Клиническое значение транскутанных вмешательств на органах забрюшинного пространства и малого таза под контролем ультразвукового сканирования

Эффективность использования транскутанных пункционных методов с диагностической и лечебной целью несомненна. Для контроля за проводимой пункцией наиболее часто используется ультразвуковой метод.




РЕКЛАМА
В. П. Харченко, доктор медицинских наук, профессор

А. Д. Каприн, кандидат медицинских наук

Р. А. Гафанов ,

А. П. Ананьев

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Эффективность использования транскутанных пункционных методов с диагностической и лечебной целью несомненна. Для контроля за проводимой пункцией наиболее часто используется ультразвуковой метод, что связано с появлением усовершенствованных ультразвуковых аппаратов последнего поколения со специальными датчиками наведения на пунктируемый орган. Это, а также использование автоматических биопсийных игл и пистолетов резко упрощает инвазивные манипуляции, уменьшает процент осложнений.

Техника проведения манипуляции

Инвазивные вмешательства выполнялись под контролем ультразвукового аппарата SOL-77фирмы Toshiba, а в последние годы — под контролем аппарата компании B@K Medical Пантера-2002 конвексным датчиком для абдоминального сканирования (5 МГц) с помощью пункционной насадки. Для биопсии и пункции использовались тонкостенные иглы 18-23 G с мандреном, в последние годы для биопсии применялись автоматические иглы диаметром от 0,6 до 0,8 мм и биопсийный пистолет фирмы Circon.

Пункционные нефростомии выполнялись с помощью специальных наборов, выпускаемых компаниями Cook и Nefrofix. Перед пункцией определялся наиболее удобный подход к пунктируемому очагу, после чего выполнялась обработка операционного поля и местная анестезия в месте пункции. Под непосредственным визуальным контролем пункционную иглу подводили к пунктируемому очагу, после чего в зависимости от характера инвазивного вмешательства проводились дальнейшие действия. При пункционной биопсии опухолевых образований и использовании биопсийного пистолета биопсийная игла выстреливала в очаг. До использования автоматических игл применялись пункционные иглы, перед введением которых в патологический очаг удалялся мандрен, с помощью шприца создавалось разряжение, и иглу несколько раз погружали в патологический участок на глубину 0,5-1,0 см, поворачивая на 90-1800. В обоих случаях после удаления иглы визуально оценивался полученный материал, который и направлялся для дальнейшего цитологического и гистологического исследования. При необходимости манипуляция повторялась. При пункции кистозных образований игла с мандреном легко проваливалась в полость, удалялся мандрен, происходило быстрое выделение жидкости из иглы каплями. После эвакуации содержимого кисты с помощью шприца оценивалась эффективность процедуры с помощью ультразвукового сканирования, после чего в полость кисты вводился 96%-ный спирт в объеме от 10 до 20 мл, в зависимости от объема удаленного содержимого. Содержимое кист в обязательном порядке направлялось на цитологическое исследование. При нефростомии пунктировалась лоханка через среднюю группу чашечек; после удачной пункции моча выделялась быстрыми каплями, проводилась антеградная пиелография, пункционный канал бужировался, затем устанавливался и фиксировался нефростомический дренаж.

Показания к манипуляции.

Обсуждение результатов

За период с 1989 по 1999 год было выполнено 356 инвазивных вмешательств у 204 мужчин и 152 женщин. Выполнено 267 биопсий у больных со злокачественными опухолями; в том числе четыре биопсии произведены у больных с метастазами. В 17 случаях биопсии выполнялись больным с доброкачественными опухолями, в 43 — с кистами. Биопсия почки и надпочечников произведена 276 больным. Результаты биопсий приведены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных, подвергшихся пункционной биопсии

Локализация пунктируемого очагаЧисло больныхРезультат
Положит.Отриц.
Почка26825711
Надпочечник871
Нейрогенные опухоли забрюшинного пространства и малого таза431
Лимфатические узлы забрюшинного пространства и малого таза440
Итоги28427113

