Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертонии у пожилых

С егодня все более актуальной становится проблема «старческой» почки, чем и определяются особенности течения и лечения гипертонии у пожилых.




С егодня все более актуальной становится проблема «старческой» почки, чем и определяются особенности течения и лечения гипертонии у пожилых.

По данным Борисова И. А. с соавт., ангионефросклероз (атеро- и артериолосклеротический) занимает ведущее место в структуре патологии почек у лиц пожилого и старческого возраста. Фактором, способствующим прогрессированию нефросклероза вне зависимости от его нозологической принадлежности, является АГ, ускоряющая развитие блоков почечного кровотока и усиливающая их выраженность, а значит и выраженность гипоксического фактора в морфогенезе нефросклероза. Одним из перспективных направлений лечения пожилых людей и лиц преклонного возраста с АГ является использование ингибиторов АПФ. Целью нашего исследования было изучение гипотензивного эффекта фозиноприла и влияния препарата на функциональное состояние почек у данной категории больных.

Особенностью фозиноприла (моноприл, фирма Bristol-Myers Squibb, США) является наличие в его химической формуле остатков фосфинильной кислоты, чем и определяется двойной сбалансированный путь выведения препарата из организма.

Обследовано 32 пациента (18 женщин и 14 мужчин) в возрасте 63 — 94 лет с мягкой и умеренной АГ по классификации ВОЗ 1999 г. (систолическое артериальное давление (САД) более 140 и менее 180 мм рт. ст. и/или диастолическое (ДАД) более 90 и менее 110 мм рт. ст.) продолжительностью 9,2±6,4 года и нефросклерозом. У всех больных отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации по данным 2-часовой пробы Реберга менее 90 мл/мин, но не ниже 40 мл/мин, снижение концентрационной способности почек по данным пробы Зимницкого. Из исследования исключались больные: с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки; креатинином сыворотки крови выше 140 мкмоль/л; гиперкалиемией (калий сыворотки крови выше 5,5 ммоль/л); инфарктом миокарда в течение трех месяцев до исследования; нестабильной стенокардией или стенокардией напряжения III-IV функционального класса, требующей назначения бетаблокаторов или антагонистов кальция; нарушениями ритма сердца; хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной системы в стадии обострения; печеночной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; непереносимостью ингибиторов АПФ.

Было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) в течение 24 часов с 15-минутным интервалом в дневное и 30-минутным интервалом в ночное время.

Больным, получавшим гипотензивную терапию, за две недели до исследования отменяли все гипотензивные препараты.

Всем пациентам был назначен фозиноприл в дозе 10 мг/сут. На второй неделе лечения при уровне среднесуточного АД, по данным СМАД, выше 135 и 85 мм рт. ст. дозу удваивали, определяя режим дозирования по уровню средненочного АД (если данный показатель был выше 120 и 80 мм рт. ст., препарат назначался два раза в сутки; если нет, то вдвое увеличивалась утренняя доза фозиноприла).

У тех пациентов, которым потребовалась коррекция дозировки, на четвертой неделе проводилось повторное СМАД. Критерии эффективности были следующими: хороший эффект (снижение АД до 140 и 90 мм рт. ст. или на 15 мм рт. ст. и более от исходного), удовлетворительный (снижение АД на 10-14 мм рт. ст. от исходного), неудовлетворительный (менее 10 мм рт. ст.).

В конце исследования, на 12-й неделе, проводилось контрольное СМАД и повторялись лабораторные исследования.

В первые дни лечения отмена препарата потребовалась у трех больных из-за развития ангионевротического отека (два пациента) и изнуряющего непродуктивного кашля (один больной). Исследование продолжалось у 29 пациентов. Из них у четырех (13%) больных отмечался незначительный сухой кашель.

По данным СМАД, были выделены две группы больных — 11 пациентов с изолированной систолической гипертензией (САД>140 мм рт. ст., ДАД<90 мм рт. ст.) и 18 пациентов с систоло-диастолической гипертензией (ДАД>90 мм рт. ст.). После 12-недельного исследования в обеих группах был выявлен выраженный гипотензивный эффект фозиноприла; САД в первой группе снизилось на 13,7%; достоверного снижения ДАД не отмечено. Также у больных с изолированной систолической гипертензией отмечалось существенное уменьшение среднесуточного индекса времени для САД (на 43%) без достоверного изменения для ДАД.

Во второй группе САД снизилось на 11,9% и ДАД на 9,3%. При этом отмечалось достоверное уменьшение среднесуточного индекса времени у больных с систоло-диастолической гипертензией для САД и ДАД на 33,3 и 36,7% соответственно.

На фоне лечения фозиноприлом отмечались следующие изменения суточного профиля АД. Из 18 больных с суточным индексом (СИ) <10 (non-dipper и night-peaker) по САД шесть пациентов перешли в группу с 10<СИ<20 (dipper) и один пациент перешел в группу с СИ>20 (over-dipper). Из оставшихся 11 больных у пяти отмечалось достоверное увеличение СИ. По ДАД соответственно из 8 больных non-dipper один пациент стал dipper и один — over-dipper. У оставшихся шести пациентов отмечалось достоверное увеличение СИ.

На фоне лечения фозиноприлом отмечено недостоверное снижение скорости КФ в группе больных с СДГ с 73±20 мл/мин до 63±20 мл/мин, и в группе больных с ИСГ с 67±25 до 56±27 мл/мин без существенного изменения уровня креатинина сыворотки крови.

Относительно эффективности монотерапии фозиноприлом в дозе 10-20 мг/сут. мы получили следующие данные: хороший эффект отмечался у 24 пациентов (82,8%), удовлетворительный — у четырех больных (13,8%), неудовлетворительный — у одного больного (3,4%).

Необходимо отметить, что у трех больных с ИСГ (все пациенты старше 78 лет) с исходным уровнем КФ менее 62 мл/мин при избыточном снижении систолического АД (ниже 119 мм рт. ст.) отмечалось значительное снижение клубочковой фильтрации до 28 мл/мин (в 2,5 раза) с тенденцией роста креатинина сыворотки крови. Малое количество наблюдений не позволяет говорить о достоверности полученных результатов, но выявленная тенденция не может не заслуживать внимания и требует прицельного изучения. В литературе нет убедительных данных о том, до какого уровня может быть снижено системное АД у пожилых и старых пациентов с АГ без ущерба для функционирования почек.

Таким образом, выявлено, что фозиноприл обладает хорошим гипотензивным действием в качестве монотерапии как при изолированной систолической, так и при систоло-диастолической гипертензии; оказывает благоприятное влияние на суточный профиль, увеличивая перепад «день-ночь» у больных с недостаточным снижением АД в ночные часы. Еще раз необходимо подчеркнуть важность индивидуального подхода к каждому пожилому больному с АГ и контроля за функциональным состоянием почек на всех этапах лечения.



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт