Вопросы непрерывного медицинского образования (проблемно-ориентированное обучение)

Темп жизни, информационные потоки, научно-практическая интеграция привели к тому, что медицинское образование из долгого, многолетнего процесса превращается в пожизненный.




РЕКЛАМА
В. С. Шухов,

доктор медицинских наук, профессор

Н. Н. Володин,

доктор медицинских наук, профессор

А. Г. Чучалин,

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

РМАПО, РГМУ, Москва Р. Гуэрра

Национальный институт здравоохранения Италии (сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям и образованию)

Темп жизни, информационные потоки, научно-практическая интеграция привели к тому, что медицинское образование из долгого, многолетнего процесса превращается в пожизненный. Причем этот процесс не является результатом императивного административного решения, а отражает реальные требования жизни. И не исключено: основной мотивацией к выбору такого «стиля жизни» должно быть осознание того, что полученное знание уже само по себе позволяет понять, что именно еще необходимо узнать.

В процессе школьного урока учитель может задавать своим ученикам все более и более сложные вопросы, вплоть до того момента, когда они будут вынуждены признаться в своем незнании. Это одна из методологий учебного процесса. Жизнь и врачебная практика точно так же экзаменуют нас.

В течение последнего времени непрерывное медицинское образование претерпело значительные изменения как в плане теоретической основы и используемой методологии, так и в перспективах того, что и как оно должно обеспечивать. Поскольку все большее распространение получают аккредитация и сертификационные образовательные программы, вопросам эффективности (контролю качества) медицинского образования стало уделяться более пристальное внимание. Однако главный вопрос: действительно ли и насколько изменяют образовательные интервенции профессиональное поведение врачей, и улучшаются ли при этом показатели выздоровления пациентов, — во многих случаях остается открытым.

Что такое проблемно-ориентированное обучение

Проблемно-ориентированное обучение (ПОО) — это идеология, педагогическая стратегия, особый стиль постижения знаний, при котором возможным становится полноценное овладение проблемой с глубоким, активным, стойким контекстуализированным освоением материала реальных жизненных ситуаций при максимальном использовании доказательно обоснованных мировых информационных ресурсов.

ПОО позволяет формировать и закреплять навыки получения знаний, формы достижения консенсуса, способности ориентироваться в информационных полях, ориентироваться в мультидисциплинарных ситуациях. Одним из важнейших условий в ПОО является активное сотрудничество обучающихся с целью более разностороннего изучения проблемы и формирования жизнеспособных решений.

В отличие от традиционных инструкций, зачастую получаемых из лекционного курса, изучение материала в процессе ПОО обычно проходит в виде занятий в аудитории, в небольших по численности группах студентов, обычно в форме дискуссии, направляемой преподавателем (Aspy, Aspy & Quimby, 1993, Bridges & Hallinger, 1991). Вследствие того что объем прямых императивных инструкций при ПОО сводится к минимуму, студенты берут на себя большую ответственность за собственное обучение (Bridges & Hallinger, 1991). При этом роль преподавателя может сводиться к роли эксперта по обсуждаемой проблеме, руководителя по пользованию информационными источниками и консультанта в выполнении группового задания.

Таким образом, в ПОО роль преподавателя состоит в поощрении активного обсуждения проблемы, обеспечении взаимодополняющей работы учащихся, обеспечении возможности получения соответствующей информации, поддержании «русла» ведения обсуждения (Lloyd-Jones G., Margetson D., Bligh J. G., 1998).

Такая форма общения позволяет успешнее обсуждать все вопросы, постигать их суть, и что еще важнее, оставляет более глубокий след в памяти, нежели амбициозное «озвучивание» авторитарного мнения преподавателя (Vernon, Blake, 1993).

Эволюция проблемно- ориентированного обучения

Хотя корни ПОО могут быть прослежены до методов так называемого целевого обучения, предложенных еще в прошлом веке Дж. Девей и его последователями, наиболее активно эта педагогическая стратегия стала продвигаться в США с начала 1950-х годов. Структура преподавания, разработанная в Западном университете Калифорнии, теперь служит основой многих учебных руководств и преподавательских планов в таких университетах, как Гарвард и университет Мак-Мастера. Фактически более чем в 80% медицинских школ США, Канады и Австралии ныне принята проблемно-ориентированная методология преподавания, используемая для введения студентов в мир реальных или гипотетических клинических ситуаций.

В медицинском образовании ПОО начало внедряться в университете Мак-Мастера в Канаде в середине 1960-х. Вскоре после этого три других медицинских школы — университет Лимбурга в Маастрихте Нидерланды, университет Ньюкасла в Австралии и университет в Нью-Мексико в Соединенных Штатах — адаптировали разработанную модель ПОО и внедрили ее в собственной педагогической практике. В последующем это сыграло важную роль в своеобразном разделе сфер академического влияния.

Контекст ПОО

Способность решать проблемы предполагает большее, чем просто аккумулирование знаний; это развитие гибких познавательных стратегий, помогающих провести анализ непредвиденных, нестандартных ситуаций для выработки осознанных решений. Несмотря на то что сегодняшний студент вполне способен постичь многие сложные проблемы, для их решения требуются навыки, которые нередко выходят за рамки общепринятых инструкций. Типичный способ решения проблем, предлагаемый в различных центрах обучения (школах), часто подразумевает существование специфической ситуации с ясно обозначенными параметрами, заранее предусматривающей четко определенный, единственный исход с одним правильным ответом. В таких ситуациях для решения проблемы требуется лишь точно следовать данной преподавателем инструкции. К сожалению, студенты, обученные по такому методу, сталкиваясь с самой тривиальной ситуацией, в которой необходимо быстро реализовать свои знания в новой области (т. е. решить другую проблему), оказываются явно недостаточно подготовленными (Reich, 1993).

В реальной практике приходится решать проблемы, которые редко бывают стандартными; поэтому способность находить единственный правильный ответ в решении традиционных учебных задач мало способствует становлению студента и специалиста. Тем более если они обладают навыками нестандартного критического мышления и умеют самостоятельно действовать и за пределами учебной аудитории. Ведь используя в учебном процессе стандартные проблемы в сочетании со «стерильными» условиями, где существует лишь один правильный ответ, можно просто рассказать студентам о решении задачи, но не научить способам ее решения. В нашей жизни мы редко следуем стандартному алгоритму, более того, в реальной жизни и проблемы представляют собой практически постоянно меняющееся разнообразие условий, целей, контекстов, препятствий и неизвестных величин, влияющих на подход к их решению. Для достижения успеха в выбранной профессии студентам нужно научиться выходить из нестандартных ситуаций, возникающих за стенами аудитории, что, собственно, и является целью проблемного обучения.

Преимущества ПОО

Акцент не на факте, а на смысле. Большинство студентов, обучаемых по традиционной методологии, к сожалению, с трудом пользуются знаниями, полученными в учебной аудитории, так как принцип обучения заключается главным образом в запоминании и заучивании. Альтернативная методология ПОО подразумевает максимально возможное вовлечение учащихся в процесс анализа реальной ситуации, не имеющей жестких границ, но безусловно требующей разрешения. Замена традиционных лекционных часов на дискуссии или семинары под руководством преподавателей-консультантов, совместные ученические исследовательские работы способствуют активному вовлечению студентов в процесс осмысленного, мотивированного, сознательного обучения.

Усиление роли самостоятельного образования. Самостоятельный поиск решения поставленной задачи развивает чувство ответственности, делает людей инициативными, заинтересованными в процессе обучения. Для работы они должны самостоятельно выбирать самые разные источники информации, в том числе и те, с которыми они работают и в последующем: журнальные публикации, материалы Интернет (Vernon & Blake, 1993), учебники, материалы дискуссий (Albanese & Mitchell, 1993), причем обращаться к этим источникам им приходится чаще, чем тем, кто обучается по традиционной программе.

Повышение уровня освоения, развитие практических навыков. Проблемное обучение способствует лучшему осмыслению, усвоению и грамотному применению учебного материала в сравнении с аналогичными параметрами при традиционном обучении (Albanese & Mitchell, 1993). Прогнозируемые последствия развития реальной ситуации не только придают процессу обучения глубину и осознаваемую ясность, но и способствуют практической реализации знаний и умений, полученных в учебной аудитории. В целом учащиеся лучше представляют, как использовать в своей работе приобретенные навыки и полученную образовательную информацию (Bridges, 1992).

Межличностные отношения и работа в команде. Социальное взаимодействие — чрезвычайно важный аспект трудовой деятельности, поэтому проблемное обучение для решения поставленных задач предполагает совместную работу сотрудничающих между собой групп. Подобная методология развивает навыки межличностных отношений, взаимодействия и совместной работы в микросоциуме (Bernstein et al., 1995; Pincus, 1995; Vernon, 1995). Студенты, занимавшиеся по программе ПОО, лучше анализируют нетипичные медицинские случаи и обладают навыками коллегиального решения рабочих проблем (Gallagher, Stepien, & Rosenthal, 1992).