Как видно из табл. 1, эффективность биопсии составила 95,4%, в 4,6% были получены отрицательные результаты, обусловленные отсутствием либо клеточного материала, либо специфических клеток. В этих случаях прибегали к повторной биопсии, которая была выполнена у 24 больных. Осложнения отмечены у 13 больных (5,2%) после биопсии почки. У одной пациентки отмечена выраженная макрогематурия, с потерей около 1,5 литров крови, что потребовало немедленного восполнения кровопотери. У остальных пациентов макрогематурия была купирована обычной гемостатической терапией. Причем нужно отметить, что с момента использования автоматических биопсийных игл каких-либо осложнений не наблюдалось. Всем оперированным больным в последующем проводилось заключительное морфологическое исследование удаленных органов, и только у 6 пациентов было расхождение с диагнозом по данным пункционной биопсии.

Успешное применение биопсии под контролем УЗИ послужило определенным стимулом к разработке и внедрению методики лечебных вмешательств, таких как пункция кист почек, пункционная нефростомия. Показанием для пункции кист почек были боль в поясничной области, гипертония, частые атаки пиелонефрита, а также объективные исследования (изотопная ренография, допплерография сосудов почек в различных положениях), определяющие нарушение гемодинамики в окружающих кисту тканях почки. Кроме того, в случае с так называемыми асимптомными кистами к пункции имеются определенные показания. Так, если имеют место кисты с толстыми или кальцифицированными стенками, а также многокамерные кисты, их желательно пунктировать с диагностической целью. В свете вышесказанного размеры кисты не имеют большого значения. Мы уверены, что поликистоз и мультикистоз не могут служить показанием для пункции кист. Всего нами было выполнено 43 пункции кист с последующей склеротерапией. Стоит отметить, что в пяти случаях при цитологическом исследовании были найдены злокачественные клетки. В дальнейшем этим больным выполнена нефрэктомия, при заключительном гистологическом исследовании рак почки был подтвержден во всех случаях. Пациенты с «простыми» кистами почек после склеротерапии в последующем проходили динамическое ультразвуковое обследование один раз в 6 месяцев. Только у трех больных, которые находились под наблюдением 2, 4 и 8 лет, отмечен рецидив кисты. Таким пациентам выполнена повторная склеротерапия. Осложнений при выполнении пункции кист мы не наблюдали.

Таблица 2. Больные, подвергшиеся пункционной нефростомии

ЗаболеваниеКоличество больных
Первичный гидронефроз8
Камни мочевых путей6
Рак яичников и матки6
Рак мочевого пузыря5
Рак простаты4
Всего29

Методика пункционной нефростомии применяется в нашем центре последние два года. Дренирование мочевых путей данным способом было выполнено у 29 пациентов. В некоторых случаях нефростомия проводилась молодым пациентам с первичным гидронефрозом в качестве предоперационной подготовки перед предстоящей пластической операцией. В других случаях нефростомия была единственным способом спасти жизнь больного при обструкции терминальных отделов мочеточников. В табл. 2 представлено распределение по заболеваниям пациентов, которые подверглись пункционной нефростомии.

У запущенных онкологических больных пункционная нефростомия не может быть методом выбора для дренирования мочевых путей, в чем мы неоднократно убеждались на собственном опыте. У таких больных она может быть выполнена только по жизненным показаниям.


Обратите внимание!

  • В урологической и онкологической практике метод ультразвукового исследования, если оно выполняется квалифицированным специалистом с помощью усовершенствованного диагностического аппарата, оснащенного также набором вспомогательных инструментов, является удобным и надежным
  • Перкутанные вмешательства на почках под УЗ-контролем в 95% случаях дают положительные результаты в лечении и диагностике
  • Дооперационная морфологическая верификация диагноза имеет большое значение для правильного выбора способа лечения
  • Пункционная нефростомия не может быть методом выбора дренирования мочевых путей у запущенных онкологических больных и должна выполняться у таких больных только по жизненным показаниям