Место современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний

Какие заболевания можно отнести к кислотозависимым? На какие группы делят современные антациды? Каков механизм протективного действия антацидов? В настоящее время происходит качественный пересмотр многих устоявшихся представлений о кислотозависимы




Какие заболевания можно отнести к кислотозависимым?
На какие группы делят современные антациды?
Каков механизм протективного действия антацидов?

В настоящее время происходит качественный пересмотр многих устоявшихся представлений о кислотозависимых заболеваниях, их лечении и профилактике обострений. Авторы обзорных статей, посвященных этим вопросам, об антацидах либо упоминают вскользь, либо не упоминают вовсе.

В настоящее время выделяют по крайней мере три кислотозависимых заболевания: язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Представление о кислотозависимых заболеваниях сформировалось более 100 лет назад, тогда же были открыты и основные стимуляторы желудочной секреции. Однако первые препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию, появились около 50 лет назад, а наиболее эффективные средства, блокирующие «протонную» помпу, — только в последние годы.

Сравнительно недавно также удалось уточнить роль Helicobacter pylory в генезе язвенной болезни. В связи с этим изменилась и тактика лечения язвенной болезни. Было принято решение о проведении эрадикационного лечения — сначала Американской гастроэнтерологической ассоциацией в 1994 году, затем Европейской (1996) и Российской (1997). Причем следует отметить, что причинная связь язвенной болезни и H. pylori (более 90%) поначалу казалась очень тесной. Результаты последних широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией H. pylori, приходится 70-80% дуоденальных язв и 50-60% язв желудка. Это вновь заставляет говорить о многогранности патогенетических механизмов повреждения желудочно-кишечного тракта, а комплексную терапию рассматривать как основу лечения этих повреждений.

Согласно современным представлениям о патогенезе язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, они являются результатом дисбаланса факторов агрессии и защиты, независимо от того, связан ли дисбаланс с повышенной секрецией или со снижением резистентности слизистой (см. рисунок).

В настоящее время доказано, что рубцевание язвы происходит во всех случаях, когда удается поддержать показатели внутрижелудочного pH > 3 в течение 18 часов на протяжении суток. Перечень препаратов, применяемых в настоящее время для базисной (то есть направленной на подавление кислотно-пептической агрессии) терапии язвенной болезни представлен четырьмя группами лекарственных средств: блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонового насоса, антихолинергические средства, антацидные препараты. Эти препараты различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение внутрижелудочного рН, однако, поскольку уровень кислотопродукции у разных больных неодинаков, они нуждаются в разной степени подавления кислотной продукции. При выборе того или иного лекарственного средства для лечения язвенных поражений необходимо учитывать не только показатель интенсивности кислотообразования, но и стадию течения язвы. В настоящее время выделяют четыре стадии язвенной болезни. Для первой стадии — продолжительность составляет 48-72 часа — характерен прорыв «защитного барьера» на ограниченном участке слизистой оболочки; при этом наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, обусловливающих распространение язвенного дефекта в глубину и в ширину. На второй стадии, носящей название стадии быстрой регенерации и продолжающейся около двух недель, агрессивные факторы вновь приходят в равновесие с защитными. Этот этап характеризуется повреждением сосудов, наличием некротических масс, выраженным отеком слизистой с лимфо- и капилляростазом в ней. В зону повреждения привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. Основными биологически активными факторами, действующими на этой стадии заболевания, являются факторы роста. Язва очищается от продуктов распада, начинаются интенсивные процессы коллагенообразования и регенерации эпителия, эндотелия и других клеточных структур. Эти процессы требуют значительных энергетических затрат, о чем свидетельствует интенсивный синтез ДНК, фиксируемый уже через 12 часов после начала формирования язвы.

На третьей стадии (медленной регенерации или позднего заживления), длящейся 3-4 недели, возрастает активность иммунной системы, продолжают действовать факторы роста и ферментно-гормональные факторы. Под их воздействием завершается эпителизация язвы, реконструкция микроциркуляции, начинается дифференциация клеток и их функциональное «созревание».