Они учатся с большим удовольствием, чем по традиционной программе. Благоприятное отношение к занятиям проявляется в разных аспектах: повышается интерес к изучаемому предмету, увеличивается число желающих заниматься по данной программе, устанавливаются хорошие отношения с преподавателем (Pincus, 1995); уменьшается количество отчисленных студентов (Bridges & Hallinger, 1991; Pincus, 1995); учащиеся отмечают преимущества курса ПОО и делают вывод о том, что проблемное обучение обеспечивает более дружественный и благоприятный учебный климат (Bernstein, Tipping, Bercovitz & Skinner, 1995; Schmidt, Henny, de Vries, 1992).

Большинство задач в курсе ПОО разрабатывается и решается в маленьких группах. Поэтому неудивительно, что эти студенты учатся сотрудничать в процессе обучения. Интересно отметить, что, становясь врачами, они редко занимаются частной практикой и работают в одиночку. По всей видимости, это говорит о привычном навыке и способности к сотрудничеству (Albanese, 1993).

Мотивация к образованию. По данным некоторых исследователей (Vernon & Blake, 1993), рейтинг занятий, уровень посещаемости и процент положительных оценок при ПОО выше, чем при традиционном обучении. Студенты считают проблемное обучение более интересным, познавательным, стимулирующим и увлекательным образовательным методом. Учащиеся в таких классах в меньшей степени зависят от внешних условий и имеют больше мотивации к самостоятельному обучению (Vernon, 1995, Aspy et al., 1993).

Отношения «наставник-ученик». Профессорско-преподавательский состав, работавший в системе как традиционного, так и проблемного обучения, более продуктивным считает последнее (Albanese & Mitchell, 1993; Vernon, 1995; Vernon & Blake, 1993), что связано и с большой воспитательной ценностью ПОО. Хороший контакт с учащимися, доброжелательная атмосфера сотрудничества в группе, безусловно, положительно влияют и на познавательные способности, и на устремления студентов (Vernon, 1995, Albanese & Mitchell, 1993). Меняется их отношение и к преподавателю-наставнику: из банального носителя программной информации он превращается в компетентного специалиста, профессионала, способного не только моделировать проблемы, но и квалифицированно разрабатывать их решение.

Уровень обучения. Занимаясь по курсу ПОО, студенты обычно сталкиваются с некоторыми непредвиденными трудностями, связанными главным образом с тем, что большинство учащихся привыкло видеть основной источник информации в преподавателе. Рассчитывая на преподавателя в качестве основного эксперта по предмету и полагая, что достаточно лишь обычного запоминания изложенной им фактической информации, многие студенты утрачивают способность даже просто интересоваться чем-либо. Трудности с самостоятельной работой особенно заметны у студентов первого года обучения.

Выводы, сделанные по результатам ПОО в области медицины, показывают, что ученики, прошедшие курс проблемного обучения, владеют материалом как минимум в том же объеме, что и выпускники традиционных курсов (Aspy et al., 1993). В то же время по результатам стандартизированных клинических экзаменов второй и третьей ступени в США выпускники курса ПОО оценивались выше, чем студенты традиционных курсов (Mennin, Friedman, Skipper, Kalishman, & Snyder, 1993, Vernon & Blake, 1993). Студенты-медики, прошедшие курс проблемного обучения, как практики котируются выше благодаря более совершенным практическим навыкам, способности самостоятельно решать возникающие проблемы, владению техникой самооценки, навыкам сбора информативных данных, умению вести себя и устанавливать социально-эмоциональный контакт с пациентами (Albanese & Mitchell, 1993).

Считается, что студенты лучше усваивают материал, потому что они обучаются в контексте, воссоздающем реальную ситуацию, и самостоятельно, вдумчиво работают с информационными источниками (Bridges & Hallinger, 1991), а в результате — грамотно, осознанно и свободно применяют полученные знания.

Организационные проблемы ПОО

Одним из наиболее значимых препятствий при внедрении ПОО является отсутствие навыков консультативной работы и практики ведения информационного поиска у преподавателей. Педагоги не всегда способны оказать обучающемуся необходимую информационную поддержку в процессе решения проблемы. И это вполне понятно, так как традиционно они всегда вели учебный процесс в форме лекций, а появляющиеся изменения в учебном плане означают фактически создание новой модели обучения.

Изменение учебного плана, как и любая другая перемена, требует подготовительного периода. Преподавателям нужно знать, чего следует ожидать и как наладить эту работу. Они, как и все люди, как правило, негативно реагируют на перемены, так как это предполагает дополнительный труд, возможно, и без соответствующей материальной компенсации.

В проблемном обучении преподаватель в большей степени является координатором, информатором, а не источником информации. Его основная задача — обращение к логике учащихся, направленная коррекция движения к способу решения разрабатываемой проблемы. Если рассуждения студента ошибочны, то преподаватель-инструктор обеспечивает доступность информационных ресурсов для поиска необходимых разъяснительных сведений. Так как эта роль для многих преподавателей непривычна, они с трудом ломают свое традиционное представление о собственном месте в образовательном процессе и меняют привычное положение дел.

Переход к новому учебному плану сложен не только для преподавателей, он несет также значительные перемены и для студентов. ПОО занимает больше времени у учащихся, предполагает их большую ответственность, самостоятельность и независимость (но не бездеятельность и бесконтрольность), поэтому преподаватели, инструкторы и координаторы должны верно расставлять все акценты, разумно аргументировать все положения нового учебного плана и в итоге сделать процесс перехода более мягким и понятным, в том числе и для студентов. Успех здесь будет зависеть от степени аргументированности, продуманности и ориентированности на всех непосредственных участников образовательного процесса.

Желая вернуться к привычному способу обучения, преподаватели могут всегда попытаться снова предложить обучающимся ПОО учебный материал в лекционной форме. Однако надо помнить, что лекционные занятия губительно действуют на процесс проблемного обучения, не оптимизируют мыслительный процесс, лекции расхолаживают и не учат принимать самостоятельные решения.

В сравнении с традиционным обучением ПОО требует большего количества времени для изучения такого же объема материала. 100 недель лекционного курса соответствуют приблизительно 120 неделям курса ПОО, что примерно на 20% больше. Подготовка к занятиям по ПОО требует большего времени, чем подготовка к лекциям. Вместо 8,6 часов в неделю преподаватель тратит около 20,6 часов в неделю на занятия в группе. Кроме того, для занятий по учебному плану ПОО требуется больше педагогов.

Естественно, что изменение учебного плана связано и с немалыми затратами. Для занятий по программе ПОО требуется выделить дополнительное число оборудованных небольших аудиторий и адекватное количество потенциально востребуемых информационных ресурсов.

Оценка успеваемости (знаний)

Проблемное обучение значительно отличается от традиционного, в связи с этим и общая оценка складывается из анализа результатов письменного и практического экзаменов, концептуальных схем, устной презентации, письменного отчета.

При выставлении итоговой оценки принимаются во внимание субъективное мнение обучающегося о результате своей деятельности в ходе курса ПОО, его самооценка полученных знаний, оценка работы всей группы и заключение о работе обучающегося, подготовленное преподавателем-консультантом.

Виды оцениваемой деятельности

Письменный экзамен. Традиционно письменный экзамен проводится с использованием или без использования дополнительной литературы (монографии, формуляр, учебники), с помощью опросников множественного выбора.

Практический экзамен. Данный тест используется для проверки способности обучающихся применять знания и навыки, полученные в процессе изучения курса, на конкретном примере (работа с реальным пациентом) или для решения ситуационной задачи.

Общая оценка. Вне аудитории условия работы требуют совместной групповой деятельности, поэтому для определения уровня образовательного роста обучающегося можно использовать и общую (групповую) оценку. Чтобы помочь студентам разобраться с техникой получения общей оценки, необходимо предварительно ознакомить их с правилами и условиями работы в группе, значимостью этого вида работы.

Самооценка. Важным элементом ПОО является помощь обучающимся в выявлении пробелов в базовых знаниях с целью более осознанного, мотивированного отношения к процессу обучения. Самооценка дает возможность составить собственное представление об уровне своей подготовленности.

Устная презентация. Устная презентация позволяет обучающимся проявить свои коммуникативные навыки. Презентации могут проводиться как в группе, так и в реальной больничной аудитории.

Отчет. Письменное обобщение точки зрения на тот или иной диагностический или терапевтический вопрос не только демонстрирует способность студента активно применять полученные знания, но и показывает его умение документировать врачебную деятельность.