Вcтупление в XXI век знаменуется формированием принципиально новой концептуальной модели медицинского образования, где вместо призыва: «образование на всю жизнь» декларируется новый подход — «образование через всю жизнь». Можно утверждать, что подобное изменение направления в образовательном процессе в полной мере поддерживается отечественной высшей медицинской школой с ее основными традициями.
Идеология высшего медицинского образования реализуется сформировавшейся структурой высших учебных заведений и учреждений дополнительного образования, позволяющей обеспечить непрерывную подготовку кадров для страны с учетом ее региональных потребностей. А введение государственных образовательных стандартов, государственной междисциплинарной аттестации, сертификации специалистов определяет не только единое образовательное пространство, но и единый уровень требований как к выпускнику вуза, так и к слушателю последипломного образовательного курса, специалисту на всех этапах их профессиональной деятельности.
Но вместе с тем даже самая совершенная образовательная система не может дать специалисту абсолютной уверенности в полноте собственных знаний и умений, и как следствие — в продуманной, осознанной безупречности действий по отношению к своему пациенту.
Осознание этого и стремление специалиста к совершенствованию своих знаний и умений ставит перед вузами и учреждениями дополнительного образования задачу по оптимизации учебного процесса с учетом как отечественных традиций, так и принципов, уже разработанных и апробированных международным сообществом.
В идеале практикующий врач для решения конкретной клинической задачи должен располагать наиболее современной информацией о результатах всех проведенных до настоящего времени клинических испытаний существующих методов диагностики и терапии. В настоящее время в мире существует более 40 млн. опубликованных работ, посвященных медицинской тематике, причем их количество неуклонно возрастает. Одновременно растет объем информации о возможных методах диагностики и терапии, применяемых в медицинской практике. Некоторые из этих методов революционны, другие безнадежно устарели, третьи применяются слишком часто. Обучение различным методикам и техникам эффективного поиска информации, ее критической интерпретации и становится новым направлением в образовании, ее парадигмой.
Одним из важнейших направлений медицинской науки, получившим развитие в Соединенных Штатах Америки и Западной Европе в последнее десятилетие, является доказательная медицина. Это новое научно-медицинское направление, отличающееся высокой внутренней требовательностью, особой упорядоченной систематизацией доказательных фактов и мнений в клинической медицине, с безусловно меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии. Доказательная медицина — направление, требующее от врача регулярного критического пересмотра не только данных научных исследований и мнений экспертов всего мира, но и личного опыта.
Результатом использования подобного подхода, внедрения принципов доказательной медицины является выбор врачом наиболее рациональных, эффективных и приемлемых средств и методов диагностики, фармакотерапии и ухода за пациентом. Важный этап в процессе этого выбора и принятия решения — адекватная критическая оценка существующей информации о применении используемых способов, средств и методов обследования и лечения пациентов. Методы доказательной медицины, касающиеся поиска и анализа информации, могут быть с успехом использованы не только при проведении научных исследований, но и в рутинной деятельности практикующего специалиста.
Действительно, ни один клиницист не способен обладать достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Полагаться же на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники — не всегда надежно из-за так называемого «эффекта запаздывания», обусловленного тем, что перспективные методы внедряются в практику и сознание экспертов спустя довольно значительное время (5-10 лет) после доказательства их эффективности. Информация же, изложенная в учебниках, руководствах и справочниках, устаревает еще до их публикации, а возраст опытного врача-консультанта (точнее, время после окончания учебы) отрицательно коррелирует с прогнозом тех заболеваний, лечение которых он осуществляет или консультирует.
Потенциальные возможности доказательной медицины позволяют повысить квалификацию врача, учесть мнения самых авторитетных экспертов и рекомендации популярных руководств и справочников, воспользоваться новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к лечению.
Но несмотря на то что доказательная медицина предоставляет медицинскому специалисту возможность опираться в его практической деятельности на данные всемирного информационного банка данных, ему необходимо и постоянное обновление и совершенствование собственных практических знаний.