В четвертой стадии, длительность которой трудно определить, продолжается, а иногда и заканчивается восстановление функциональной активности слизистой оболочки. От полноты этих процессов зависит продолжительность и стойкость ремиссии (редко, часто, непрерывно-рецидивирующий тип течения или выздоровление). Выделение стадий течения язвы является важным достижением последнего времени, показавшим, что ульцерогенез является стандартным для всех язв, а заживление язвы идет по своим законам, мало или совсем не зависящим от патогенеза.

Во вторую группу заболеваний, обусловленных агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого, входят рефлюкс-эзофагиты (РЭ), морфологическую сущность которых составляют дегенеративные изменения пищевода, обусловленные забросом и длительной экспозицией в нем желудочного (а в случае резецированного желудка — дуоденального) содержимого. В развитии РЭ важную роль играют снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение пищеводной перистальтики и механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (в случаях резецированного желудка — от желчных кислот и лизолицетина), снижение резистентности слизистой пищевода к ацидо-пептичесому повреждению. Определенное значение имеют увеличение объема желудочного содержимого за счет гиперсекреции и замедленного опорожнения желудка, увеличение в нем концентрации соляной и желчной кислот, а также повышение внутрибрюшного давления. В лечении РЭ были предложены различные схемы лечения: «поэтапно возрастающая» терапия; терапия, предусматривающая поэтапное уменьшение активности лечения. Каждая из этих схем предполагала, что лечение будет проводиться до достижения клинико-морфологической ремиссии. Наша схема предполагает лечение эффективными дозами до стадии ремиссии, а затем переход на поддерживающее лечение в стадии ремиссии.

Какое же место должны занимать антацидные препараты в современных схемах лечения кислотозависимых заболеваний? Традиционно все антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся. Первые лишь нейтрализуют соляную кислоту (их действие весьма непродолжительно; всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов; часть из них обладают «феноменом рикошета», то есть стимулируют желудочную секрецию), поэтому они не используются в лечении кислотозависимых заболеваний, а применяются лишь как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии.

Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5-3 часов. Они подразделяются на три группы: первая — алюминиевая соль фосфорной кислоты (наиболее яркий представитель — фосфалюгель); вторая — алюминиево-магниевые антациды (на отечественном рынке их представляют маалокс, альмагель, тальцид, магалфил, протаб); третья — алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (наиболее яркий представитель этой группы — тапалкан). Причем препараты третьей группы весьма активно используются при различных клинических формах рефлюксной болезни.

Из-за нежелательных побочных действий, а также сложности лечения антациды начали утрачивать свое значение. Однако авторы ряда работ (О. Н. Минушкин и соавт., 1996, 1998; А. А. Шептулин, 1996; Е. С. Рысс, Э. Э. Звартау, 1998, и др.) «реабилитировали» антациды по многим позициям. Так, в нашей работе «Современные аспекты антацидной терапии» (О. Н. Минушкина и соавт., 1998) проанализировано приблизительно 50 сообщений, посвященных использованию антацидов в лечении «кислотозависимых заболеваний». Относительно лечения «рефлюксной болезни» произведена оценка эффективности терапии 206 больных, проводившейся с использованием различных форм маалокса. Оценивалось не только купирование клинических проявлений, но и влияние на морфологический субстрат болезни; в ряде работ эффективность антацидов сравнивалась с действием блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Показана высокая эффективность антацидов (маалокса, в частности) как по купированию клинических проявлений диспепсии в лечении рефлюксной болезни, так и по динамике морфологического субстрата болезни, что связано в первую очередь с протективным эффектом действия маалокса. Проанализировав этот вид патологии, авторы предложили использовать антациды в лечении I и II стадий болезни (по Tytgat et al, 1990) в виде монотерапии; другие стадии болезни требуют комплексного лечебного подхода с использованием «прокинетиков» или блокаторов секреции. Во всех работах отмечена хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов.

