может ли вакцинация оказать существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса? Такая вероятность, безусловно, существует — при условии высокого (75-80%) охвата вакцинацией детей, подростков и лиц «высококонтактных» профессий [3].

Литература
  1. Алексеев А. Оценка эффективности вакцинации населения г. Москвы вакциной «Ваксигрипп». В сб.: Вакцинопрофилактика гриппа. М., 1998. С. 60-70.
  2. Алексина С., Дорохова Н., Извольская З. и др. Опыт применения вакцины «Ваксигрипп» у детского и взрослого населения г. Москвы // Вакцинация. 1999. № 5. 10.
  3. Гендон Ю. З. Инактивированная расщепленная вакцина «Ваксигрипп» // Вакцинация. 2000. Сентябрь/октябрь. № 11(5) Приложение. С. 3-8.
  4. Kапранов Н. И., Рачинский С. В. Муковисцидоз. РАМ. М., 1995.
  5. О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям. Приказ МЗ РФ №229 от 27. 06.2001.
  6. Федеральный центр санитарно-эпидемиологического надзора здравоохранения РФ. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 1999-2000 гг. Информационный сборник. М., 2001.




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: