Современные подходы к назначению иммуномодуляторов в педиатрической практике

Какие группы препаратов используют при нарушениях иммунитета? Каковы критерии выбора конкретного препарата?




РЕКЛАМА

Какие группы препаратов используют при нарушениях иммунитета?
Каковы критерии выбора конкретного препарата?

Впоследние десятилетия одной из важнейших проблем в педиатрии является рост заболеваний, торпидных к адекватной этиотропной терапии, связанных с нарушениями в системе иммунитета. В числе причин возникающей патологии у детей на современном этапе является нередкое сочетание различных болезней с клиническими проявлениями синдрома вторичной иммунной недостаточности (ВИН). ВИН характеризуется обратимыми (как правило) нарушениями иммунной системы, ее адаптационных механизмов и других функций, снижающих иммунный ответ.

Частые рецидивы вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, урогенитального тракта, гнойно-септических хирургических заболеваний и многих других нередко обусловлены их сочетанием с проявлениями ВИН.

ВИН не только осложняет течение различных заболеваний, включая аллергические, в первую очередь таких, как бронхиальная астма, аллергодерматозы, острые токсико-аллергические реакции и т. д., но и способствует генерализации инфекции, развитию осложнений, торпидности к традиционным методам лечения, инвалидизации и увеличению летальности [1, 2, 3].

Снижение эффективности стандартной базисной терапии и наличие клинических и лабораторных признаков ВИН у детей с различными заболеваниями сделали очевидной необходимость разработки и определения принципов назначения иммуномодуляторов в педиатрии.

В связи с резко возросшим интересом практикующих врачей к иммуномодулирующей терапии особенно важно иметь четкие представления об иммунотропных препаратах и критериях для их назначения в комплексной терапии соматических заболеваний.

В настоящее время можно выделить четыре группы препаратов, которые можно использовать при заболеваниях, связанных с нарушениями в системе иммунитета: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты [3].

К иммуномодуляторам относятся лекарственные средства с иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенные защитные функции иммунной системы и в зависимости от ее исходного состояния могут повышать или понижать показатели иммунитета.

К иммуностимуляторам причисляются средства различной природы (медикаменты, пищевые добавки, адъюванты, витамины и т. п.), усиливающие иммунный ответ за счет прямого или опосредованного воздействия на различные органы и системы (например, нейроэндокринную).

Иммунодепрессанты — это средства различной природы (медикаменты, вещества химической, биологической и др. природы), обладающие способностью подавлять иммунный ответ.

К иммунокорректорам относятся средства, обладающие иммунотропной активностью, способные влиять на конкретное, нарушенное звено в цепи иммунных реакций (Т- и В-система лимфоцитов, фагоцитоз, комплемент и т. п.) и нормализовать иммунные реакции за счет точечного воздействия. Пока таких препаратов на фармацевтическом рынке нет.

К сожалению, в клинике нередко отмечается путаница в назначении препаратов с целью нормализации нарушенных функций иммунной системы и необоснованно используются иммуностимуляторы (вместо иммуномодуляторов) — в случаях, когда отмечается активация иммунной системы (например, при инфицировании), что может приводить к дисбалансу в иммунной системе с возможностью развития аллергических, аутоиммунных, лимфопролиферативных и других заболеваний.

Среди иммуномодуляторов наиболее широко используются в клинической практике три основные группы, различающиеся механизмами действия: препараты микробного происхождения (рибомунил, бронхомунал и др.), препараты эндогенного происхождения, среди которых выделяют иммуномодуляторы тимусного происхождения (Т-активин и др.), костно-мозгового происхождения (миелопид) и цитокины. К третьей группе иммуномодуляторов относятся химически чистые, синтетические препараты, среди которых выделяют лечебные средства с выявленными иммуномодулирующими свойствами (например, диуцифон), аналоги препаратов эндогенного происхождения (ликопид, тимоген) и собственно синтетические препараты — например, полиоксидоний [2, 3, 5].

Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию соматических заболеваний, протекающих в сочетании с ВИН, позволило добиться высокого клинического эффекта при разных патологиях.

Полиоксидоний является препаратом выбора при лечении и профилактике заболеваний, связанных с нарушениями в системе иммунитета, и одним из немногих отечественных и зарубежных иммуномодуляторов, полностью соответствующим этому определению.

У детей полиоксидоний применялся в комплексной терапии при многих заболеваниях, протекающих в сочетании с клиническими проявлениями ВИН.

В настоящее время выпускается детская форма полиоксидония, расфасованная во флаконах, содержащих 3 мг препарата.

Клиническая эффективность полиоксидония (ПО) в качестве иммуномодулирующего средства в комплексной терапии рецидивирующего обструктивного бронхита была подтверждена во многих исследованиях, проведенных в детских клиниках. Препарат вводился внутримышечно детям от 1,5 до 6 лет один раз в сутки с перерывами в 2-3 дня в дозе 0,1 мг/кг. Полный курс составил 5 инъекций. Частота обострений за 6 мес. до лечения составляла 6,36 раза, после лечения — 2,38 раза в год.

Нормализация иммунного статуса, купирование новых обострений, снижение использования базисной терапии и глюкокортикоидов (в три раза) делает этот препарат незаменимым в комплексной терапии рецидивирующих обструктивных бронхитов у детей [4].

Изучение клинической эффективности и иммуномодулирующего эффекта ПО в комплексной терапии бронхиальной астмы, протекающей в сочетании с клиническими проявлениями ВИН, проводилось во Владивостокском медицинском университете, Центре клинической иммунологии и аллергологии (Владивосток). Включение ПО в комплексную терапию осложненной ВИН бронхиальной астмы способствовало достижению более выраженной положительной динамики у больных, составивших группу наблюдения, в отличие от пациентов из контрольной группы. Отмечено более быстрое купирование обострения заболевания, появилась возможность снизить дозировки производных метилксантинов, системных и топических глюкокортикостероидов, тем самым уменьшая побочные эффекты и продолжительность применения. Введение препарата в поддерживающих дозах в период ремиссии способствовало сохранению позитивного клинического эффекта в более продолжительные сроки. У пациентов, вошедших в группу наблюдения, отмечено повышение резистентности к инфекционным агентам, нередко провоцирующим обострение при БА, коррелирующее с данными, полученными при оценке иммунологических параметров: достоверно возросла функциональная активность Т-лимфоцитов, увеличилась субпопуляция СD4+ без нарушения соотношения иммунорегуляторных клеток; повысилась фагоцитарная активность, отмечены положительные тенденции показателей гуморального иммунитета, в том числе — секреторного IgA. В то же время не произошло повышения уровней как общего, так и специфического IgE в отношении причинно-значимых аллергенов при наблюдении в динамике. У 82% пациентов отмечено значительное увеличение продолжительности ремиссии, обусловленное, по-видимому, повышением специфической и неспецифической резистентности к инфекции, усилением антителообразования.

Для изучения эффективности сочетанного применения полиоксидония при вакцинации АКДС и АДС-М у иммунокомпрометированных детей Институтом иммунологии МЗ РФ (Москва), Городским кабинетом вакцинопрофилактики (Воронеж), Институтом повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» (Москва) было проведено клинико-иммунологическое обследование 92 детей, относящихся к группе длительно и часто болеющих, с обострениями ОРВИ более трех-четырех раз в год. CD3+, CD4+, CD8+, CD2+-клетки, В-клетки определяли на проточном цитометре с моноклональными антителами (АТ). Сывороточные IgM, G, A исследовали методом радиальной иммунодиффузии. Оценивали показатели фагоцитоза и НСТ-теста, группы крови; защитный титр АТ против возбудителей дифтерии и столбняка определяли в РПГА.

У 30-40% детей наблюдалось снижение CD3+, CD4+-клеток, гипоглобулинемия, снижение показателей макрофагального звена. Не выявлено АТ против дифтерии через год после второй ревакцинации АКДС или АДС-М. Титр антител против столбняка колебался в диапазоне 1:80 — 1:640. Третья ревакцинация против дифтерии в контрольной группе, сходной по возрасту и полу, обеспечивала появление защитных АТ в титре 1:40 — 1:320 через 35 — 45 дней, снижавшихся через 6 — 12 месяцев. Проведение ревакцинации в сочетании с интраназальным применением полиоксидония позволило достичь титра АТ 1:320 — 1:640 и снижения частоты поствакцинальных осложнений. Последующие двухлетние наблюдения показали наличие АТ на диагностически значимом уровне.

Изучение клинической эффективности и иммуномодулирующего эффекта полиоксидония в комплексном лечении больных с атопическим дерматитом в возрасте от 6 месяцев до 12 лет проводилось во Владивостокском государственном медицинском университете.

Основной целью проводимых клинических испытаний являлась оценка эффективности и безопасности применения различных схем терапии препаратом ПО у детей с обострениями атопического дерматита.

У 28% обследованных детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечались осложнения в виде присоединения пиогенной инфекции.

Доза полиоксидония составляла 0,07 — 0,1 мг/кг, 1 раз в сутки, через 2 дня, общий курс — 5-7 инъекций.

Полиоксидоний назначался на фоне общепринятой комплексной терапии при атопическом дерматите: базисная неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия, противовоспалительная терапия, коррекция нарушений со стороны ЖКТ, местная обработка.

Терапевтическая эффективность полиоксидония определялась в соответствии с положительной динамикой основных клинических и лабораторных параметров.

Ни в одном случае применения ПО не было отмечено ни общих, ни местных побочных реакций. Оценка объективного статуса и субъективных ощущений врачами и пациентами или их родителями проводилась по трехбалльной шкале: «хороший эффект», «отсутствие эффекта», «отрицательный эффект». В исследуемой группе у всех пациентов, применявших полиоксидоний, отмечался «хороший эффект».

  • В 100% случаев в исследуемой группе наблюдался более быстрый клинический эффект по сравнению с контрольной группой: в 2,5 раза быстрее купировались островоспалительные изменения со стороны кожных покровов, в два раза быстрее шел процесс восстановления трофических нарушений.
  • В 65% случаев в группе пациентов с атопическим дерматитом, осложненным пиогенной инфекцией, применение полиоксидония позволило исключить антибактериальную терапию, а в 35% случаев максимально ее сократить.
  • В 60% случаев применение ПО позволило в два раза снизить дозу глюкокортикостероидов по сравнению с контрольной группой, а также сократить длительность применения глюкокортикостероидов в 1,5 раза.

Ни в основной, ни в контрольной группе не отмечено сколько-нибудь существенной динамики по параметрам общеклинического, гематологического и биохимического исследований под влиянием терапии.

Видна четкая положительная динамика со стороны измененных показателей иммунограммы, в частности, выявлено выраженное увеличение в процентном и абсолютном количестве CD3+-, CD4+, СD8+ -лимфоцитов периферической крови, уровень которых был снижен до применения ПО.

Полученные авторами данные позволили предположить, что применение ПО в комплексной терапии атопического дерматита совершенно безопасно. Ни одного случая общих местных, побочных или аллергических реакций, связанных с приемом препарата, не выявлено.

Основанием для назначения иммуномодуляторов должно служить наличие ВИН, соответствующего клиническим критериям.

  • Иммуномодуляторы следует применять в комплексной терапии заболевания вместе с другими этиотропными средствами (антибиотики, уросептики, противовирусные и др. препараты),
  • Снижение одного из параметров иммунограммы без клинических признаков ВИН не является основанием для назначения иммуномодуляторов. Такие дети должны находиться под наблюдением педиатра в группе риска по иммунной недостаточности.
  • Перед назначением иммуномодулирующей терапии врач должен убедиться, что рекомендованный им препарат зарегистрирован в Фармакологическом государственном комитете Минздрава России как иммуномодулятор и имеет разрешение на широкое медицинское применение и промышленное производство.

Полиоксидоний соответствует всем требованиям, предъявляемым к иммуномодуляторам. Наряду с выраженным иммуномодулирующим эффектом полиоксидоний обладает антитоксическими, антиоксидантными и мембраностимулирующими свойствами, что особо актуально при лечении больных сепсисом, гнойно-септическими хирургическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями вирусной, бактериальной, грибковой природы, протекающими с явлениями интоксикации.

Полиоксидоний — единственный из иммуномодуляторов, который можно использовать в качестве монотерапии у часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах для профилактики обострения заболеваний.

Детям с онкологическими заболеваниями, получающим химиотерапию, полиоксидоний целесообразно назначать с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства для улучшения качества жизни.

Литература

1. Ильина Н. И. Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС). Протоколы диагностики и лечения //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1. С. 31—33.
2. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение //Иммунология. 1999, № 1. С. 14—17.
3. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1. С. 9—16.
4. Цывкина Г. И., Лисицина Е. В., Голощапова Е. Н. Опыт применения иммуномодуляторов нового поколения при хроническом обструктивном бронхите //Тез. докл.: Человек и лекарство. VII Российский национальный конгресс, 10-14. 04.2000. С. 157.
5. Ярилин А. А. Цитокинотерапия //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1 С. 30—31.


Обратите внимание!

  • Основанием для назначения иммуномодуляторов должно служить наличие ВИН, соответствующий клиническим критериям
  • Иммуномодуляторы следует применять в комплексной терапии заболевания вместе с другими этиотропными средствами (антибиотики, уросептики, противовирусные и другие препараты)
  • Снижение одного из параметров иммунограммы без клинических признаков ВИН не является основанием для назначения иммуномодуляторов. Такие дети должны находиться под наблюдением педиатра в группе риска по иммунной недостаточности
  • Перед назначением иммуномодулирующей терапии врач должен убедиться, что рекомендованный им препарат зарегистрирован в Фармакологическом Государственном комитете Минздрава России как иммуномодулятор и имеет разрешение на широкое медицинское применение и промышленное производство