Если говорить о язвенной болезни, то нет никакого сомнения в том, что в случаях, когда заболевание ассоциировано с H. pylori, лечение должно начинаться с эрадикации H. pylori, а в дальнейшем показана терапия, направленная на рубцевание язвы. В тех случаях, когда язвенная болезнь не ассоциирована с H. pylori, лечение проводится по обычному тактическому варианту терапии «пептической» язвы. Поэтому, когда речь заходит об использовании антацидных препаратов в лечении язвы (язвенной болезни), нужно помнить, что имеется в виду форма болезни, не ассоциированная с H. pylori. Это тем более важно, что современные антациды (маалокс, магалфил, тальцид), кроме нейтрализующей способности, обладают протективным эффектом, связанным со стимуляцией синтеза простагландинов. В последнее время выяснилось, что они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез, участвуя в полноценном протекании второй, третьей, четвертой стадий язвы, способствуя ее рубцеванию, а также восстановлению функциональной активности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, тем самым дополняя, а нередко и исправляя эффекты блокаторов секреции.

В аналитическом обзоре проведенных нами работ (О. Н. Минушкина и соавт., 1998), проанализирован опыт лечения (монотерапия антацидами) 250 больных язвенной болезнью. Средний возраст пациентов составил 36,5 года; размеры язвы — от 0,5 до 1,7 см; по типу течения заболевания больные составили приблизительно одинаковые группы (редко, умеренно и часто рецидивирующие типы). В ходе лечения использовался маалокс (суспензия, таблетки) в среднетерапевтических дозах с эндоскопическим контролем через 2, 4, 6 недель. Проведенные исследования установили, что антацидные препараты весьма эффективны в лечении язвенной болезни и могут быть использованы в виде монотерапии у больных с неосложненным течением язвы, с коротким язвенным анамнезом и при язвенном дефекте, не превышающем 1,0 см. Заживление язвы сопровождается уменьшением явлений воспаления у 2/3 больных. Лечение хорошо переносится, не дает побочных эффектов (кроме послабления, наблюдавшегося у 0,5% пациентов и не потребовавшего изменения характера терапии). У других групп больных (длительный анамнез, осложненное течение, язвенный дефект, превышающий 1,0 см) требуется сочетанное лечение, в котором антациды выполняют роль клеточного протектора, а блокаторы секреции при этом могут быть использованы в меньших дозах.

Особое место антациды должны занять в педиатрической практике, так как детская патология развивается в растущих органах с «незавершенным» гормональным статусом; с неустоявшейся секрецией и моторикой и несовершенной системой кровоснабжения. В двух наших работах (О. Н. Минушкина и соавт., 1996, 1998), проанализированы результаты лечения 433 детей в возрасте от 6 до 15 лет (патология: эрозивный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь). Показано, что невсасывающиеся алюминий/магнийсодержащие антациды у детей являются эффективными средствами лечения и профилактики «кислотозависимой» патологии в детском возрасте. Они должны рассматриваться в качестве средства базисной терапии, так как обладают двойным механизмом действия (сочетание цитопротективной активности и способности нейтрализовать соляную кислоту). При этом риск развития побочных эффектов оказывается минимальным (не влияют прямо на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, не вызывают феномена вторичного увеличения желудочной секреции, метаболический алкалоз и др.), препараты хорошо переносятся больными. Если же требуется (из-за недостаточного эффекта) сочетанное лечение с использованием блокаторов секреции и прокинетиков, то их доза может быть значительно меньшей.

Таким образом, представленные в статье данные свидетельствуют о высокой эффективности антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний. Для рубцевания язв не требуется больших доз антацидов, ибо заметной связи между интенсивностью рубцевания язвы и кислотонейтрализующим эффектом нет. Это связано в первую очередь с тем, что современные антациды обладают протективным эффектом, реализуемым через стимуляцию синтеза простагландинов и через фиксацию эпителиального фактора роста в зоне повреждения слизистой. Эти факты позволяют надеяться на то, что антациды будут занимать все большее место в лечении и профилактике пептических повреждений слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Литература

1. Минушкин О. Н. и соавт. Маалокс в клинической практике. М., 1996.
2. Минушкин О. Н. и соавт. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998.
3. Шептулин А. А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни // Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 17-18.
4. Рысс Е. С., Звартау Э. Э. Фармакотерапия язвенной болезни. 1998.



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт