По данным, опубликованным Поздняковой Е. А., в 142 дипломатических представительствах России за рубежом работает 161 врач. Доступность, качество и стоимость доврачебной и врачебной помощи в стране пребывания обусловливают необходимость существования медицинской службы при посольствах и представительствах МИД России.
В зависимости от экономического, политического, религиозного и культурного положения страны эти три фактора имеют значительную вариабельность: от высокого качества при относительной доступности и высоких ценах на медицинские услуги в развитых странах до низкого качества при низкой цене и относительной доступности в странах третьего мира.
Врачи общей практики в Австрии ведут прием пациентов лишь в рабочие дни с 9 до 19 часов, а в Италии — с 8 до 20 часов, но с двухчасовым перерывом на обед, а также в субботу — с 8 до 14 часов. Такое же положение в японских клиниках, где принимают врачи общей практики, а в многопрофильных госпиталях первичный прием заканчивается в 15 часов. Нерабочими являются дни национальных праздников (в Японии их 15), а также Рождество, переходящее в празднование Нового года; в рождественские каникулы врачи не принимают больных семь — десять дней. Врач российского загранучреждения доступен ежедневно, 24 часа в сутки, так как находится, как правило, на одной территории с пациентом. Вторым немаловажным моментом является отсутствие языкового барьера между врачом посольства и больным, что делает возможным решение диагностических и лечебных проблем в таких областях, как психоневрология, психотерапия и т. п., требующих особо тонкого подхода. Стоимость врачебного приема в наиболее дешевых государственных и университетских госпиталях Токио (Япония) составляет 30 долл. и выше. Прием педиатра в госпитале Aiku в 1996 году стоил около 80 долл. В частных клиниках общей практики и специализированных клиниках стоимость врачебного приема превышала 40 долл.; в эту сумму не входила цена лекарств и манипуляции. Вызов же врача к пациенту стоит до 300 долл. (International Clinic). Стоимость одного койко-дня в Saisekai Central Hospital (палата на двух человек) — около 100 долл. без обследования и лечения. Пребывание в акушерской клинике по поводу срочных физиологических родов в течение 7-8 дней (шестиместная палата) стоит 4-4,5 тыс. долл., а в палате «люкс» — уже около 8 тыс. (Hospital Aiku). В медицинском центре японского Красного Креста один день в шестиместной палате стоит около 60 долл.; в эту цену не входят врачебные осмотры, аборт, инструментальные исследования и питание пациента. Операция апендектомии, при неосложненном течении болезни и восьмидневном пребывании в госпитале, обходится пациенту примерно в 4,5 тыс. долл. Причем нерезидентам не предусматривается страхового покрытия. Следует отметить высокую техническую оснащенность японских госпиталей. Практически в каждом из них есть компьютерный томограф, а в каждом втором — ЯМР-томограф (при полном наборе лабораторных и других инструментальных методов исследования). Несмотря на то что в Японии около 400 национальных госпиталей, 1508 общественных и 8158 частных, в подавляющем большинстве из них существует проблема, характерная для всех поликлинических отделений (outpatient department), — многочасовые ожидания врачебного приема.
Японские врачи проходят хорошую медицинскую подготовку в 80 университетах страны по системе, принятой в Северной Америке (2+4). Два года отводится на общее и четыре — на специальное медицинское образование с последующей обязательной годичной стажировкой. Для желающих стать практикующим врачом введена система двухгодичного последипломного образования, которая хотя и не является обязательной, тем не менее жестко рекомендована. Большинство врачей проходят обучение на базе университетских госпиталей (80%) или, по направлению МЗ Японии, в одном из 200 рекомендованных министерством госпиталей (20% обучающихся). Контроль за последипломным образованием осуществляется Японской медицинской ассоциацией и Японской ассоциацией медицинских наук.
Другим немаловажным обстоятельством можно считать то, что в десятках стран, где расположены загранучреждения МИД России, условия природной среды принято обозначать как экстремальные, с жарким аридным и жарким гумидным климатом. Наш опыт показывает, что даже в абсолютно «благополучных» странах, с высоким уровнем качества жизни, для приезжающих в командировки и плохо адаптированных к местным условиям высок риск обострения хронических заболеваний и развития новых болезней, что требует постоянного врачебного наблюдения.
 |
| Рисунок 1. Структура заболеваемости в период с 1993 по 1995 год (классы приведены по МКБ 10, WHO 1995) в % |
 |
| Рисунок 2. Заболеваемость наблюдаемого контингента за период с 1993 по 1995 год |
Одной из задач настоящего исследования явился анализ заболеваемости сотрудников российских загранучреждений в Японии и членов их семей. На протяжении трех лет (с 1993 по 1995 год) оценивалась обращаемость однородной группы населения. Число находящихся под наблюдением колебалось в различные годы от 488 до 545 человек. Относительно стабильным было процентное соотношение мужчин, женщин и детей, соответственно 35,8; 34,5 и 29,7%. Средний возраст оказался равен 32,4 ± 9,7 года. Лица старше 40 лет составили 29,3%, а старше пятидесяти лет — 7,9%. Результаты трехлетнего наблюдения показали, что максимальное число обращений было по поводу болезней органов пищеварения — 29,8% (см. рис. 1), причем 86,9% из них составили заболевания зубов (кл. XI, K 00 — K 14, МКБ 10 WHO, 1995). Второе место по частоте обращений занимали болезни органов дыхания (кл. X, МКБ 10) — 22,4%. Устойчивое третье место — травматизм, 12,9% (кл. XIX, S 41.9 — T 20). По степени убывания числа обращений остальные группы болезней распределились следующим образом. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (кл. XIII) составили 8,7% обращений, инфекции и паразитарные болезни (кл. I) — 4,6%, болезни кожи и подкожной клетчатки (кл. XIII) — 4,5%, заболевания системы кровообращения (кл. IX) — 4,2%. На болезни глаз (кл.VIII), нервной системы (кл.VI), уха и сосцевидного отростка (кл. VIII) пришлось соответственно 3,2; 2,8 и 2,7%. Прочие заболевания (мочеполовой системы — кл. XIX, новообразования — кл. II, эндокринной системы — кл. IV) составили 4,2%. Заболеваемость на протяжении трех лет представлена на рис. 2.
Частое развитие кариеса, а это наиболее распространенная причина обращений по поводу болезней полости рта, отчасти нашло себе объяснение после проведенного анализа питьевой воды в посольстве. Результаты исследования показали полное отсутствие фтора (при норме, установленной МЗ Японии, 0,8 мг/л), а жесткость воды и сухой остаток после выпаривания — основные показатели минерализации воды — составили соответственно 61 мг/л и 90 мг/л (при норме 300 мг/л и 500 мг/л). Учитывая особенности водоснабжения в Токио, где не производится принудительного фторирования воды, а также результаты проведенного исследования, всем сотрудникам и членам их семей были даны рекомендации по использованию фторированных и минерализованных зубных паст, дополнительному приему таблетированных препаратов кальция, а также модифицированной диете, учитывающей специфику японских продуктов питания. Через год мы отметили снижение заболеваемости кариесом с 420,5 на 1000 человек в 1994 году до 377,9 в 1995 году.
Существенный рост заболеваемости органов дыхания в 1995 году был связан с одной из наиболее массовых за последнее десятилетие эпидемией гриппа, охватившей страну. К 4 февраля 1995 года, по данным Министерства здравоохранения Японии, было зарегистрировано 657 147 случаев болезни (пик заболеваемости). Эпидемиологическая ситуация осложнялась тем, что отмечались случаи заболевания, вызванные тремя типами вируса: тип А — «Советский Союз», тип А — «Гонконг» и тип В. Причем шла последовательная смена возбудителей болезни. Так, первые случаи гриппа, вызванные вирусом типа А — «Советский Союз», были зарегистрированы в Осако в конце октября 1994 года. 15 декабря здесь же были отмечены случаи болезни, связанные с вирусом «Гонконг», а уже 13 января 1995 года доминировал вирус типа В. В Токио к началу февраля переболело гриппом около 40 тыс. жителей, в том числе 51 человек из числа наблюдаемых нами. Эпидемия завершилась лишь к апрелю 1995 года. Проводить профилактические мероприятия оказалось затруднительно в силу отсутствия прививочного материала, а также из-за специфики работы дипломатического корпуса и широкого контакта российских детей, посещающих японские школы и дошкольные учреждения, со своими сверстниками.