P. Cantillon и R. Jones приводят результаты анализа биографических баз данных Medline, BIDS, ERIC и Embase между 1990 и 1999 годами, проведенного в целях изучения и систематизации сведений по организации и ведению последипломного образования врачей общей практики. В исследование включались все образовательные интервенции, если они содержали объективную оценку либо эффекта образовательного процесса, оказываемого на последующее поведение врача, либо влияния на процесс оздоровления пациента. Статьи классифицировались в соответствии со стандартной иерархией данных, от выборочно контролируемых исследований до описательных анализов. В результате было найдено 1032 публикации, относящиеся к образовательной деятельности по общей практике для многих учебных планов и образовательных программ. Самостоятельное и преемственное непрерывное обучение является стержневым направлением . Несмотря на это, традиционные дидактические методы преподавания все еще превалируют в НМО врачей.
Аналогичное исследование, проведенное нами по материалам российских публикаций, показало, что в интервале между 1988 и 1999 годами в профессиональной прессе, включая сборники трудов, было опубликовано всего 48 работ. Из них только 18 до некоторой степени были ориентированы на раскрытие методологии образовательных интервенций, по сути своей являясь описательным анализом, то есть, согласно критериям доказательности, занимая низшую ступень в иерархии обоснованности данных. К сожалению, надо отметить, что выполнение рандомизированных исследований в области медицинского образования, по всей видимости, не в традициях отечественной высшей школы. Нами не было найдено ни одной публикации, хотя бы близко подходящей к научному исследованию в вопросе эффективности образовательных интервенций.
Еще сложнее обстоят дела с целевыми исследованиями в области методологии специального медицинского образования. Используя стандартную технику поиска (Boolean operators & Wildcards) и различные комбинации ключевых слов, включая «образование», «обучение», «учебная программа» и др., нами был проведен поиск по базам данных DIONIS и ГЦМБ авторефератов диссертационных работ, выполненных в России за последние десять лет. В результате такого целевого поиска нами не было найдено ни одной работы, относящейся к теме качественного анализа и/или методологии улучшения качества медицинского образования. Из девяти диссертационных работ, представленных в ГЦМБ, семь посвящены социально-гигиеническим или социально-демографическим характеристикам обучающихся, а оставшиеся рассматривают совершенствование организации последипломной подготовки врачей Архангельской области и Северо-Западного региона. В сравнении с этим даже при самом беглом проведении поиска в сетях MEDLINE и Embase, с использованием аналогичных ключевых выражений, нами были получены ссылки на более чем 5000 публикаций (что само по себе является демонстрацией актуальности этой темы для международного здравоохранения).
Исследования в области образования не могут быть уделом только специалистов в области педагогики. В отличие от учительской практики, обучение медицинских работников (врачей, фармацевтов, среднего медицинского персонала), особенно в связи с высокими этическими нормами медицины, подразумевает использование очень четких индикаторов эффективности педагогических интервенций (мультивариантные теоретические экзамены, практические навыки владения материалом, др.), ведение продолжительного мониторинга с обязательной регулярной переаккредитацией и сертификацией.
К сожалению, для многих врачей с большим стажем работы необходимость руководствоваться в своей деятельности не только профессиональными стандартами, но и обобщенным опытом рандомизированных клинических испытаний, критически относиться к мнению своих привычных научных авторитетов, а также регулярно обновлять и пополнять собственные теоретические и практические знания.
Предварительная оценка потребностей в дополнительном знании крайне важна для прогнозирования и определения основных направлений образовательного процесса. Однако полагаться на врачей при определении их собственных потребностей в обучении не всегда правильно. В целевом исследовании J. Tracey и др., проведенном в Новой Зеландии, выявлена крайне слабая корреляция между самооценкой врачами своих знаний и последующим их применением в объективных клинических испытаниях. Проведенные исследования показали, что при возможности выбора клиницисты подсознательно выбирают для своего образования темы, соответствующие тому, что они уже и так знают. Поэтому оценка потребности в обучении не должна полностью базироваться только на самооценке врача.
С точки зрения осуществления программы непрерывного медицинского образования необъективная самооценка и завышенные результаты аттестации чаще всего становятся одной из основных проблем в формировании правильной мотивации к дальнейшему совершенствованию у многих врачей-наставников (заведующих отделениями, врачей с большим стажем работы). Как правило, все они в прошлом были достаточно успешными студентами, а в последующей практике добились значительных успехов и выросли как администраторы, умеющие руководить и достигать консенсусов. Уже исходя из этого можно было бы предположить, что данные качества позволят им активно участвовать в обучении молодых специалистов. Однако кроме всех этих крайне важных элементов профессии, требуется еще одно — твердая убежденность в том, что учить других означает, кроме всего прочего, и умение учиться у других.
Даже профессиональные преподаватели, работающие в сфере пред- и последипломного медицинского образования, не всегда имеют возможность получить специальные педагогические навыки. Нами были проанализированы планы работы двух существующих в России кафедр повышения квалификации преподавателей медицинских вузов. Однако мы не нашли и упоминания о специализации и/или усовершенствовании преподавателей этих кафедр в области коммуникативной психологии, социологии, прикладной педагогики, методологии проблемно-ориентированного, управляемого исследовательского, дистанционного или самостоятельного обучения или даже просто обучения основам доказательной медицины, критического анализа информационных данных и работы в системе Интернет. Этот вопрос более чем актуален, учитывая расходы, которые несет государство на подготовку новых специалистов в здравоохранении, и, похоже, подобные проблемы существуют во всех странах, включая как развитые, так и развивающиеся.
В России плановых ассигнований на подготовку педагогического состава учебных заведений и исследования в области медицинской педагогики не предусмотрено, несмотря на то, что только опираясь на систему профессионального медицинского образования, можно до некоторой степени решать перспективные и насущные проблемы здравоохранения.
Многие преподаватели клинических дисциплин считают, что они просто не в состоянии воспринимать образовательное исследование как обязательную для них науку [6]. Ведь вплоть до настоящего времени образовательная теория не фигурировала и не фигурирует в медицинском обучении.
Возможно, это происходит из-за того, что даже те, кто претендует на роль апологетов и неприкосновенно-незыблемых авторитетов в медицинском образовании, никогда сами не получали специального образования и продолжают преподавать исключительно по наитию, используя привычную, так называемую «традиционную» менторскую трибунную технику.
Особую проблему представляют собой учебные руководства и другие информационные источники. В России за последние годы по разным причинам резко увеличилось количество учебников и учебных руководств практически по всем дисциплинам, но в большей мере по клиническим. Появились переводные руководства по медицине, имеющие высокий международный рейтинг, но либо несколько устаревшие, либо просто не адаптированные к российским программам и ранее не знакомые ни практикующим врачам, ни преподавателям учебных заведений. При этом достаточно часто и отечественные, и зарубежные руководства, не являясь учебниками в полном смысле этого слова, являются авторским плодом многолетней работы, и именно это к моменту издания делает их уже несвоевременными и несовременными. Второй проблемой является исключительно авторская, а иногда и явно авторитарная трактовка той или иной проблемы или ее решения с безусловно негативным отношением к альтернативным точкам зрения, пусть даже более доказательным.
В России, за редким исключением, практически полностью отсутствует традиция подготовки учебников для высших учебных заведений непостоянным авторским коллективом и соответственно отсутствует практика их регулярного пересмотра-ревизии с учетом полученных новых доказательных данных. При разработке учебников практически не используется опыт библиотечных работников, консультантов по критическому анализу информационных данных, в полном объеме не приводятся библиографические ссылки. И наконец, большинство разработанных информационных источников абсолютно не учитывают методологию преподавания, не позволяют ввести рубежный контроль знаний в соответствии с разработанными и существующими едиными квалификационными требованиями.
По вполне понятным причинам автор (независимо от подданства) старается всемерно пропагандировать и продвигать свой учебник в своем учебном заведении, перестраивая учебные планы под вышедшее руководство. В России это означает появление так называемой школы и формирование автором и его сотрудниками-подчиненными культового отношения к изложению своей дисциплины по скрижалям разработанного когда-то учебника без введения коррекционных изменений в преподавательский процесс на протяжении многих последующих лет.
Возможно, именно поэтому до сих пор и существует такое настороженное отношение к проблемно-ориентированному обучению, предусматривающему активное использование слушателем дополнительных (иногда альтернативных) источников информации. Однако в соответствии с концептуализацией новой модели образования, его парадигма и заключается в том, чтобы осуществить подготовку специалистов, осознанно и неуклонно повышающих свой профессиональный уровень, шлифующих свое мастерство, принимая непосредственное участие в общем образовательном процессе.