Относительно небольшой процент болезней системы кровообращения (кл. IX, МКБ 10, WHO, 1995) объясняется достаточно строгим медицинским отбором и относительно молодым возрастом сотрудников загранучреждений. Однако выявлен ряд особенностей течения болезней системы кровообращения, характерных для этого региона. В 1993 году число случаев ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипо- и гипертензии, аритмий и нарушений мозгового кровообращения не превышало 10 в абсолютных цифрах, или 20,5 на 1000 человек. Однако уже в 1994 году отмечен почти трехкратный рост заболеваемости, составивший 28 случаев в абсолютных цифрах, или 53,0 на 1000 человек наблюдаемого контингента. На следующий год число зарегистрированных случаев заболеваний системы кровообращения достигло 47, или 86,2 на 1000 человек.
Объяснить выявленный феномен мы попытались, анализируя географическое положение страны и особенности погоды в исследуемый период. Япония представляет собой район очень высокой сейсмической активности, так как находится в одном из двух главных сейсмических поясов. По данным, приведенным в The New Grolier Multimedia Encyclopepedia (1993), в стране насчитывается около 50 активных вулканов и ежегодно регистрируется около 1500 небольших землетрясений. Муссонный климат Японии определяет резкую сезонную смену ветров, для которых характерны летние тайфуны, сопровождаемые ливнями и перепадами атмосферного давления. Среднемесячная температура июля, наиболее жаркого месяца на о. Хансю, составляет 26,30С.
В 1994 году была отмечена самая высокая температура воздуха за предшествующие пять лет. По данным токийского пожарного департамента, за июль и август, когда температура ни днем ни ночью не опускалась ниже 300С, превысив среднемесячную норму почти на 100С, было госпитализировано с коллапсом 346 человек, зарегистрировано 30 летальных исходов — в то время как в 1990 году, наиболее жарком из предшествующих лет, проведено лишь 229 госпитализаций. Нами также отмечен рост заболеваемости в этот период (см. выше), что в определенной степени коррелирует с результатами мультидисциплинарного исследования — CHRP (1997), выявившего взаимосвязь между высокой температурой воздуха, заболеваемостью и смертностью.
Великое Хансинское землетрясение 1995 года было наиболее мощным с сентября 1923 года. Землетрясение с эпицентром вблизи о. Хонсю имело силу в 7,2 магнитуды по шкале Рихтера и унесло жизни 5,5 тыс. человек. В геофизических наблюдениях отмечено, что землетрясениям предшествуют изменения магнитных полей Земли и атмосферного давления. При возмущении магнитного поля Земли число летальных исходов от сосудистых заболеваний возрастает в 1,5 раза. Выявлена высокая корреляция (р<0,001) между частотой желудочковых аритмий и изменением силы гравитации. Резкие колебания атмосферного давления увеличивают риск развития инфаркта миокарда. Последнее согласуется с данными о влиянии факторов среды на внезапную сердечную смерть в контрастных климато-географических зонах. Таким образом, учитывая доказанное влияние метео- и геофизических факторов на сердечно-сосудистую систему, а также бесспорно существующую зависимость между природными катаклизмами и психическими стрессами, ведущими к чрезмерному напряжению многих органов и систем, можно предположить, что увеличение заболеваемости среди исследованной группы населения в 1995 году связано с разрушительным Хансинским землетрясением.
 |
| Рисунок 3. Процентное соотношение детей и взрослых в структуре заболеваемости |
В этой связи считаем необходимым не только информировать выезжающих в Японию о климатических и географических особенностях страны, но и корректировать терапию у лиц, страдающих заболеваниями системы кровообращения, а также проводить более углубленное обследование при подозрениях на предрасположенность к ним (отягощенный анамнез, сомнительные результаты исследований и т. д.). Обращаемость детей за весь период наблюдения составила 51,9% (от 49,6 до 52,1%). На рис. 3 отражено процентное соотношение детей и взрослых в структуре заболеваемости по отдельным классам. Наиболее серьезной проблемой у детей был травматизм (среди всех пациентов, обратившихся с травмами, дети составили 77,2%). Это объясняется лишь социальными причинами: занятостью обоих родителей, отсутствием групп организованного досуга и детского сада. У детей преобладала патология органов дыхания (34,4%), травма (19,2%), болезни органов пищеварения (15,7%), костно-мышечной системы (11,2%), инфекционные и паразитарные болезни (5,8%).
Знание региональной патологии может снять ряд важных диагностических и лечебных проблем. Так, например, в первые дни работы в Японии нам довелось столкнуться с проявлениями эндемической для японских островов болезни te ashi kuchi byo (дословно «болезнь руки, ноги, рта»). Болезнь вызывается вирусом Коксаки (А16 — энтеровирус), распространяется фекально-оральным путем и отличается высокой контагиозностью. Наиболее подвержены заражению дети в возрасте до десяти лет. Инкубационный период продолжается от 3 до 6 дней. Заболевание манифестирует появлением красноватых пятен до 1 см в диаметре, преимущественно на тыльной поверхности стоп и кистей. Пятна не склонны к слиянию, не вызывают зуда и, как правило, исчезают на третий — пятый день. Редко болезнь сопровождается единичными афтами на слизистой полости рта и субфебрильной температурой. Лечение симптоматическое, в японских детских учреждениях разобщение не проводится.
Информированность врача (сотрудничество с местными органами здравоохранения, средствами массовой информации) помогает в ряде случаев предотвратить распространение некоторых инфекций. Так, в 1996 году в Японии наблюдалась эпидемия, вызванная особым видом Escherichia coli — O 157 (цитотоксическая E. coli). Наибольшее число жертв болезни отмечено в южных префектурах о. Хонсю (Осака, Окаяма, Хиросима); в Токио, по данным на 30 июля 1996 года, выявлено 214 больных. Самым частым источником инфекции являлись школьные обеды, отмечены случаи массового отравления в кемпинге (21 человек) и столовой одной из компаний (71 заболевший).
E.coli 0-157, продуцирующая веротоксин двух типов, вызывает тяжелое поражение слизистой толстой кишки с явлениями геморрагического колита. По данным японских специалистов, для того чтобы проявились клинические признаки болезни, достаточно лишь 100 бактерий. E.coli 0-157 легко переносит охлаждение в бытовых холодильниках, устойчива к среде рH 3,5 и может длительно находиться в воде. Боль в животе, рвота и диарея с примесью крови являются ведущими признаками заболевания, имеющего продромальный период от 4 до 8 дней. Изменения крови не являются патогномоничными для этой болезни (повышение лейкоцитов, билирубина, креатинина, ЛДГ, АСТ, АЛТ и снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита), для идентификации возбудителя используют анализ кала. Отмечены случаи бессимптомного бактерионосительства. УЗИ брюшной полости позволяет выявить изменения в толстой кишке, характерные для геморрагического колита. В 6-7% случаев развивается гемолитико-уремический синдром, имеющий, как правило, фатальные последствия.
Лечение направлено на поддержание водного баланса. Этиотропная терапия бисептолом и гентамицином, по ряду сообщений, приводила к ухудшению состояния, что объясняется массивной гибелью бактерий и выходом большого количества эндотоксина. Лучший эффект достигается при использовании норфлокацина (нороксин), канамицина и фосфомицина (фосфацин). Использование симптоматических средств (пентазоцин, бускопан, скополамин) малоэффективно и может сопровождаться побочными эффектами. Лечение гемолитико-уремического синдрома проводится с помощью гемодиализа.
Благодаря информации, своевременно предоставленной МЗ и МИД Японии, оказалось возможным проведение среди сотрудников и членов их семей разъяснительной работы о способах профилактики болезни, что, без сомнения, позволило избежать вспышки геморрагического колита среди наблюдаемого контингента. Одной из особенностей японской системы здравоохранения является невозможность приобретения в аптечной сети сильнодействующих, антибактериальных, снотворных и целого ряда других групп лекарственных препаратов. Это обстоятельство ставит врача посольства в сложное положение, заставляя обращаться к местным специалистам с уже верифицированным диагнозом лишь для получения лекарства. Чтобы решить эту проблему, нам пришлось наладить мелкооптовую закупку лекарственных препаратов через японскую фирму Iskra Industry Co. с последующей их реализацией нуждающимся пациентам. Это позволило решить две проблемы: снизить стоимость лечения и сократить его сроки. Подобные вопросы встают во многих странах мира.
Таким образом, врач посольства сталкивается с целым рядом проблем, которые не характерны для врача, практикующего в России. Среди них наиболее важными являются: оказание помощи детям; преобладание нетерапевтической патологии; наличие эндемических заболеваний; региональные особенности природной среды, влияющие на течение болезней. Врачу необходимы знания в области гигиены воды и питания, умение решать организационные вопросы, связанные с фармацевтическим обеспечением, контактами с местными специалистами и органами здравоохранения.
МИД России проводит огромную работу по подготовке медицинских кадров для работы за рубежом. Уже началась реализация Телемедицинского проекта МИД России.
Анализ 189 мировых проектов по телемедицине, проведенный О.Б. Кербиковым (1997), показал, что эта область современной медицины является одной из самых динамично развивающихся. В США, где уже реализуются 160 телемедицинских проектов, доказаны их клиническая эффективность и снижение стоимости медицинской помощи. В 1995 году онкологический центр Японии начал реализацию своего национального проекта. Компьютерная сеть свяжет клиники пяти городов страны и позволит осуществить доступ не только к текстовой информации, но и к обмену рентгенологическими и микроскопическими изображениями. Несмотря на высокую стоимость проекта (3,6 биллиона иен), специалисты полагают, что качество диагностики и лечения, благодаря оперативному обмену данными, существенно улучшится, что позволит быстро окупить вложенные средства.
 |
| Рисунок 4. Организация телемедицинской сети МИД РФ |
Главная задача Телемедицинского проекта МИД России (см. рис. 4), реализация которого началась в 1998 году, — дать врачу посольства возможность получения полноценной консультации у специалистов поликлиники министерства и у ведущих российских медицинских центров. Телеконсультация базируется на современных телекоммуникационных технологиях и позволяет применять в процессе анализа состояния больного практически всю доступную врачу информацию (выписки из истории болезни, набор медицинских изображений, результаты анализов, поясняющие рисунки и схемы лечения, фрагменты видеозаписей диагностических исследований или операций и т. п.), а также делать запросы в базы данных медицинских учреждений, где больной ранее проходил лечение. Мы рассматриваем следующие направления этого проекта:
- экстренные и плановые консультации больных;
- диспансеризация сотрудников посольств и/или российских граждан в стране пребывания;
- инструктаж, лекции специалистов, освоение новых методик, консультации по работе медицинского оборудования.
При плановых телеконсультациях на базе видеоконференц-связи вся информация передается заранее по электронной почте или специальным каналам связи, чтобы консультант имел достаточно времени на подготовку и анализ информации о больном (в том числе обсуждение с коллегами, приглашение на сеанс телеконсультации врачей по смежным специальностям и т. п.). Среднее время подготовки плановых консультаций составляет два-три дня. При экстренных консультациях (по жизненным показаниям или в экстремальных случаях) время организации телеконсультации (с приглашением консультантов в телемедицинский центр) колеблется в пределах одного-двух часов. В связи с тем что время, уходящее на анализ данных, ограничено, рекомендуется проведение телеконсилиумов (приглашение группы специалистов в телемедицинский центр или же проведение многоточечной видеоконференции с участием телемедецинских пунктов разных клиник).
Нами уже накоплен определенный опыт международных телеконференций и региональных медицинских консультаций, позволивший отработать технологию их проведения и сделать вывод об их клинической целесообразности.
Следующим направлением оптимитизации подготовки и последующей работы врача будет создание курса «Семейной медицины» (врача общей практики) на базе поликлиники министерства, где до 20% учебного плана предполагается посвятить специфике работы врача в российских загранучреждениях и особенностям региональной патологии, а также изданию «Руководства для врачей, работающих за рубежом», консолидирующего весь предшествующий опыт работы наших специалистов.
